鄧海清 張孝斌 程帆

·綜述·

膀胱灌注卡介苗治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的研究進(jìn)展

鄧海清 張孝斌 程帆

膀胱癌是世界范圍內(nèi)的第十一大腫瘤，約75%的膀胱癌為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder carcinoma, NMIBC)[1]。NMIBC行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)后需行膀胱灌注來(lái)預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展，灌注卡介苗是其中一種重要的療法。雖然卡介苗膀胱灌注治療已應(yīng)用于臨床多年，但是迄今為止，此療法的原理仍不明確，灌注方案仍有很多爭(zhēng)議，目前已進(jìn)行了大量研究予以完善。本文對(duì)卡介苗的膀胱灌注療法及目前研究進(jìn)展綜述如下。

一、卡介苗應(yīng)用歷史概述

卡介苗是由法國(guó)兩位細(xì)菌學(xué)家卡默德和介蘭于1904年在法國(guó)里爾的巴斯德研究所共同研制成功的，初代卡介苗毒性大，后通過(guò)231代傳代培養(yǎng)于1921年培養(yǎng)出了無(wú)毒的卡介苗，1921年7月卡介苗首次種植到一位新生女孩身上，后卡介苗的廣泛種植大幅度降低了結(jié)核病的死亡率。

1935年Holmgren[2]首次用卡介苗治療胃癌，后卡介苗治療腫瘤的研究與應(yīng)用經(jīng)過(guò)了短暫的繁榮時(shí)期，然而20世紀(jì)70年代的一些研究認(rèn)為卡介苗對(duì)腫瘤的治療無(wú)明顯作用，且隨著放射療法和化學(xué)療法的進(jìn)步，卡介苗治療腫瘤的療法逐漸被棄用。但是卡介苗治療膀胱腫瘤的研究卻越來(lái)越多，1966年Coe和Feldman研究發(fā)現(xiàn)膀胱能對(duì)卡介苗產(chǎn)生免疫反應(yīng)[3]，1974年Silerstein等[4]首次報(bào)道了用卡介苗治療黑色素瘤轉(zhuǎn)移至膀胱的病例，1972年泌尿外科學(xué)家Morales首次構(gòu)想了使用卡介苗膀胱灌注的方法治療膀胱腫瘤[5]。Morales的這一構(gòu)想推動(dòng)了美國(guó)國(guó)家癌癥中心使用Morales的方法進(jìn)行臨床試驗(yàn)，最初的一項(xiàng)臨床對(duì)照試驗(yàn)在1980年報(bào)道，認(rèn)為卡介苗膀胱灌注的方法能夠降低膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)[6]。此后卡介苗治療膀胱腫瘤的研究與應(yīng)用逐漸繁榮，并成為了膀胱腫瘤治療的一種重要療法。

二、卡介苗灌注原理

卡介苗治療膀胱腫瘤的原理不甚明確[7]。作為一個(gè)復(fù)雜的有機(jī)體，人體對(duì)卡介苗的反應(yīng)是廣泛而多變的。目前認(rèn)為卡介苗從激活人體免疫系統(tǒng)和直接殺死腫瘤細(xì)胞兩個(gè)方面起到抗腫瘤作用?？ń槊缗c膀胱黏膜接觸后非特異性的激活免疫系統(tǒng)并誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的滲透，以及大量細(xì)胞因子包括白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子和干擾素的釋放?？ń槊缰苯幼饔糜谀[瘤細(xì)胞，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡[8]，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞外基質(zhì)的改變，這些改變包括成纖維細(xì)胞增生與改變、細(xì)胞外基質(zhì)增生和激活巨噬細(xì)胞[9-10]。研究認(rèn)為膀胱纖連蛋白和整連蛋白受體是卡介苗抗腫瘤作用的重要介質(zhì)[11-12]。膀胱腫瘤細(xì)胞也可以產(chǎn)生β-防御素-2來(lái)防御他們自己被卡介苗殺死[13]。卡介苗治療腫瘤的條件是患者有有效的免疫系統(tǒng)、足夠計(jì)量的卡介苗、卡介苗與腫瘤充分接觸和有限數(shù)量的腫瘤細(xì)胞，對(duì)NMIBC患者灌注卡介苗能充分達(dá)到這些條件，所以卡介苗膀胱灌注治療NMIBC的療效較好。

