本刊記者：陳詞

鄭瑞丹：非酒精性脂肪肝與糖尿病

本刊記者：陳詞

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鄭瑞丹：福建省漳州正興醫(yī)院肝病內(nèi)科主任，廈門(mén)大學(xué)醫(yī)學(xué)院、南昌大學(xué)、福建中醫(yī)大學(xué)碩士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪性肝病診療協(xié)作組委員，福建省肝病學(xué)會(huì)副主任委員、福建省感染病學(xué)會(huì)副主任委員、福建省中西醫(yī)結(jié)合肝病分會(huì)常務(wù)委員，《實(shí)用肝臟病雜志》、《肝博士》、《中國(guó)肝臟病雜志》、《臨床肝膽病雜志》、《世界華人消化雜志》編委。在Journal of medical virology、International Journal of Medical Sciences、Journal of Gastroenterology and Hepatology、African Journal of Microbiology Research、Journal of Digestive Diseases、Gastroenterology Research and Practice、Hepatol Res、J Transl Med、J Gastroenterol Hepatol、The Journal of Nutritional Biochemistry、World J Gastroenterol、《中華消化雜志》、《中華傳染病雜志》、《中華肝臟病雜志》、《中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志》、《中華腎臟病雜志》、《廈門(mén)大學(xué)學(xué)報(bào)》等發(fā)表醫(yī)學(xué)論文100余篇；參與編寫(xiě)《傳染病辨病專方治療》、《新發(fā)感染病》、《膽汁淤積性肝病》、《肝臟疾病—案例與思考》。獲福建省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)1項(xiàng)，福建省醫(yī)學(xué)會(huì)科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)2項(xiàng)、全軍科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)1項(xiàng)、全軍醫(yī)療成果三等獎(jiǎng)2項(xiàng)，漳州市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)2項(xiàng)。

記者：鄭教授，您好！感謝您接受《肝博士》雜志的采訪。有資料顯示，非酒精性脂肪肝與糖尿病有共同的發(fā)病土壤，那它們又有什么不同呢？

鄭瑞丹教授：非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎和肝硬化；NAFLD是一種與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的獲得性代謝應(yīng)激性肝損傷，它還參與2型糖尿?。═2DM）和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)?。欢悄虿∈且唤M由于胰島素分泌缺陷及或其生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗），或兩者兼有引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝性疾病。近來(lái)研究表明，胰島素抵抗是兩者共同的發(fā)病環(huán)節(jié)之一。臨床上T2DM合并NAFLD患者越來(lái)越常見(jiàn)。由此不難看出，針對(duì)胰島素抵抗這一環(huán)節(jié)，在臨床上，我們要預(yù)防糖尿病的發(fā)生，首先就應(yīng)預(yù)防肥胖。當(dāng)患者體質(zhì)量指數(shù)大于25 kg/m2，或者腰圍男性大于90 cm，女性大于80 cm，我們稱之為中心性肥胖（或腹型肥胖）。中心性肥胖與空腹血糖受損關(guān)系密切，體質(zhì)量指數(shù)與腰圍是臨床評(píng)判中心性肥胖的有效指標(biāo)，這類(lèi)肥胖患者一般會(huì)有空腹血糖調(diào)節(jié)受損，若不加以干預(yù)，長(zhǎng)此以往，則很容易發(fā)展成糖尿病。隨著人們生活水平的提高以及生活方式的改變，大多數(shù)人的日常出行都依賴于交通工具，運(yùn)動(dòng)量較以往明顯減少，再加上飲食結(jié)構(gòu)的不合理使得肥胖的人群越來(lái)越多，同樣也導(dǎo)致了糖尿病的發(fā)病率逐漸升高。而在這些肥胖人群中，糖尿病的患病率明顯高于正常體重人群。因此，預(yù)防糖尿病首先要預(yù)防肥胖，而預(yù)防肥胖最主要的方法就是飲食合理，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

