董銳 蘇元華 魏軍 王寧華 劉飛 劉鈺 張先龍

·病例討論·

睪丸淋巴瘤1例病例討論

董銳 蘇元華 魏軍 王寧華 劉飛 劉鈺 張先龍

患者，49歲，因“會(huì)陰部外傷后發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸腫大7周余”于2016年8月29日入院。既往體健。傷后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查陰囊彩超提示右側(cè)睪丸體積增大并實(shí)質(zhì)回聲不均，考慮睪丸挫傷。7周后因腫塊無(wú)變化，復(fù)查睪丸彩超和MRI均提示右側(cè)睪丸明顯腫大，內(nèi)多發(fā)實(shí)質(zhì)低回聲灶，考慮睪丸挫傷可能，腫瘤待排。查人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、甲胎蛋白(AFP)、乳酸脫氫酶(LDH)、癌胚抗原(CEA)結(jié)果均正常。查體：陰囊皮膚無(wú)紅腫破潰，右側(cè)睪丸腫大，大小約7 cm×5 cm，質(zhì)韌，無(wú)觸痛，表面無(wú)結(jié)節(jié)，右側(cè)附睪未及異常，左側(cè)睪丸附睪均未及異常。透光試驗(yàn)陰性。尿道外口無(wú)紅腫及分泌物，腹股溝淋巴結(jié)未及腫大。入院診斷：右側(cè)睪丸腫物：睪丸血腫？睪丸腫瘤？入院后實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)異常。影像學(xué)檢查，CT提示腹盆腔未見(jiàn)積液及腫大淋巴結(jié)，右側(cè)睪丸附睪腫大伴右側(cè)鞘膜腔積液，右側(cè)精索增粗迂曲，考慮睪丸附睪區(qū)占位性病變(圖1)。胸腹部X線片未見(jiàn)異常。此病例提交湖北省泌尿外科疑難疾病會(huì)診中心會(huì)診，會(huì)診診斷：右側(cè)睪丸腫瘤？建議行右側(cè)睪丸切除術(shù)。于8月31日行右側(cè)睪丸探查+根治性切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右側(cè)睪丸呈灰褐色，大小7 cm×5 cm，表面光滑，白膜完整，質(zhì)韌。切除后剖開(kāi)見(jiàn)睪丸內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位，大小約3.0 cm×2.5 cm，邊界清晰，切面均勻呈分葉狀，灰黃色(圖2)。術(shù)后病檢：鏡下見(jiàn)大量一致的瘤細(xì)胞彌散分布，其內(nèi)見(jiàn)少量殘存的曲細(xì)精管；免疫組化結(jié)果：CD20(+)，CD79α(+)，CD3(散在+)，CD43(+/-)，CD10(+)，bcl-2(+)，mum-1(+)，bcl-6(-)，CD117(-)，PLAP(-)，Ki-67 LI >80%(圖3、4)。病理檢查診斷為(右側(cè))睪丸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。術(shù)后患者恢復(fù)良好，9月24日行PET/CT示(右側(cè)睪丸根治性切除術(shù)后)全身未見(jiàn)腫瘤病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

此病例因病情特殊，關(guān)于診斷、鑒別診斷、治療方案的選擇以及結(jié)合術(shù)后病檢結(jié)果的后續(xù)方案制定等問(wèn)題，分別于術(shù)前、術(shù)后兩次在湖北省泌尿外科疑難疾病會(huì)診中心會(huì)診。會(huì)診專家分別從不同的角度對(duì)此病例進(jìn)行了分析和點(diǎn)評(píng)，討論詳情如下。

圖1 術(shù)前CT片
圖2 術(shù)后病理標(biāo)本
圖3 術(shù)后病理圖片(HE染色，×100)
圖4 術(shù)后病理圖片(HE染色，×400)

郭永連教授：導(dǎo)致睪丸腫大的原因有多種，如睪丸附睪炎、睪丸腫瘤、結(jié)核、扭轉(zhuǎn)、血腫等。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)有實(shí)性占位性病變者應(yīng)首先考慮睪丸腫瘤的可能。睪丸腫瘤發(fā)病率較低，僅占男性腫瘤的1%～1.5%，占泌尿生殖系腫瘤的3%～9%。多為一側(cè)發(fā)病。其病理類型多樣，95%為生殖細(xì)胞腫瘤，其中精原細(xì)胞瘤占60%。非生殖細(xì)胞腫瘤少見(jiàn)，僅為成人睪丸腫瘤的2%～4%。更為罕見(jiàn)的病理類型還有睪丸的繼發(fā)性腫瘤，主要有睪丸惡性淋巴瘤、白血病性睪丸腫瘤。臨床癥狀早期多不明顯，典型癥狀為逐漸增大的睪丸腫物，一般呈無(wú)痛性，少數(shù)可伴有輕微墜脹或鈍痛，并發(fā)感染時(shí)可有急性疼痛。合并急性疼痛時(shí)易與睪丸附睪炎、睪丸扭轉(zhuǎn)混淆而延誤診斷。還有少數(shù)患者無(wú)任何癥狀，而是在睪丸外傷、無(wú)意中觸摸睪丸或男性不育就診時(shí)發(fā)現(xiàn)的。當(dāng)睪丸外傷后發(fā)現(xiàn)睪丸內(nèi)有腫物時(shí)，容易認(rèn)為是睪丸血腫，需結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果仔細(xì)鑒別。對(duì)于可疑患者，目前不推薦穿刺活檢，切除病理檢查是確診的標(biāo)準(zhǔn)。