三、卡介苗灌注適應(yīng)證

卡介苗膀胱灌注需根據(jù)NMIBC的臨床風(fēng)險(xiǎn)選擇適應(yīng)證，歐洲泌尿外科指南根據(jù)NMIBC的復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)將其分為以下三類(lèi)[1]：①低風(fēng)險(xiǎn)的NMIBC：同時(shí)具備原發(fā)、單發(fā)、TaG1、直徑小于3 cm、沒(méi)有膀胱原位癌(carcinoma in situ,CIS)。②中等風(fēng)險(xiǎn)的NMIBC：所有不包括在低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)中的NMIBC。③高風(fēng)險(xiǎn)的NMIBC：具備以下任何一項(xiàng)條件的為高風(fēng)險(xiǎn)的NMIBC，T1期腫瘤、高級(jí)別尿路上皮癌、CIS、同時(shí)滿(mǎn)足多發(fā)、復(fù)發(fā)和直徑大于3 cm的TaG1G2。NMIBC術(shù)后灌注卡介苗主要適用于以下幾種情況：①高風(fēng)險(xiǎn)NMIBC：對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，大量研究已證明卡介苗灌注比化療藥物灌注的效果好，但對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，有研究認(rèn)為并不優(yōu)于化療藥物[14]，高風(fēng)險(xiǎn)NMIBC是卡介苗灌注的絕對(duì)適應(yīng)證。②中等風(fēng)險(xiǎn)NMIBC：有研究認(rèn)為中等風(fēng)險(xiǎn)的患者灌注卡介苗也比灌注表柔比星效果好[15]，另有研究認(rèn)為灌注卡介苗和灌注化療藥物的療效無(wú)明顯差異[16]。歐洲泌尿外科指南認(rèn)為灌注卡介苗或化療藥物均可，最終需權(quán)衡腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和藥物不良反應(yīng)后做出決定[1]。③CIS：CIS是一種高度惡性的腫瘤，如果不經(jīng)治療，有很大風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。CIS常為多發(fā)病灶，行TURBT不能得到有效治療，藥物灌注是最有效的保留膀胱療法，經(jīng)組織學(xué)診斷為CIS后需立即進(jìn)一步治療。與化療藥物相比，卡介苗灌注更能降低CIS的復(fù)發(fā)率和進(jìn)展[17]，但卡介苗聯(lián)合化療藥物灌注的方案并不優(yōu)于卡介苗單獨(dú)灌注[18]，CIS也是卡介苗灌注的絕對(duì)適應(yīng)證。④化療藥物灌注后復(fù)發(fā)的膀胱癌：化療藥物灌注后復(fù)發(fā)的NMIBC再行卡介苗灌注有效，但卡介苗灌注后復(fù)發(fā)的NMIBC再行化療藥物灌注無(wú)明顯效果[19]。

四、卡介苗灌注方案

NMIBC患者行TURBT術(shù)后腫瘤有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并有可能進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，所以有必要對(duì)患者進(jìn)行膀胱灌注以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。卡介苗膀胱灌注被認(rèn)為是最有效的預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的方法，但卡介苗灌注的方案目前有很多爭(zhēng)議，沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的最佳灌注方案。

1.灌注計(jì)量：由于標(biāo)準(zhǔn)灌注計(jì)量的不良反應(yīng)較多，近年來(lái)多項(xiàng)研究通過(guò)降低灌注計(jì)量來(lái)減少不良反應(yīng)。1/2計(jì)量和1/3計(jì)量卡介苗灌注后腫瘤的復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)與標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量相比并無(wú)明顯差異，但是不良反應(yīng)更少，患者的生活質(zhì)量更高[20]。1/6計(jì)量灌注后療效變差，只能相當(dāng)于絲裂霉素C的灌注效果，且比絲裂霉素C灌注的不良反應(yīng)多[21]。有研究認(rèn)為多病灶和高風(fēng)險(xiǎn)的NMIBC患者灌注標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量比1/3計(jì)量的效果好[22]。

2.灌注計(jì)劃：卡介苗灌注過(guò)程包括誘導(dǎo)灌注和后續(xù)的維持灌注，目前對(duì)卡介苗灌注需行每周一次、共6周的誘導(dǎo)灌注方案沒(méi)有爭(zhēng)議，但對(duì)誘導(dǎo)灌注后的維持灌注計(jì)劃爭(zhēng)議很多。臨床應(yīng)用了許多不同的維持灌注計(jì)劃，但沒(méi)有一種灌注計(jì)劃被認(rèn)為最優(yōu)[23]。一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為高風(fēng)險(xiǎn)患者行3年的維持灌注計(jì)劃療效較好，但對(duì)中等風(fēng)險(xiǎn)患者來(lái)說(shuō)，1年維持灌注計(jì)劃和3年維持灌注計(jì)劃的腫瘤復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異[24]。另一項(xiàng)RCT研究認(rèn)為3年的維持灌注計(jì)劃與單用6周的誘導(dǎo)灌注計(jì)劃的療效無(wú)明顯差異[25]。

