王　芳王曉燕

（1　河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級(jí)，鄭州　450003；2　河南省鄭州市中醫(yī)院兒科，鄭州　450007）

王曉燕教授從五臟論治小兒肺炎喘嗽

王芳1王曉燕2*

（1河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級(jí)，鄭州450003；2河南省鄭州市中醫(yī)院兒科，鄭州450007）

肺炎喘嗽為兒科常見(jiàn)病，王曉燕教授認(rèn)為其病位雖主在肺，然與心、脾、肝、腎諸臟均密切相關(guān)，痰、熱、瘀為其病理產(chǎn)物。治療以宣肺開(kāi)閉為主，配合活血化瘀、運(yùn)脾化痰、平肝補(bǔ)腎等治療，五臟兼顧，收效甚佳。本文重在介紹王曉燕教授從中醫(yī)整體觀念出發(fā)對(duì)小兒肺炎喘嗽的認(rèn)識(shí)。

肺炎喘嗽；兒科；五臟論；整體觀念

肺炎喘嗽即小兒肺炎，其發(fā)病率、病死率居兒科疾病之首，我國(guó)衛(wèi)生部將其列為兒科重點(diǎn)防病之一［1］，是我國(guó)兒童死亡的主要原因［2］。臨床以“熱、咳、痰、喘、煽”為主要表現(xiàn)［3］，如不及時(shí)治療易生變證病情兇險(xiǎn)。

導(dǎo)師王曉燕教授從事兒科臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作30余年，在診治小兒肺炎喘嗽方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為其病位雖主在肺，但常累及心、脾、肝、腎，病理產(chǎn)物為熱、痰、瘀，主張從中醫(yī)整體觀念出發(fā)對(duì)小兒肺炎喘嗽進(jìn)行診治，現(xiàn)介紹如下：

1　理論探討

《素問(wèn)·咳論》所云“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！背虈?guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》［4］指出“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴。風(fēng)寒暑濕燥火，六淫之邪，自外擊則鳴；勞欲情志，飲食炙博之火，自?xún)?nèi)攻之則亦鳴?！闭f(shuō)明五臟六腑皆可令人咳嗽，可因外感或內(nèi)傷犯肺而引起。

小兒肺炎喘嗽的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣急、痰鳴，“咳嗽”為必備癥狀。病因不外乎內(nèi)因、外因，外因?yàn)榱扒忠u，內(nèi)因主要責(zé)之于“肺常不足”，衛(wèi)外不固，但情志不舒、過(guò)食肥甘、脾腎虧虛等均可化痰貯肺，更易招致外感六淫。外感之邪，由口鼻或皮毛而入，侵犯肺衛(wèi)，肺失清宣肅降，以致肺氣閉郁，化熱爍津，煉液成痰，閉阻氣道發(fā)為肺炎喘嗽。而肺失宣降，又可進(jìn)一步影響他臟，產(chǎn)生熱、痰、瘀病理產(chǎn)物。所以，王教授認(rèn)為治療小兒肺炎喘嗽應(yīng)從“五臟”出發(fā)，堅(jiān)持中醫(yī)整體觀念，以宣肺開(kāi)閉為主，配合活血化瘀、運(yùn)脾化痰、平肝補(bǔ)腎，整體把握，達(dá)到治愈的目的。

1.1從心論治祛瘀通脈心和肺的關(guān)系主要表現(xiàn)在氣血運(yùn)行上。心為君主之官，主一身之血，肺為相傅之官，主一身之氣，兩者相互依存，相互為用，保證氣血的正常運(yùn)行。心主血脈，肺朝百脈，百脈通行，皆歸于肺，肺助心行血，血能載氣，若肺為邪閉，宣降失司，氣機(jī)失和，必將累積血行，而致血流不暢，脈道壅滯，故重癥患兒往往出現(xiàn)口周、指甲紫紺之象，而血流不暢，阻塞肺絡(luò)，肺失清肅，又可加重咳喘。如若肺炎患兒正不勝邪，心血瘀阻加重，心失所養(yǎng)，可致心陽(yáng)不振之變證。而心血瘀阻，心陽(yáng)不振則血脈不得溫運(yùn)，又會(huì)加重血瘀及肺氣閉塞，造成病理上的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致陽(yáng)氣暴脫。正如楊仁齋《直指方》［5］中所言“蓋氣為血帥也，氣行則血行，氣滯則血滯，氣溫則血溫，氣寒則血寒，氣有一息不運(yùn)，則血有一息不行?！碧迫荽ㄋ枋觯骸叭松碇畾獾溃豢捎兴諟?，內(nèi)有瘀血?jiǎng)t氣逆不得升降，是以壅而為咳”。

