杜和喜 周駿 梁朝朝

·臨床研究·

DAP腎腫瘤評分系統(tǒng)的可信度和可重復(fù)性研究

杜和喜 周駿 梁朝朝

目的評估DAP腎腫瘤評分系統(tǒng)的可信度和可重復(fù)性。方法收集2013年至2015年于我院行腎部分切除術(shù)的110例患者的影像學資料，由5名泌尿外科醫(yī)師(2名主治醫(yī)師和3名住院醫(yī)師)采用DAP 系統(tǒng)獨立進行評分，其中2名住院醫(yī)師間隔3個月后再次進行評分,分別應(yīng)用Kappa和Kendall tau-b分析法評估同一評分者和2名評分者間DAP各參數(shù)及總分的一致性，ICC檢驗分析不同資歷醫(yī)師的一致性。結(jié)果同一評分者DAP各參數(shù)及總分的Kappa值分別為 0.889、0.817、0.787、0.693和0.897、0.834、0.830、0.708。2名評分者之間DAP各參數(shù)及總分的Kendall tau-b值分別為0.896、0.832、0.847、0.832。Bland-Altman 圖顯示，D、A、P參數(shù)均有超過90%的位點在95% 的置信區(qū)間的參考線內(nèi)。高年資醫(yī)師間評分的一致性較低年資醫(yī)師高。結(jié)論DAP腎腫瘤評分系統(tǒng)在同一評分者及不同評分者間的一致性好，具有良好的可信度和可重復(fù)性。

腎腫瘤； DAP評分； 一致性

腎臟腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見疾病，外科手術(shù)仍是當前治療腎腫瘤的主要方法。手術(shù)方式包括根治性腎切除術(shù)和保留腎單位手術(shù)。為客觀描述腎腫瘤的解剖特征，多個腎腫瘤評分系統(tǒng)相繼被提出，它們具有指導(dǎo)手術(shù)方式選擇及預(yù)測相關(guān)圍手術(shù)期結(jié)局的臨床價值[1]。DAP腎腫瘤評分系統(tǒng)是Simmons 等[2]在2012年研制的第二代腎腫瘤評分系統(tǒng)。目前該評分系統(tǒng)在臨床上處于初步應(yīng)用階段。本研究應(yīng)用DAP系統(tǒng)對我院行腎部分切除術(shù)的110例腎腫瘤患者進行評分，旨在評估該評分系統(tǒng)的可信度及可重復(fù)性。

對象與方法

一、一般資料

收集2013年至2015年于我院行腎部分切除手術(shù)的110例腎腫瘤患者的臨床資料，其中男54例，女56例，平均年齡為51歲，所有患者均為單發(fā)腫瘤，無合并重復(fù)腎、馬蹄腎等先天結(jié)構(gòu)異常。術(shù)前均行CT平掃+增強掃描。術(shù)后病理顯示腎細胞癌66例，腎良性腫瘤44例。

二、評分方法

DAP評分系統(tǒng)包括3個變量：腫瘤的直徑(D)、軸距(A)及極距(P)。D是指在橫斷面上腫瘤的最大直徑，<2.4 cm為1分，2.4～4.4 cm為2分，>4.4 cm為3分；A是橫斷面上腫瘤邊緣與腎臟中心點之間的最近距離，>1.5 cm為1分，≤1.5 cm為2分，腫瘤覆蓋腎臟中心點為3分(腎臟中心點是指評分者根據(jù)橫斷面上腎臟的輪廓，不包括腎腫瘤，所確定的腎臟中心位置)；P則是冠狀位上的腎臟中線到腫瘤邊緣的最短距離,>2 cm為1分，≤2 cm為2分，腫瘤超過腎臟中線記為3分。將D、A、P得分相加即得到總分。見圖1。

同一評分者的可重復(fù)性：2名泌尿外科住院醫(yī)師( UF1、 UF2 )應(yīng)用DAP系統(tǒng)獨立進行評分并記錄。 在第 一 次評分后，相隔3個月(以消除記憶影響)對相同病例進行再次評分。分別對UF1 和 UF2 醫(yī)師的前后兩次評分結(jié)果進行統(tǒng)計學分析，評價其前后兩次評分的一致性。