3.與化療藥物聯(lián)合灌注：有研究認(rèn)為卡介苗聯(lián)合化療藥物灌注比單用卡介苗灌注的療效好[26]，這可能是因?yàn)榛熕幬锟梢詺⑺揽ń槊缑庖忒煼ㄌ右莸哪[瘤細(xì)胞。從經(jīng)濟(jì)效益上看，聯(lián)合灌注也是一種劃算的療法[27]。一項(xiàng)長(zhǎng)期前瞻性研究認(rèn)為，對(duì)于頻繁復(fù)發(fā)的NMIBC采用術(shù)后聯(lián)合灌注卡介苗加絲裂霉素C比聯(lián)合灌注卡介苗加干擾素的效果好[28]。但一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)，雖然卡介苗聯(lián)合絲裂霉素C灌注能降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，但不良反應(yīng)更多[29]。術(shù)后圍手術(shù)期灌注一劑化療藥物后再灌注卡介苗并不比單用卡介苗效果好[30]。目前臨床研究應(yīng)用了多種聯(lián)合灌注方案，聯(lián)合灌注化療藥物主要為絲裂霉素C、表柔比星等。在這些聯(lián)合灌注方案中，不同的灌注計(jì)劃可能會(huì)影響結(jié)果[31]。其中具有代表性的是Di Stasi等[32]的灌注方案，他們采用的是實(shí)驗(yàn)組誘導(dǎo)灌注期每周一次，灌注2周，81 mg卡介苗，第3周灌注40 mg 絲裂霉素，3周作為一個(gè)循環(huán)，并循環(huán)3次；維持灌注期每月一次，灌注2個(gè)月，40 mg絲裂霉素，第3個(gè)月灌注81 mg 卡介苗，3個(gè)月作為一個(gè)循環(huán)，并循環(huán)3次。對(duì)照組誘導(dǎo)灌注期每周一次，灌注6周，81 mg卡介苗；維持灌注期每月一次，灌注10個(gè)月，81 mg卡介苗。

五、卡介苗灌注與化療藥物的療效對(duì)比

一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為T(mén)URBT后灌注卡介苗比灌注絲裂霉素C能降低腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但是數(shù)據(jù)顯示兩種療法在降低腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和患者生存率方面無(wú)明顯差異[19]。最新一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)20年的RCT研究也得到上述同樣的結(jié)論，但其認(rèn)為兩種療法在降低腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和患者總生存率方面無(wú)明顯差異是因?yàn)闃颖緮?shù)量太少和隨訪(fǎng)時(shí)間仍不夠長(zhǎng)[33]。對(duì)比表柔比星，一項(xiàng)RCT研究認(rèn)為卡介苗灌注能降腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生存率[15]。大于70歲的患者灌注卡介苗的療效變差，但仍然比表柔比星效果好[34]。

六、卡介苗灌注的不良反應(yīng)

與化療藥物相比，卡介苗灌注的不良反應(yīng)更多。由于免疫系統(tǒng)被激活，90%的患者在進(jìn)行第2次或第3次膀胱灌注時(shí)會(huì)出現(xiàn)膀胱刺激癥、低熱等反應(yīng)，灌注后患者出現(xiàn)持續(xù)性癥狀時(shí)應(yīng)行抗癆治療并停止灌注。小于5%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，包括結(jié)核感染和攣縮性膀胱等。播散性感染、泌尿生殖系感染、骨肌系統(tǒng)感染是卡介苗灌注導(dǎo)致結(jié)核感染最常出現(xiàn)的類(lèi)型，約87%的感染患者可分離出結(jié)核標(biāo)本[35]。有報(bào)道卡介苗灌注后可形成細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，此類(lèi)患者無(wú)明顯特異性癥狀，可在卡介苗灌注后數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此的認(rèn)識(shí)[36]。播散性感染所致的膿毒血癥是致命性的，需要及早抗癆治療，其治療效果較好[1]，必要時(shí)需加用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。全身性嚴(yán)重不良反應(yīng)通常是由于機(jī)體吸收卡介苗所導(dǎo)致，因此上尿管損傷尿道后嚴(yán)禁行膀胱灌注，也嚴(yán)禁在膀胱腫瘤電切術(shù)后即刻灌注卡介苗。只有不到16%的患者能夠忍受完整療程的灌注計(jì)劃，不良反應(yīng)發(fā)生后中斷灌注會(huì)使腫瘤復(fù)發(fā)率升高，預(yù)防使用喹諾酮類(lèi)藥物能降低不良反應(yīng)的發(fā)生[37]。使用γ射線(xiàn)滅活卡介苗后，滅活而保有代謝活性的卡介苗仍會(huì)像活卡介苗一樣有抗腫瘤作用，但是更安全[38]。