高文喜教授：睪丸腫瘤的診斷首先應(yīng)重視體格檢查，全身體檢時(shí)注意有無(wú)鎖骨上、腹股溝等淋巴結(jié)腫大，有無(wú)男性乳房女性化，腹部有無(wú)腫塊，有無(wú)隱睪及下肢水腫等。睪丸腫瘤觸診時(shí)可有不規(guī)則結(jié)節(jié)或彌漫性腫大，質(zhì)硬，無(wú)彈性，手托睪丸有沉重感等。實(shí)驗(yàn)室檢查中，AFP、HCG和LDH是重要的腫瘤標(biāo)志物，對(duì)于診斷、分期和預(yù)后均有重要的意義。不同病理類型的睪丸腫瘤因其中所含的組織學(xué)成分有所不同，所產(chǎn)生的瘤標(biāo)變化也是有區(qū)別的，但是瘤標(biāo)不升高的患者也不能完全除外存在睪丸腫瘤的可能。影像學(xué)檢查中首選的是超聲檢查，睪丸腫瘤的共同超聲特征是睪丸增大或存在腫塊，一般伴有血流。但因病理類型的不同也各有特點(diǎn)。MRI對(duì)于睪丸腫瘤診斷的敏感性可達(dá)100%，特異性可達(dá)95%～100%。MRI和CT可以判斷是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及局部侵犯的情況，已成為睪丸腫瘤臨床分期的常規(guī)檢查。此患者雖腫瘤標(biāo)志物結(jié)果正常，但CT及MRI結(jié)果均高度懷疑腫瘤，并非外傷血腫性改變，因此應(yīng)以影像學(xué)結(jié)果為主要診斷依據(jù)，考慮診斷為睪丸腫瘤，建議行右側(cè)睪丸切除術(shù)。

蘇元華教授：睪丸腫物性質(zhì)的判斷需要進(jìn)行仔細(xì)的鑒別診斷。急性睪丸炎和附睪炎臨床表現(xiàn)為急性起病，多有寒戰(zhàn)、高熱，患側(cè)睪丸和(或)附睪明顯腫大、疼痛、質(zhì)硬、觸痛明顯，陰囊皮膚發(fā)紅、皮溫升高。炎癥時(shí)B超顯示睪丸或附睪血流增多、體積增大、實(shí)質(zhì)回聲減低且不均勻。睪丸扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)于青少年，多于睡眠中突然發(fā)病，劇烈疼痛，體檢發(fā)現(xiàn)睪丸腫大、上移或橫位，睪丸托舉試驗(yàn)時(shí)疼痛加劇。彩超可見(jiàn)患側(cè)睪丸血流明顯減少或消失，CT平掃多呈等密度或低密度，增強(qiáng)可見(jiàn)均勻強(qiáng)化，睪丸壞死后則表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化。睪丸血腫患者有外傷史，也表現(xiàn)為睪丸腫大、觸痛，質(zhì)地較硬、沉重。B超可見(jiàn)睪丸回聲內(nèi)出現(xiàn)低回聲區(qū)，而非實(shí)質(zhì)性占位，血流信號(hào)一般不增多，后期腫塊體積會(huì)逐漸縮小。睪丸鞘膜積液B超檢查可以看到鞘膜內(nèi)的液性暗區(qū)和正常睪丸，體檢常觸不清睪丸。睪丸附睪結(jié)核常繼發(fā)于全身結(jié)核或泌尿系結(jié)核，也可表現(xiàn)為陰囊內(nèi)腫物，但多為無(wú)痛性，輸精管串珠樣改變，睪丸質(zhì)硬腫物甚至與陰囊皮膚粘連。此患者雖有外傷史，但傷后7周CT檢查提示睪丸內(nèi)實(shí)性占位，體積一直未縮小，可排除血腫。