導(dǎo)師認(rèn)為，瘀血貫穿于肺炎喘嗽的整個(gè)病理演變過(guò)程，無(wú)論是初、中期，還是恢復(fù)期，均應(yīng)酌情使用活血化瘀藥物。早期配合活血化瘀通絡(luò)之法，也體現(xiàn)了“即病防變”的“治未病”思想，臨床常用桃仁、丹參等活血祛瘀，補(bǔ)氣而不壅滯，活血又不傷正。

也有部分患兒先天稟賦不足，出生即存在心血不足，血脈瘀滯（先心），臨床更易感受外邪，罹患肺炎喘嗽。且患病后更易加重心血瘀阻，出現(xiàn)心陽(yáng)暴脫。所以，對(duì)于這類(lèi)患兒，在治療肺炎喘嗽的初期，更要注重活血化瘀、顧護(hù)心陽(yáng)，以防心陽(yáng)暴脫。

1.2從脾論治健脾化痰脾與肺兩者關(guān)系主要表現(xiàn)在氣的生成和水液代謝兩個(gè)方面。其一，肺司呼吸而攝納清氣，脾主運(yùn)化而化生谷氣，只有在兩臟的協(xié)同作用下才能保證宗氣及一身之氣的生成，而小兒“脾常不足”，正如《馮氏錦囊密錄》［6］云：“大抵脾不足，則不能生肺家之氣?！闭f(shuō)明小兒脾臟功能尚未發(fā)育成熟，使得肺氣生成不足。脾氣虧虛，母病及子，土不生金，衛(wèi)外不固，而致外感六淫之邪，侵犯肺衛(wèi)，肺失清宣肅而發(fā)肺炎喘嗽。

其二，肺主行水，脾主運(yùn)化水液?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行。”充分概括了肺脾在人體水液代謝過(guò)程中的重要作用。因脾失健運(yùn)，水谷不能化生精微，釀為痰濁，上貯于肺，肺氣不得宣發(fā)肅降而易發(fā)肺炎喘嗽，或因小兒脾常不足，再加飲食不知自節(jié)，而致食積，食積化熱，而招致外感六淫之邪，侵犯肺衛(wèi)，肺失清宣肅而發(fā)肺炎喘嗽。

肺炎喘嗽患兒子病犯母，可致脾胃損傷，運(yùn)化失常，臨床常見(jiàn)腹脹納差、大便或秘結(jié)或稀溏。可見(jiàn)肺炎喘嗽患兒常母子同病，故治療需脾肺同調(diào)。導(dǎo)師常在肺炎初期加陳皮、半夏、萊菔子、牽牛子等以運(yùn)脾消食、燥濕化痰，后期加太子參、山藥、黃芪等健脾益氣。

1.3從肝論治平肝肅肺肝與肺的關(guān)系主要表現(xiàn)在氣機(jī)的升降、血?dú)膺\(yùn)行及水液代謝方面，其一，肺位于膈上，其氣以下降為順，肝位于膈下，其氣以上升為順。是謂“肝升于左，肺降于右”“龍虎回環(huán)”，共同維持人體氣機(jī)的調(diào)暢，而小兒“肝常有余”，加之當(dāng)今小兒驕縱跋扈，肆意妄為，性情乖張，或自生悶氣以致肝失調(diào)達(dá)，肝郁化火，氣火上逆，灼傷肺津，木火刑金，出現(xiàn)咳逆上氣，發(fā)為肺炎喘嗽。正如朱丹溪所言：“小兒易怒，肝病萌多”，《臨證指南醫(yī)案·咳嗽門(mén)》指出：“肝風(fēng)妄動(dòng)，旋擾不息，致嗆無(wú)平期”。

其二，肝藏血，調(diào)節(jié)全身之血，肺朝百脈，全身氣血的運(yùn)行，雖賴(lài)心所主，但又須肝氣的疏達(dá)，肝氣條達(dá)，則血液運(yùn)行通暢。在病理上若肝失疏泄或肺失宣降，都可導(dǎo)致氣機(jī)障礙，影響血液運(yùn)行。由此可見(jiàn)兩者任何一方功能受損，勢(shì)必波及血運(yùn)，致血瘀產(chǎn)生，導(dǎo)致肺炎喘嗽加重。