記者：脂肪肝合并糖尿病與一般的糖尿病患者主要區(qū)別是什么？

鄭瑞丹教授：中國(guó)人不太容易耐胖，這層意思表達(dá)說(shuō)明，中國(guó)人的體脂分布具有一定的特殊性，即肥胖程度較西方人輕，而體脂易向腹內(nèi)積聚，即腹型肥胖的比例相對(duì)較西方人高；并且與歐美人種不同的是，包括漢族人在內(nèi)的東方人種在相同體重指數(shù)情況下有更多的體脂含量，東方人更不耐“胖”。成年后體重和腰圍輕度增加就可導(dǎo)致血脂紊亂、脂肪肝、甚至發(fā)生糖尿病。國(guó)內(nèi)肥胖人群的體質(zhì)指數(shù)要比國(guó)外的偏低。對(duì)于一部分中國(guó)人來(lái)說(shuō)，雖然他們的體質(zhì)指數(shù)都是正常的，但是由于飲食結(jié)構(gòu)的不合理，比如以碳水化合物為主，如面食、米飯、漢堡、水餃之類(lèi)，可能就會(huì)導(dǎo)致血糖的升高。如果這類(lèi)人群再缺乏運(yùn)動(dòng)的話，就容易造成空腹血糖調(diào)節(jié)受損，或糖耐量的異常，如此反復(fù)，患者就會(huì)出現(xiàn)糖尿病癥狀（如多飲、多食、多尿伴體重減輕等），病情進(jìn)展至糖尿病，而這跟肥胖是沒(méi)有關(guān)系的。在臨床上，我們常常發(fā)現(xiàn)脂肪肝患者往往合并有糖尿病，NAFLD在總?cè)巳褐械幕疾?0%～30%左右，而在T2DM人群中的患病率可高達(dá)75%。我們知道，NAFLD是心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。脂肪肝合并T2DM患者往往同時(shí)存在多種心血疾病的危險(xiǎn)因素。T2DM和NAFLD有共同的危險(xiǎn)因素，兩者常同時(shí)存在，并相互作用、相互影響。糖尿病、腹型肥胖、代謝紊亂是脂肪肝發(fā)展為進(jìn)展性肝纖維化的危險(xiǎn)因素。反之，隨著脂肪肝病情進(jìn)展，代謝紊亂加重，也會(huì)加劇糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生。這就是脂肪肝合并糖尿病與一般的糖尿病患者的區(qū)別最主要之一，即NAFLD可促進(jìn)T2DM的發(fā)生發(fā)展，T2DM可加劇脂肪肝向肝纖維化的進(jìn)展。

記者：導(dǎo)致非酒精性脂肪肝的原因有哪些？是不是一定要脂肪含量比較高才會(huì)得非酒精性脂肪性肝？

鄭瑞丹教授：正常人每100 g肝濕重約含4～5 g脂類(lèi)，其中磷脂占50%以上，甘油三酯占20%，游離脂肪酸占20%，膽固醇約7%，余為膽固醇酯等。當(dāng)肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積超過(guò)肝濕重的5%，或組織學(xué)上每單位面積見(jiàn)1/3以上肝細(xì)胞脂變時(shí)，稱為脂肪肝。臨床上常根據(jù)飲酒與否，將其分為酒精性和非酒精性。引起非酒精性脂肪肝高發(fā)的原因主要有中心性肥胖、脂代謝紊亂、糖代謝紊亂、飲食失衡、運(yùn)動(dòng)減少等。脂肪肝的發(fā)生，通俗地說(shuō)就是脂類(lèi)物質(zhì)，如甘油三酯、膽固醇等過(guò)度沉積在肝臟，導(dǎo)致排泄不暢所形成的。因此，只要涉及脂類(lèi)物質(zhì)的合成、代謝、轉(zhuǎn)運(yùn)、排泄任何一個(gè)環(huán)節(jié)出問(wèn)題，脂類(lèi)物質(zhì)就會(huì)在肝臟中聚集，進(jìn)而形成脂肪肝。非酒精性脂肪肝常見(jiàn)危險(xiǎn)因素有肥胖、高尿酸血癥、甲狀腺功能減低、生長(zhǎng)激素減低等。其中，肥胖是非酒精性脂肪肝最常見(jiàn)危險(xiǎn)因素之一。近年來(lái)，臨床上發(fā)現(xiàn)非肥胖人群也具有較高的非酒精性脂肪肝患病率。這主要是由于人們生活方式改變，如生活水平提高、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，同時(shí)運(yùn)動(dòng)減少，出現(xiàn)機(jī)體代謝障礙，進(jìn)而引起脂肪肝。肥胖是發(fā)生脂肪肝的前提之一，但并非必要條件。瘦人也會(huì)患脂肪肝，其發(fā)生與脂質(zhì)代謝、分布異常和胰島素抵抗有關(guān)。