2名評分者間的可信度：對 UF1 和 UF2 醫(yī)師的評分結(jié)果進行一致性分析，評價DAP系統(tǒng)在兩者間評分的可信度。

不同資歷評分者的可信度：分別將2名高年資主治醫(yī)師評分的一致性和3名住院醫(yī)師評分的一致性進行對比分析。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理。以Kappa分析法評估同一評分者DAP各指標及總分的一致性，2名評分者間評分的一致性采用組間相關(guān)系數(shù)Kendall tau-b檢驗，Bland-Altman圖檢驗評價DAP各指標的一致性，ICC檢驗分析不同年資醫(yī)師評分的一致性。

結(jié) 果

一、同一評分者前后兩次評分結(jié)果的一致性研究

同一評分者兩次測量結(jié)果如下：UF1醫(yī)師DAP各指標及總分的符合率分別為93%、90%、86%、77%；UF2醫(yī)師DAP各指標及總分的符合率分別為94%、91%、89%、78%。UF1 醫(yī)師對DAP各指標及總分兩次評分的Kappa值分別為 0.889、0.817、0.787和0.693；UF2醫(yī)師對DAP各指標及總分兩次評分的Kappa值分別為0.897、0.834、0.830、0.708，均提示中、高度組內(nèi)一致性。見表1。

圖1 D、A、P測量值及評分

表1 同一醫(yī)師兩次評分的一致性分析

二、不同評分者間評分結(jié)果的一致性研究

2名住院醫(yī)師間DAP各指標及總分符合率分別為90%、88%、86%、73%，DAP各指標及總分的Kendall tau-b系數(shù)分別為0.896、0.832、0.847、0.832。見表2。Bland-Altman檢驗顯示2名住院醫(yī)師D、A、P 分別僅有 5/110、5/110、7/110的值落在差值的兩個標準差之外，顯示良好的可信度。見圖 2。高年資醫(yī)師間及低年資醫(yī)師間均具有高度一致性。其中，高年資醫(yī)師間DAP各指標及總分的ICC系數(shù)(0.903、0.851、0.903、0.896)高于低年資醫(yī)師間的系數(shù)(0.855、0.759、0.839、0.849)。見表3。

表2 2名住院醫(yī)師間評分的一致性分析

A:UF1和UF2 D平均值;B:UF1和UF2 A平均值;C:UF1和UF2 P平均值

圖2 Bland-Altman 圖

表3 不同臨床經(jīng)驗醫(yī)師評分的一致性

討 論

近年來，隨著保留腎單位手術(shù)的廣泛運用，其較根治性腎切除術(shù)在減少術(shù)后腎功能不全上的優(yōu)勢得到臨床上的認可[3-5]。由于腎腫瘤患者術(shù)前手術(shù)策略的制定需綜合考慮腫瘤的大小和空間位置，因此，對腎腫瘤的復(fù)雜性進行量化評價至關(guān)重要。2009年，Kutikov 和 Uzzo研制出第一個腎腫瘤評分系統(tǒng)并命名為R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)[6]。該評分包含了腫瘤的半徑、侵入腎實質(zhì)的深度、與集合系統(tǒng)的距離、外凸率及與腎極線之間的關(guān)系等內(nèi)容，較為全面地描述了腎臟腫瘤的解剖特征。然而，該評分也存在一些缺點，如評分相對復(fù)雜[7]。2010年，Simmons等[8]研制出一種新的腎腫瘤評分—C Index評分系統(tǒng)。與R.E.N.A.L.評分相比，C Index基于距離的測量，因此評分更加客觀，但不足點為缺少描述腫瘤形態(tài)的參數(shù)[9]。目前，此兩種評分在臨床上的應(yīng)用較多，兩者也被歸為第一代腎腫瘤評分系統(tǒng)[10]。

