趙鵬舉劉陽(yáng)王慶軍趙丹珩孫建軍

1海軍總醫(yī)院全軍耳鼻喉科中心（北京100048）2海軍總醫(yī)院放射影像科（北京100048）

·臨床研究·

突發(fā)性耳聾患者內(nèi)淋巴積水的客觀影像檢測(cè)

趙鵬舉1劉陽(yáng)1王慶軍2趙丹珩1孫建軍1

1海軍總醫(yī)院全軍耳鼻喉科中心（北京100048）2海軍總醫(yī)院放射影像科（北京100048）

目的應(yīng)用內(nèi)耳核磁造影技術(shù)檢測(cè)證實(shí)急性突發(fā)感音神經(jīng)性耳聾患者的內(nèi)淋巴積水的病理學(xué)客觀證據(jù)，并初步探討影響檢測(cè)結(jié)果的可能因素，以期為臨床檢查和治療提供幫助。方法連續(xù)選取來(lái)我院門診就醫(yī)的突發(fā)性耳聾（低頻型、全聾型）患者作為研究對(duì)象，對(duì)其鼓室內(nèi)注射造影劑，24小時(shí)后進(jìn)行內(nèi)耳核磁成像檢查，以了解其是否存在內(nèi)淋巴積水。結(jié)果43例患者（低頻聾23例，全聾20例）符合診斷并同意進(jìn)行內(nèi)耳核磁造影檢查。在低頻聾患者之中，14例患者的造影結(jié)果顯示內(nèi)淋巴積水，其中1例患者檢查前已藥物治療；9例患者未顯示內(nèi)淋巴積水，其中4例病程超過(guò)30天，另外5例病程5-17天，檢查前已藥物治療。20例全聾患者中4例檢測(cè)到內(nèi)淋巴積水。結(jié)論本檢查證實(shí)了急性低頻突發(fā)聾患者內(nèi)淋巴積水這一客觀病理發(fā)生機(jī)制，全聾患者發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例存在內(nèi)淋巴積水，提示可能為內(nèi)耳原發(fā)性積水。

突發(fā)性耳聾；內(nèi)淋巴積水；核磁成像

This study was supported by research grants of clinical application from the Beijing science and Technology Committee (Z141107002514104).

All authors claim no conflict of interests.

突發(fā)性耳聾（以下簡(jiǎn)稱突發(fā)聾）是一種急性特發(fā)性感音神經(jīng)性聽力損失，也稱特發(fā)性突聾，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[1]將其分為四種類型：低頻型，高頻型，平坦型，全聾型。目前普遍認(rèn)為低頻型發(fā)病機(jī)制是內(nèi)淋巴積水學(xué)說(shuō)，但相關(guān)的臨床研究很少；全聾患者的主要發(fā)病機(jī)制為內(nèi)耳血管栓塞或血栓形成學(xué)說(shuō)，是否也存在積水，尚未得到臨床證據(jù)。隨著內(nèi)耳核磁成像技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有很多研究報(bào)道了梅尼埃病患者內(nèi)淋巴積水的影像學(xué)證據(jù)，而突發(fā)性耳聾方面的研究仍較少。本研究目的在于尋找低頻突發(fā)聾患者內(nèi)耳內(nèi)淋巴積水的客觀影像證據(jù)，并初步探索全聾患者在其發(fā)病機(jī)制中是否也存在內(nèi)淋巴積水的病理改變，以期為臨床治療提供幫助。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

本組資料來(lái)源于我科2012.10-2014.10期間住院病人，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2015版中華醫(yī)學(xué)會(huì)《突發(fā)性聾診治指南摘要（2015版）》[1]中提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中低頻突發(fā)聾共有23例患者，男性8例，女性15例，年齡24-60歲，平均41.1歲，病程2-90天（從發(fā)病至給予造影劑檢查），平均17.3天。全聾患者20例，男12例，女8例，年齡11歲-78歲，平均44.6歲，病程1-30天（從發(fā)病至給予造影劑檢查），平均10.7天。由于臨床中此類患者數(shù)量相對(duì)較少，我們未能將發(fā)病時(shí)間限定在較短的天數(shù)內(nèi)。所有病例經(jīng)病史和影像檢查排除外傷、腫瘤、炎癥、梅尼埃病，該項(xiàng)研究已經(jīng)經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，每例患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