其三，肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上干于肺亦會(huì)發(fā)病，亦或肝失調(diào)節(jié)水液代謝功能，影響三焦水谷道路之決瀆營(yíng)運(yùn)，以致津液留聚釀為痰濕。

此外對(duì)于病重患兒或素體虛弱者，若邪熱不退，熱盛動(dòng)風(fēng)，而致內(nèi)陷厥陰，臨證則突然出現(xiàn)神昏、煩躁、四肢抽搐等重癥。因此導(dǎo)師在治療肺炎喘嗽伴熱毒熾盛患兒時(shí)常酌情佐以平肝、清肝之品，如僵蠶、蟬蛻、鉤藤、地龍等以防肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，邪陷厥陰。

1.4從腎論治補(bǔ)腎納氣腎與肺兩者關(guān)系主要表現(xiàn)在呼吸運(yùn)動(dòng)及水液代謝方面，其一，正如《類(lèi)證治裁》［7］所云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和?！敝赋隽酥挥心I氣充沛，肺臟吸入和肅降的清氣才能下納于腎，確保呼吸的深度。而小兒“腎常虛”，腎之精氣不足，攝納無(wú)權(quán)，感邪之后易氣逆于上則誘發(fā)咳嗽、喘息、甚或喘哮、咳逆倚息不得平臥等癥狀。病久遷延不愈，金水不能相生，可致肺腎俱虛，而影響呼吸，動(dòng)則咳嗽或喘息。所以，導(dǎo)師對(duì)于肺炎后期或肺炎反復(fù)發(fā)作有腎虛表現(xiàn)的在治療早期常用山藥、五味子、沉香、磁石等補(bǔ)腎納氣。

其二，肺為水之上源，主行水，腎為主水之臟，主水液代謝，即“金水同源”，在水液代謝過(guò)程中兩臟密切配合，肺的宣發(fā)肅降和通水道功能，依賴(lài)腎中精氣的蒸騰氣化，而腎主水功能的發(fā)揮，亦離不開(kāi)肺的肅降運(yùn)動(dòng)，兩者相互依賴(lài)，共同參與對(duì)水液代謝的調(diào)節(jié)。任何一方功能失司均可影響津液的氣化，不能制水，資生痰飲，上迫于肺臨床表現(xiàn)為咳嗽、痰涎壅盛，治療上對(duì)于喘息明顯者加五味子、海浮石等配合葶藶子以瀉肺平喘納氣。

2　治療組方

2.1基本組方蜜麻黃、苦杏仁、生石膏、陳皮、姜半夏、桃仁、葶藶子、蜜紫菀、款冬花、百部、炒萊菔子、炙甘草。

2.2組方分析 此方由《傷寒論》中麻杏石甘湯化裁而來(lái)，蜜麻黃宣肺而泄熱，屬“火郁發(fā)之”［8］，石膏清泄肺胃之火，二者相配，一則制麻黃宣肺而不助熱，二則清肺中邪熱，使邪熱從外而散；杏仁降氣止咳，即助石膏之降，又輔麻黃之宣；陳皮芳香醒脾，既助半夏化痰，又長(zhǎng)于理氣健脾，燥濕化痰；姜半夏為治痰濕要藥，能行水濕，降逆氣，二者合用以達(dá)健脾祛濕化痰之功；桃仁祛除瘀血，兼以止咳平喘，潤(rùn)腸通便；百部、蜜紫菀、款冬花功專(zhuān)潤(rùn)肺止咳；葶藶子瀉肺平喘；萊菔子消食、下氣、祛痰；炙甘草甘緩潤(rùn)肺，安胃和中、兼祛痰止咳之功，且味甘能調(diào)和藥味，改善口感易為患兒接受，本方即可宣肺開(kāi)閉，健脾化痰，活血祛瘀，還可給邪以出路，使肺氣通達(dá)，脾氣健運(yùn)，腎氣得納，肝氣得舒，氣血調(diào)和。