DAP測量評分屬于第二代腎腫瘤評分系統(tǒng)，它對R.E.N.A.L.和C index評分系統(tǒng)進行改良，整合了兩者參數(shù)上的優(yōu)點。目前，多個研究證實了其在預(yù)測圍手術(shù)期結(jié)局上的應(yīng)用價值[7,11-12]。DAP評分系統(tǒng)所有變量的距離值均可在圖像上直接測量獲得。因此，可廣泛應(yīng)用于多種影像資料， CT、MRI甚至超聲圖像均可運用DAP系統(tǒng)進行評價。本研究中所有患者術(shù)前均采用增強CT 檢查，評分者一致認為DAP系統(tǒng)的評分操作較R.E.N.A.L.系統(tǒng)更加簡便,同時，DAP系統(tǒng)僅由3個變量構(gòu)成，易于理解和記憶,因此，該評分系統(tǒng)具有很強的臨床實用性。此外，與R.E.N.A.L.評分類似，依據(jù)DAP總得分的高低，腫瘤的復(fù)雜性也被分為低度(3～4分)、中度(5～6分)和高度(7～9分)3個等級[13]。因此，DAP評分系統(tǒng)可作為量化評價腎腫瘤復(fù)雜程度的工具。

本研究中我們對DAP評分系統(tǒng)的可信度和可重復(fù)性進行了評估。由2名泌尿外科住院醫(yī)師間隔3個月進行前后兩次評分，結(jié)果表明2名評分者均具有較高的符合率及Kappa值，顯示了該評分系統(tǒng)的穩(wěn)定性。在各參數(shù)中，D參數(shù)評分的一致性最高，而P指標評分的一致性最低。同時，2名泌尿外科醫(yī)師之間的評分也具有較高一致性、相關(guān)性，DAP各變量及總分的符合率達73%～90%，Kendall tau-b值達0.832～0.896。在所有參數(shù)中，D參數(shù)評分的一致性最高，A參數(shù)評分的一致性最低。然而在之前的報道中[2]，不同評分者間一致性最低的為A，最高為P,這與本研究的結(jié)果并不完全一致。我們分析A指標的變異性相對較大的原因可能為評分者有時在橫斷面影像上較難界定腫瘤的中心點位置以及其與腫瘤邊緣的最短距離。Bland-Altman 圖檢驗中，所有變量均有超過90%的差值位于一致性的界線之內(nèi)，證明2名醫(yī)師間評分的高一致性。此外，我們還對不同年資臨床醫(yī)師的評分一致性進行了對比分析，結(jié)果顯示主治醫(yī)師間及住院醫(yī)師間DAP總分和各變量得分均表現(xiàn)出高度一致性，但主治醫(yī)師間評分的一致性高于住院醫(yī)師。表明評分者的臨床經(jīng)驗可能影響評分結(jié)果的準確性。

綜上所述，DAP腎腫瘤評分系統(tǒng)各參數(shù)與總分評分者內(nèi)及評分者之間的一致性高，表明其具有良好的可信度和可重復(fù)性，具有臨床推廣意義。

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(本文編輯：徐漢玲)

Intra-observer and inter-observer reliability of the diameter-axial-polar nephrometry score

DUHe-xi,ZHOUJun,LIANGChao-zhao.

DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,ChinaCorrespondingauthor：LIANGChao-zhao,E-mail:liang_chaozhao@163.com

Objective To evaluate the intra-observer and inter-observer reliability of diameter-axial-polar nephrometry score. Methods The imaging data of 110 patients who underwent partial nephrectomy in our hospital were collected and independently scored by 5 urologists (2 attendings and 3 residents). The two residents of these observers were each assigned for a second time three months later. We evaluated intra-observer and inter-observer agreement by Kappa test and Kendall tau-b test, respectively. The variability among all observers with different levels of experience was assessed by intraclass correlation coefficients. Results The intra-observer agreement of all component scores and sum score indicated by Kappa test were 0.889, 0.817, 0.787, and 0.693 (0.897, 0.834, 0.830, and 0.708 for the other resident). The inter-observer agreement of all component scores and sum score indicated by Kendall tau-b test were 0.896, 0.832, 0.847, and 0.832, respectively. On the Bland-Altman graph，more than 90% of the sites for each DAP components were located in the 95% confidence interval within the reference line. The agreement between more clinically experienced surgeons was higher than juniors. Conclusions The diameter-axial-polar system is a reliability and repeatability tool with adequate agreement among different observers and by the same observers.

Kidney neoplasms； Diameter-axis-polar nephrometry score； Agreement

230022 合肥，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科

梁朝朝，E-mail：liang-chanzhao@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.05.002

2016-09-22)