鄭新民教授：首次會(huì)診時(shí)，結(jié)合病史、體檢及影像學(xué)資料，會(huì)診專家們一致認(rèn)為患者睪丸腫物為實(shí)質(zhì)性占位，考慮診斷為右側(cè)睪丸腫瘤。結(jié)合患者年齡及病情，建議行根治性右側(cè)睪丸切除術(shù)。雖術(shù)前無(wú)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)依據(jù)，但影像學(xué)資料提供了較為充分的依據(jù)，因此提示影像學(xué)對(duì)于睪丸腫物性質(zhì)的判斷至關(guān)重要。術(shù)后的病理檢查結(jié)果也證實(shí)了此睪丸腫物的性質(zhì)為惡性。睪丸腫瘤病理分型主要有生殖細(xì)胞腫瘤、非生殖細(xì)胞腫瘤(性索/性腺間質(zhì)細(xì)胞腫瘤及非特異性間質(zhì)腫瘤)。其中生殖細(xì)胞腫瘤占90%～95%，包括精原細(xì)胞瘤、胚胎瘤、畸胎瘤和絨毛膜上皮癌四種基本類型，可單一成分存在，也可混合存在。非生殖細(xì)胞腫瘤主要有間質(zhì)細(xì)胞瘤、支持細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤等。此患者病檢結(jié)果為右側(cè)睪丸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，屬于發(fā)生于淋巴結(jié)以外的生殖腺惡性淋巴瘤，為繼發(fā)性睪丸腫瘤，臨床罕見(jiàn)。其臨床癥狀無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)睪丸無(wú)痛性、彌漫性腫大，少數(shù)有疼痛，全身癥狀不明顯。體檢可觸及腫大質(zhì)硬的睪丸，一般無(wú)觸痛，可累及附睪和精索。術(shù)前相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物如AFP、β-HCG均為陰性，影像學(xué)檢查可協(xié)助診斷。CT平掃一般呈密度均勻，邊界清楚的實(shí)性腫物，增強(qiáng)后呈中度強(qiáng)化。MRI常表現(xiàn)為T(mén)1WI呈等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后可見(jiàn)明顯強(qiáng)化。確診主要依靠術(shù)后病理學(xué)檢查。此類睪丸腫瘤分期早時(shí)治療首選睪丸根治性切除術(shù)，術(shù)后輔以化療和(或)放療。此病進(jìn)展較快，預(yù)后不良。

葉章群教授：睪丸腫瘤臨床發(fā)病率低，早期癥狀多不明顯，常見(jiàn)表現(xiàn)為逐漸增大的無(wú)痛性睪丸腫塊，可伴有輕微的疼痛和墜脹。早期不易發(fā)現(xiàn)，腫塊合并出血、梗死或感染時(shí)易與睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸炎、附睪炎等混淆，因此應(yīng)高度警惕，注意鑒別。應(yīng)結(jié)合相關(guān)血清腫瘤標(biāo)志物(AFP、β-HCG、LDH)以及CT、MRI等進(jìn)行綜合判斷與鑒別。睪丸腫瘤病理類型多樣，按腫瘤細(xì)胞來(lái)源可分為原發(fā)性和繼發(fā)性睪丸腫瘤。繼發(fā)性睪丸腫瘤較為罕見(jiàn)，以睪丸淋巴瘤為主要類型，其中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤最常見(jiàn)。此病特點(diǎn)為50歲以上患者最常見(jiàn)的睪丸腫瘤類型，可雙側(cè)發(fā)病，影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，相關(guān)腫瘤標(biāo)志物變化不明顯，確診需依賴術(shù)后病理檢查，并且具有高侵襲性，容易侵犯附睪、精索和陰囊皮膚，有結(jié)外侵襲傾向，如Waldeyer環(huán)、皮膚、肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，預(yù)后不良。目前臨床分期可分為Ⅰ～Ⅳ期，ⅠE期是指睪丸受累，ⅡE期是指睪丸受累的同時(shí)區(qū)域淋巴結(jié)受累，Ⅲ期是指睪丸受累的同時(shí)橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)受累，Ⅳ期是指睪丸受累的同時(shí)還有其他遠(yuǎn)處結(jié)外器官受累。ⅠE～ⅡE期最為常見(jiàn)，占總數(shù)的70%以上。治療方面，ⅠE～ⅡE期首選經(jīng)腹股溝根治性睪丸精索切除術(shù)，術(shù)后聯(lián)合化療+對(duì)側(cè)睪丸放療?；煼桨竿扑]經(jīng)典的CHOP方案(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿、潑尼松)。Ⅲ～Ⅳ期推薦全身化療和對(duì)側(cè)睪丸放療。本病雖然臨床罕見(jiàn)，但進(jìn)展快、具有高侵襲性、預(yù)后差，因此臨床遇到睪丸腫瘤的患者應(yīng)考慮到淋巴瘤的可能性，可疑病例建議行多學(xué)科會(huì)診及綜合治療。

(本文編輯：熊鈺芬)

430050 湖北省泌尿外科疑難疾病會(huì)診中心 武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科

蘇元華，E-mail:syh541030@sina.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.05.015

2016-10-08)