患者平臥位，耳內(nèi)鏡下操作，酒精消毒外耳道，鹽酸丁卡因溶液進(jìn)行表面麻醉。使用的造影劑為釓噴酸葡胺（商品名馬根維顯，拜耳醫(yī)藥公司，產(chǎn)地中國(guó)廣州），稀釋8倍（0.1ml釓劑+0.7ml生理鹽水）后，以23號(hào)長(zhǎng)針頭經(jīng)鼓膜后下方注入鼓室約0.3-0.5ml，注射完畢后囑患者將頭偏向?qū)?cè)45度，避免吞咽、說(shuō)話，以減少造影劑經(jīng)咽鼓管排除，保證造影劑順利向內(nèi)耳擴(kuò)散，24小時(shí)后進(jìn)行核磁共振成像檢查。核磁掃描序列為3D-FSE-T1WI，TR/TE=520/31.1 ms，F(xiàn)OV=20cm，最大準(zhǔn)直寬度512 256，層厚1.2mm。內(nèi)淋巴積水的影像測(cè)量參照2009年Nakashima[2]等人所報(bào)告的方法進(jìn)行。因耳蝸較前庭顯影及圖像判斷不確定性較大，故本研究并未將耳蝸積水與前庭積水分別開來(lái)統(tǒng)計(jì)，前庭或耳蝸底轉(zhuǎn)有一處積水即統(tǒng)一列為內(nèi)淋巴積水陽(yáng)性。所有影像由同一位放射科醫(yī)師判定，第二位放射科醫(yī)生獨(dú)立審核，結(jié)果不一致時(shí)，由耳鼻喉科同一位教授進(jìn)行確認(rèn)。

2 結(jié)果

2.1 低頻型突發(fā)聾患者

低頻型突發(fā)聾患者的情況如表1所示，可見：序號(hào)1-19患者發(fā)病至造影檢查時(shí)間12-25天，為相對(duì)急性期，14例陽(yáng)性（典型病例的MRI圖像見圖1），5例陰性，這5例造影前均給予了強(qiáng)的松1mg/Kg體重治療1-3天。序號(hào)20-23患者發(fā)病至造影時(shí)間30-90天，造影結(jié)果均為陰性。

表1 低頻聾患者資料Table 1 Data of low-tone SSHL patients

圖1 A紅色箭頭所指為積水所致的前庭池充盈缺損，白色箭頭所指為造影劑所顯影的前庭區(qū)域，充盈缺損區(qū)域占據(jù)的面積大于前庭的50%，為強(qiáng)陽(yáng)性結(jié)果；B紅色箭頭所指充盈缺損的面積大于前庭的30%，白色虛線箭頭所指耳蝸底轉(zhuǎn)大部分均為充盈缺損，因而前庭、耳蝸處均為陽(yáng)性結(jié)果；C實(shí)線箭頭所指前庭、虛線箭頭所指耳蝸底轉(zhuǎn)整體顯影較好，充盈缺損所占比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于30%，為陰性結(jié)果.Fig.1 A.Two red arrows show enlarged endolymphatic space (ES);white arrow shows the perilymphatic space(PS);the ratio ES/(ES+PS)is more than 50%,which is strong positive.B.ES/ (ES+PS)is more than 30%,which is positive.C.Almost no ES is observed,making ES/(ES+PS)less than 30%,which is negative.