記者：很多先天性肥胖者是不是更容易發(fā)生非酒精性脂肪肝？吃減肥藥可以減輕體重，對(duì)于非酒精性脂肪肝有沒(méi)有幫助？

鄭瑞丹教授：先天性肥胖者主要是由于遺傳代謝易感因素造成的，遺傳在其發(fā)病中起著一個(gè)易發(fā)的作用，肥胖的形成尚與生活行為方式、攝食行為、嗜好、胰島素抵抗及社會(huì)心理因素相互作用有關(guān)。這類(lèi)肥胖群體，更容易發(fā)生脂肪肝和糖尿病。對(duì)于肥胖患者，首先應(yīng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)以降低脂肪肝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并定期隨訪，給予社會(huì)心理支持，以確?；颊吡己玫纳罘绞侥軌蜷L(zhǎng)期堅(jiān)持；對(duì)于運(yùn)動(dòng)的方法與方式，我們也必須根據(jù)患者的體質(zhì)、生活狀況來(lái)選擇合理的方式和強(qiáng)度，不過(guò)最重要的還是在于運(yùn)動(dòng)的堅(jiān)持。其次，在飲食控制方面，目前主要推崇的是地中海飲食。如果患者通過(guò)3～6個(gè)月飲食和運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)，其體質(zhì)量指數(shù)還沒(méi)有明顯的改善，那么我們就可以適當(dāng)?shù)厥褂靡恍p肥藥，比如奧利司他120 mg，中午和晚上各吃一片，可以減少患者腸道脂肪的攝取，進(jìn)而減輕患者肝臟內(nèi)脂肪的蓄積，但患者如果沒(méi)有堅(jiān)持適量的運(yùn)動(dòng)和合理飲食，減肥藥的治療效果并不理想，極易出現(xiàn)停藥后的反彈。所以，我們講最最基礎(chǔ)的兩大治療一定是飲食的控制與運(yùn)動(dòng)的堅(jiān)持，只有在采取了充分的飲食、運(yùn)動(dòng)和行為治療的前提下才考慮減肥藥物的使用，藥物治療的目標(biāo)是使原體重減輕5%～10%，減重后維持體重不反彈，使降血壓、降血糖、調(diào)脂藥物能更好地發(fā)揮作用。

記者：如果在服用減肥藥并減輕體重之后一直保持那個(gè)狀態(tài)，是不是就不會(huì)反彈？另外，如果體重指數(shù)在23 kg/m2以下，是不是絕對(duì)不會(huì)發(fā)生非酒精性脂肪肝？