由于卡介苗的毒性，臨床灌注卡介苗的操作管理非常重要。按照治療用卡介苗說(shuō)明書(shū)要求，進(jìn)行卡介苗灌注操作者應(yīng)當(dāng)佩戴防護(hù)口罩和手套，溶解和稀釋?xiě)?yīng)在高度通風(fēng)處進(jìn)行，并應(yīng)減少人員通行，濺出或漏出的液體應(yīng)用5%次氯酸鈉液處理，再用水沖洗，所有的清洗物品應(yīng)按生物性危險(xiǎn)廢品進(jìn)行處理?？ń槊绻嘧⒅?，器材應(yīng)消毒或按其他生物危險(xiǎn)性廢品進(jìn)行適當(dāng)處理，注入后6 h內(nèi)排出的尿，要用相同體積的5%次氯酸鈉或其他消毒劑進(jìn)行消毒處理，維持15 min后沖洗。

七、卡介苗治療失敗

Nieder等[39]將卡介苗治療后復(fù)發(fā)都定義為卡介苗治療失敗，并將卡介苗治療失敗分為以下幾種類(lèi)型：①卡介苗難治型：卡介苗治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)或3個(gè)月內(nèi)進(jìn)展。②卡介苗抵抗型：卡介苗治療后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。③卡介苗復(fù)發(fā)型：卡介苗治療后6個(gè)月后復(fù)發(fā)。④卡介苗難耐受型：難以耐受卡介苗不良反應(yīng)而中斷治療?？ń槊绻嘧⒑髲?fù)發(fā)是一個(gè)臨床難題，盡管試驗(yàn)了很多種保留膀胱辦法，但是沒(méi)有一種辦法的1年無(wú)病生存率達(dá)到50%，其中全身化療的方案效果較好[40]。指南推薦卡介苗灌注后復(fù)發(fā)的患者行根治性膀胱切除術(shù)[1]。有研究認(rèn)為復(fù)發(fā)后可行一段時(shí)間補(bǔ)救性灌注化療藥物，不必早期行膀胱切除[41]?？ń槊绻嘧⒑筮M(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌后再行根治性膀胱切除術(shù)比發(fā)現(xiàn)NMIBC后早期行根治性膀胱切除術(shù)的預(yù)后差。為了降低復(fù)發(fā)率和提高生存率，有學(xué)者建議對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者早期行膀胱切除術(shù)[42]，但這需要充分權(quán)衡膀胱全切術(shù)的缺點(diǎn)。檢測(cè)卡介苗灌注期間尿路的細(xì)胞因子譜能幫助挑選出對(duì)卡介苗敏感的患者[43]。

八、卡介苗灌注預(yù)后

10年以?xún)?nèi)卡介苗灌注能顯著降低膀胱癌的復(fù)發(fā)率和死亡率，但15年后這種作用會(huì)消失，患者膀胱腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)仍會(huì)較高，并可能逐漸轉(zhuǎn)移到前列腺和上尿路。約30%～50%的患者對(duì)灌注卡介苗治療無(wú)效或者治療后5年內(nèi)復(fù)發(fā)?？ń槊绻嘧⒑蟮?次復(fù)發(fā)就發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展的患者預(yù)后較差，年齡大于70歲、腫瘤直徑大于3 cm、卡介苗難治型的患者灌注卡介苗后的預(yù)后較差[44]。

卡介苗膀胱灌注是預(yù)防NMIBC術(shù)后復(fù)發(fā)和進(jìn)展的一種重要方法，盡管目前已進(jìn)行了大量研究完善此療法，但是仍存在許多問(wèn)題需要解決，許多問(wèn)題需要得到大家的共識(shí)，我們也需朝著療效最大化和不良反應(yīng)最小化的目標(biāo)而努力。

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(本文編輯：熊鈺芬)

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科

張孝斌，E-mail：wudazhangxiaobin@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.05.017

2016-09-07)