杜俊華 湯冬冬 張賢生 方衛(wèi)華 梁朝朝

·病例報告·

成人睪丸兩性母細胞瘤1例報告及文獻復習

杜俊華 湯冬冬 張賢生 方衛(wèi)華 梁朝朝

兩性母細胞瘤是一種罕見的性索間質腫瘤，國內外僅有少量的病例報道且絕大多數(shù)發(fā)生于卵巢，僅見1例發(fā)生于嬰兒睪丸的兩性母細胞瘤的國外報道[1]。我科2016年1月收治1例成年睪丸兩性母細胞瘤患者，報告如下。

患者，男，23歲，未婚。因發(fā)現(xiàn)左側陰囊內無痛性腫塊入院。既往無睪丸附睪炎及陰囊外傷病史。體格檢查：體毛分布正常，無男性乳房女性化表現(xiàn)，陰莖及睪丸發(fā)育正常，左睪丸下部可捫及一約蠶豆大小腫物，邊界較清晰，表面光滑，質地較硬，無觸痛。雙側腹股溝未捫及明顯腫大淋巴結。血AFP 1.89 ng/ml、β-HCG<0.1 mIU/ml、LDH 169 U/L，均在正常范圍。超聲檢查：左側睪丸實質內掃及大小約2.0 cm×2.1 cm×1.4 cm實性低回聲，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內部回聲尚均勻，腫塊周邊見血流環(huán)繞，實質內血流信號不豐富。CT平掃：左側睪丸增大，其內見一類圓形密度稍高影(圖1)。MRI平掃+增強：左側睪丸內見一類圓形稍長T1、稍短T2信號，直徑約1.8 cm，增強后明顯強化(圖2)。行左側睪丸根治性切除術。切除睪丸大小4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，附睪大小5.0 cm×1.0 cm×0.3 cm，下連精索長9 cm。睪丸下部見一大小3.0 cm×2.0 cm×0.6 cm灰白色實性腫塊。病理報告：睪丸性索間質腫瘤，組織學圖像為支持細胞瘤樣結構，其中較多區(qū)域細胞見明顯核溝(顆粒細胞瘤樣結構)，傾向為兩性母細胞瘤(圖3)。免疫標記：α-inhibin(少量+)、CK(+)、Vim(+)、Ki-67(約2% +)、PLAP(-)、CD99(大部分+)、EMA(部分弱+)、P53(-)、ER(+)、CD117(-)、Syn(-)、CgA(-)、CD56(-)。術后痊愈出院，隨訪8個月無明顯異常。

圖1 CT平掃：左睪丸見一類圓形密度稍高影

A:MRI平掃;B:MRI增強

圖2 MRI平掃+增強：左睪丸內稍長T1、稍短T2異常信號，增強后明顯強化

圖3 病理：瘤細胞排列成巢或索狀(HE染色，×200)

討論兩性母細胞瘤極其罕見，是性索間質腫瘤的一種，Meyer[2]于1931年首次報道了這一腫瘤，后陸續(xù)有少量病例報道，截止2015年英文文獻報道的該病例不足30例。兩性母細胞瘤目前定義為卵巢腫瘤的一種，其含有分化良好的支持細胞及顆粒細胞成分，且兩種成分中較少成分至少占腫瘤10%以上[3]。

兩性母細胞瘤的發(fā)病機制尚不清楚，近年來的研究發(fā)現(xiàn)了兩性母細胞瘤發(fā)生中的一些分子事件。Chivukula等[4]對1例復發(fā)病例的原發(fā)和復發(fā)腫瘤組織進行了分子學分析，結果均提示了分子穩(wěn)定性，未發(fā)現(xiàn)可導致去分化或惡性進展的重大改變，僅在17q12.2基因位點上觀察到微小的基因不穩(wěn)定性。另有研究表明DICER1基因突變和女性卵巢性索間質瘤有關[5-7]。

卵巢兩性母細胞瘤大多發(fā)生于年輕女性，主要臨床表現(xiàn)為內分泌異常，癥狀包括閉經或功能性子宮出血，少數(shù)患者可出現(xiàn)男性化體征[8]。大多數(shù)患者診斷時都屬于Ⅰ期。對于睪丸兩性母細胞瘤，本病例及國外報道的嬰兒病例僅發(fā)現(xiàn)睪丸腫塊而無性征或生殖器發(fā)育異常?？紤]到含有支持細胞及顆粒細胞成分，理論上部分睪丸兩性母細胞瘤患者也可出現(xiàn)內分泌變化， 如男性乳房發(fā)育， 青春期前患者性早熟，雌、雄激素升高等。

睪丸兩性母細胞瘤需與精原細胞瘤、非精原細胞瘤及發(fā)生于睪丸的一些良性病變如結核相鑒別。超聲檢查意義有限，MRI由于其固有的高軟組織對比度和多方面成像的能力， 更能分辨腫塊內外組織成分(如囊變、壞死、出血等)及周圍組織累及情況，從而可提供更多的診斷信息。睪丸精原細胞瘤質地均勻，少有壞死和出血。MRI 掃描腫瘤在 T1WI 信號與正常組織相比呈等信號；在T2WI 上則低于正常睪丸組織，內見強化的低信號纖維血管分隔。非精原細胞類的腫瘤常含有不同組織成分，易有出血、壞死而致信號不均，典型表現(xiàn)為在 T2WI 與正常睪丸組織相比，呈等或略高信號，信號不均。炎性腫塊常伴鞘膜增厚，強化明顯；結核性腫塊在 T2WI 多為低信號，可見環(huán)形強化，陰囊隔受累[9]。本病例MRI病灶信號均勻，T2WI未見低信號分隔，藉此可與精原細胞瘤及非精原細胞瘤區(qū)分，但是否所有的睪丸兩性母細胞瘤均有類似MRI表現(xiàn)有待今后更多的病例觀察。

確診有賴于病理診斷。卵巢兩性母細胞瘤的組織學特點是具有向男、 女方向分化的腫瘤細胞， 即由兩種成分組成。顆粒細胞成分多排列成島狀或微濾泡結構， 可見典型的Call-Exner小體，而支持細胞則排列成分化良好的管狀結構，且兩種成分中較少的一種在腫瘤中所占比例應>10%[8]。由于關于兩性母細胞瘤的文獻極少，無法全面描述其免疫染色的特征，綜合一些文獻[8,10-12]可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病例中腫瘤成分呈Vim、inhibin、CK陽性，部分呈CD99、calretinin、S-100陽性，PLAP、EMA、AFP、β-HCG一般陰性，和本病例基本相符。

由于病例數(shù)較少且缺乏長期的隨訪，兩性母細胞瘤的治療方法尚未統(tǒng)一。卵巢兩性母細胞瘤患者發(fā)現(xiàn)后多行腫瘤切除或患側附件切除，大多數(shù)病例隨訪預后良好，僅有1例報道腫瘤切除術后10年復發(fā)[4]。睪丸兩性母細胞瘤有時術前不易與睪丸其他性質的腫瘤相鑒別，對于腫瘤累及雙側睪丸、對側睪丸同時存在病變(如隱睪、睪丸附睪炎等)、未生育以及強烈要求保留睪丸的患者，可先行腫瘤切除，術中同時送快速冷凍病理檢查，如腫瘤主要為間質成分也可保留睪丸。不論采取何種手術方式，術后均需長期隨訪。

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(本文編輯：徐漢玲)

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10.3870/j.issn.1674-4624.2016.05.014

2016-10-03)