鄭瑞丹教授：如果患者成功的將體質(zhì)指數(shù)下降并維持到23～25 kg/m2之間，則可以停藥，但仍需堅(jiān)持合理膳食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，那么一般來(lái)說(shuō)，他就會(huì)維持一個(gè)比較平衡的狀態(tài)，也可以很好的預(yù)防脂肪肝與糖尿病的發(fā)生和發(fā)展。體質(zhì)量指數(shù)小于23 kg/m2人群，發(fā)生脂肪肝往往見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良；當(dāng)營(yíng)養(yǎng)攝入不能滿足機(jī)體需要時(shí)，便會(huì)影響脫輔基蛋白及磷脂的合成，致使脂蛋白生成不足。與此同時(shí)，糖皮質(zhì)類(lèi)固醇分泌增多，貯存脂肪動(dòng)員增加，大量游離脂肪釋放到血液中，超過(guò)脂蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)能力而沉積于肝內(nèi)，就會(huì)引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良性脂肪肝，這類(lèi)患者體質(zhì)量指數(shù)往往低于正常下限；這種情況多見(jiàn)于重度慢性腸炎，如潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病、慢性消耗性疾病等。如果一個(gè)人長(zhǎng)期素食或厭食，同樣也會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良性脂肪肝。

記者：請(qǐng)您跟我們?cè)敿?xì)解說(shuō)一下具體的飲食和運(yùn)動(dòng)方式？

鄭瑞丹教授：對(duì)伴有肥胖的NAFLD患者，飲食控制是最常用的基礎(chǔ)治療手段，尤其是糾正不良飲食行為，如貪食、偏食、暴飲暴食、不吃早餐 、晚餐過(guò)多和不合理膳食搭配，主張“地中海式飲食”，具體來(lái)說(shuō)，以蔬菜水果、魚(yú)類(lèi)、五谷雜糧、豆類(lèi)和橄欖油為主的飲食風(fēng)格。地中海飲食包含了多樣的食品和飲料，如何能夠做到均衡健康，適量和明智的選擇尤為重要；運(yùn)動(dòng)鍛煉原則，簡(jiǎn)單方法可采用“1、3、5、7”的原則，保證每天至少運(yùn)動(dòng)1次、每次運(yùn)動(dòng)至少30分、每周至少運(yùn)動(dòng)5次、運(yùn)動(dòng)期間每分鐘的心跳次數(shù)不超過(guò)（170－年齡）次；根據(jù)個(gè)人的具體情況，做到：1、選擇有氧運(yùn)動(dòng)；2、掌握運(yùn)動(dòng)量、時(shí)間與頻率；3、及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；4、遵守循序漸進(jìn)的方式。

而NAFLD的綜合治療方案中，如何科學(xué)、合理地進(jìn)行規(guī)范的運(yùn)動(dòng)療法是十分重要的，合理的運(yùn)動(dòng)有助于促進(jìn)脂肪代謝，促使更多脂肪分解，增強(qiáng)體質(zhì)，降低血壓、血脂、體重及控制血糖。

記者：對(duì)于那種我們說(shuō)喝水都會(huì)胖的易胖人群，要怎么減輕體重？

鄭瑞丹教授：“喝水都會(huì)胖”的體質(zhì)指的其實(shí)就是易胖體質(zhì)，易胖體質(zhì)的形成雖有遺傳因素，但是主要還是受日常生活方式影響形成。一般來(lái)說(shuō)，易胖體質(zhì)的人一般會(huì)有以下幾種表現(xiàn)：1、一日三餐不正常并且經(jīng)常在外就餐；2、喜吃零食，愛(ài)吃宵夜；3、有吸煙、飲酒習(xí)慣；4、時(shí)常熬夜；5、缺乏運(yùn)動(dòng)；6、進(jìn)食速度過(guò)快。對(duì)于此類(lèi)人群的治療，首先，應(yīng)糾正不良生活習(xí)慣，嚴(yán)格遵守和養(yǎng)成“早吃好、午吃飽、晚吃少”的飲食習(xí)慣，少或不吃甜食，進(jìn)食速度要慢，養(yǎng)成細(xì)嚼慢咽、吃飯要以八成飽為宜的習(xí)慣，此外還要注意運(yùn)動(dòng)鍛煉，控制體重，如游泳、飯后散步等。這樣才可以有效的防止脂肪的堆積，從而進(jìn)一步防止糖尿病的發(fā)生。