2.2 全聾患者

全聾患者20例中，4例患者檢測(cè)到內(nèi)淋巴積水（表2），其余16例患者均未檢測(cè)到積水。

表2 檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性的全聾患者的臨床資料Table 2 Data of total SSHL patients with positive results

圖2 A紅色箭頭所指為前庭池積水所致的充盈缺損，白色箭頭所指為造影劑所顯影的前庭區(qū)域，充盈缺損區(qū)域占據(jù)的面積大于前庭的50%，為強(qiáng)陽(yáng)性結(jié)果，白色虛線箭頭指示耳蝸底轉(zhuǎn)基本上被擴(kuò)大的內(nèi)淋巴區(qū)域占據(jù)，為強(qiáng)陽(yáng)性結(jié)果；B紅色實(shí)線箭頭所指充盈缺損的面積大于前庭的30%，紅色虛線箭頭所指耳蝸底轉(zhuǎn)大部分呈充盈缺損狀態(tài)，占據(jù)耳蝸底轉(zhuǎn)50%以上的面積，因而前庭處為陽(yáng)性結(jié)果，耳蝸處為強(qiáng)陽(yáng)性結(jié)果；C實(shí)線箭頭所指前庭、虛線箭頭所指耳蝸底轉(zhuǎn)整體顯影較好，充盈缺損所占比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于30%，為陰性結(jié)果。Fig.2 A.The red arrows show enlarged endolymphatic space (ES)in vestibula;solid white arrow shows the perilymphatic space(PS)in vestibula;the white dotted arrow shows the basal turn of cochlea,whit almost all space taken up by ES;both strong positive in vestibula and cochlea.B.Both positive in vestibula and cochlea.C.Both negative in vestibula and cochlea.

3 討論

3.1 低頻型突發(fā)性耳聾

低頻型突發(fā)性耳聾的發(fā)病機(jī)理通常被認(rèn)為是耳蝸前庭內(nèi)淋巴積水，臨床也以脫水藥物治療為主，最早對(duì)此作出推測(cè)的是1994年Yamasoba[3]基于甘油試驗(yàn)、耳蝸電圖檢查的異常結(jié)果而進(jìn)行的研究。但并未得到客觀病理學(xué)證明。1997年，Imamura等人[4]報(bào)道了137例患者隨訪8年的結(jié)果：絕大部分急性低頻感音神經(jīng)聾患者聽力可完全恢復(fù)，部分患者癥狀反復(fù)出現(xiàn)并發(fā)展為梅尼埃病，推測(cè)其病理改變可能與梅尼埃病類似，即內(nèi)淋巴積水。Nozawa等人[5]也提出類似理論。在理論推測(cè)的同時(shí)，已經(jīng)有學(xué)者進(jìn)行了客觀證據(jù)的探索。1995年，Salt等人[6]使用核磁共振內(nèi)耳造影技術(shù)在動(dòng)物模型中觀察到了內(nèi)淋巴積水。之后這項(xiàng)技術(shù)逐漸被用于梅尼埃病內(nèi)淋巴積水的臨床研究[7-9]。2013年，Shimono等[10]報(bào)告了應(yīng)用釓噴酸葡胺核磁成像技術(shù)對(duì)25名單耳急性低頻聾患者內(nèi)淋巴積水的研究結(jié)果，其中23例（92%）檢測(cè)到耳蝸積水，22例（88%）檢測(cè)到前庭積水。內(nèi)淋巴積水的影像學(xué)觀測(cè)達(dá)到了新的高度，其結(jié)果也更加令人信服。本研究中，病程2-25天內(nèi)的病例19例中14例陽(yáng)性（73.7%），5例為陰性，這5例檢測(cè)前均不同程度的應(yīng)用了激素（1mg/kg體重）治療，考慮到激素脫水治療的明確效果，MRI檢測(cè)時(shí)積水已消失可能與用藥有關(guān)。另外30-90天檢查的4例病人結(jié)果為陰性，推測(cè)積水已消失，但遺留下永久性低頻聽力損害。