3　討論

小兒肺炎喘嗽在歷代文獻(xiàn)均有記載，如“肺痹、肺風(fēng)、上氣、肺閉、肺炎痰喘，肺家炎，肺炎喘嗽”等描述，由于其病情重，傳變快，古人又稱(chēng)之“馬脾風(fēng)”。本病屬于中醫(yī)溫?zé)岵》懂牐址Q(chēng)為“肺氣熱喘、肺閉喘咳”［9］而小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，感邪之后，易寒易熱，易虛易實(shí)，且易入里變生它證。如治療不得當(dāng)容易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)心陽(yáng)虛衰、邪陷厥陰的重癥，嚴(yán)重威脅小兒生命，王曉燕教授結(jié)合小兒“三不足，二有余”的生理特點(diǎn)，運(yùn)用中醫(yī)整體觀念，五臟兼顧，從痰、熱、瘀角度出發(fā)，與全國(guó)現(xiàn)代著名老中醫(yī)鄧鐵濤教授提出的“五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)”［10］不謀而合，并且在用藥方面強(qiáng)調(diào)“消未起之患，治病之疾，醫(yī)之于無(wú)事前?！斌w現(xiàn)了“不治已病治未病，不治已亂治未亂”的思想。

小兒肺炎喘嗽后期發(fā)熱退，氣息平，多留有咳嗽或咳痰?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌た人浴吩啤爸T病易治，咳嗽難以，諸病易治，咳嗽難醫(yī)，夫所以難治者，緣咳嗽根由雖甚多，不止于肺。”充分說(shuō)明咳嗽病因復(fù)雜。導(dǎo)師無(wú)論是在肺炎初期或是后期，均堅(jiān)持以五臟為中心的整體觀念，注重各臟腑器官間的制約與依存，以治療肺臟為主，并兼顧心、脾、肝、腎的治療，對(duì)癥下藥，權(quán)衡達(dá)變，法隨證設(shè)，方因證變，藥因人施，有是證用是方。尤其重視脾胃的調(diào)理，正如《醫(yī)方考》［11］所言：“夫脾胃者，土也。土為萬(wàn)物之母，諸臟器百骸受氣與脾胃而后能強(qiáng)。若脾胃一虧，則眾體皆無(wú)以受氣，日漸羸弱矣。

［1］汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：29.

［2］陸全，李呂崇.再論兒童社區(qū)獲得性肺炎［J］.中華兒科雜志，2013，51（10）：721-723.

［3］韓耀巍，李新民，杜洪喆，等.濕熱證小兒肺炎喘嗽辨證施治1例［J］.中醫(yī)藥信息，2013，30（5）：83-84.

［4］清·程國(guó)彭.醫(yī)學(xué)心悟［M］.田代華整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：78.

［5］宋·楊士瀛.仁齋直指方論［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006：6.

［6］馮兆張（清）.吳少禎整理馮氏錦囊秘錄［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：341.

［7］孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：126.

［8］汪受傳，趙霞，韓新民，等.小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療指南［J］.中醫(yī)兒科雜志，2008，4（3）：1-3.

［9］王穎，王和平.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒支氣管肺炎的臨床觀察［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2008，14（7）：6.

［10］鄭芳.慢咳散治療老年慢性咳嗽125例臨床觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，2011，17（6）：45.

［11］陳建功.頑固性咳嗽從五臟分治探討［J］.浙江中醫(yī)雜志，2006，41（3）：144.

Professor Wang Xiaoyan in Treating Pneumonia-induced Asthma and Cough from Five Viscera

WANG Fang1， WANG Xiaoyan2
（1. Grade 2014 Graduate， Henan University of Traditiona1 Chinese Medicine， Zhengzhou 45003， China；2. DePartment of Pediatrics， Zhengzhou HosPita1 of Traditiona1 Chinese Medicine， Zhengzhou 450007， China）

Pneumonja-jnduced asthma and cough js a common djsease jn pedjatrjcs，a1though the sjte of endogenous cough js 1ung.jt a1so has a c1ose re1atjon wjth heart，1jver，sp1een and kjdney.The ph1egm，the heat and the wet are the patho1ogjca1 products.The majn treatment js purgjng the pathogenjc fjre of the 1ung wjth soothjng the 1jver and nourjshjng the kjdney，promotjng b1ood f1ow for e1jmjnatjng stasjs，actjvatjng sp1een for reso1vjng ph1egm，payjng attentjon to the 1esjon of other vjscera，and the effect js good.Thjs paper focused on the understandjng of ProfessorWang Xjaoyan from the ho1jsm concept of tradjtjona1Chjnesemedjcjne based on pedjatrjc pneumonja.

pneumonja-jnduced asthma and cough；pedjatrjcs；fjve vjscera；ho1jsm concept

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.10.030

1672-2779（2016）-10-0068-03

18337179707@163.com

（本文編輯：楊 杰 本文校對(duì)：楊杰2016-02-02）