3.2 全聾患者的討論

全聾型突發(fā)聾的發(fā)病機(jī)理主要是耳蝸供血障礙導(dǎo)致各頻率均出現(xiàn)聽力下降，而在此情況下是否也存在內(nèi)淋巴積水這一病理改變，國(guó)內(nèi)外研究并不多見。這一伴隨的內(nèi)淋巴積水改變?nèi)绻麤](méi)有明確病因而出現(xiàn)稱為原發(fā)性內(nèi)淋巴積水，如果有明確病因如外傷、感染、內(nèi)耳微循環(huán)障礙等導(dǎo)致的積水則稱為繼發(fā)性內(nèi)淋巴積水。2005年，Merchan等[11]報(bào)告例了17例突發(fā)聾患者顳骨尸檢標(biāo)本，證實(shí)存在內(nèi)淋巴積水這一病理改變，而Katayama等[12]研究了4例重度突發(fā)聾患者則未發(fā)現(xiàn)內(nèi)淋巴積水。Horii等[13]對(duì)8例突發(fā)聾患者發(fā)病數(shù)月后進(jìn)行MRI內(nèi)耳造影檢查，發(fā)現(xiàn)其中2例存在內(nèi)淋巴積水，盡管Horii無(wú)法確定積水是急性期出現(xiàn)的還是后來(lái)才出現(xiàn)的，但該作者還是認(rèn)為患者的內(nèi)淋巴積水是繼發(fā)性的，與突發(fā)聾的病理改變無(wú)關(guān)。本研究所包含的4位全聾型突發(fā)聾患者，其病程分別為3、13、20、30天，沒(méi)有明顯的其他誘因，應(yīng)屬于原發(fā)性內(nèi)淋巴積水。盡管病例數(shù)較少，這也能從一定程度上說(shuō)明，內(nèi)淋巴積水存在于全聾型突發(fā)聾患者之中[14]。

3.3 影響檢查結(jié)果的因素

內(nèi)耳核磁造影檢測(cè)內(nèi)淋巴積水這項(xiàng)技術(shù)是近年研究的一項(xiàng)新技術(shù)，尚存在一些可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果的因素，本研究對(duì)此已另有論文報(bào)告[15]。如：①M(fèi)RI檢測(cè)技術(shù)影響：包括硬件設(shè)備如是否應(yīng)用3.0T磁共振，頭部線圈通道數(shù)（至少16通道），是否加用耳部單道線圈以增加磁場(chǎng)強(qiáng)度，改善圖像質(zhì)量；②軟件設(shè)備：主要是MRI檢測(cè)序列的影響，目前常用檢測(cè)序列包括3D-FLAIR序列、3D-realIR序列，本研究采用序列為3D-FSE-T1WI，較前二序列效果略差，因此也會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的偏差；③中耳腔條件欠佳，前庭窗、圓窗阻塞，妨礙藥物向內(nèi)耳擴(kuò)散，④鼓室給藥技術(shù)如藥物經(jīng)咽鼓管流出，導(dǎo)致藥量不足；⑤人為判讀的誤差：即圖像的識(shí)別為主觀性，是主要系統(tǒng)誤差之一。

針對(duì)以上因素，本研究選擇入組患者時(shí)排除了既往有中耳炎病史者，查體確認(rèn)鼓膜形態(tài)正常；給藥操作由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的高年資主治醫(yī)師來(lái)完成，確保鼓室內(nèi)有足夠的藥量；給藥后囑患者保持特定體位，同時(shí)盡減少吞咽、避免說(shuō)話；檢查時(shí)使用了3.0T磁共振進(jìn)行成像，同時(shí)保證頭部16通道；判讀圖像時(shí)保證由同一位放射科醫(yī)師完成，第二位放射科醫(yī)師審核，存在疑問(wèn)時(shí)由耳鼻喉科同一位教授判定。我們通過(guò)這些措施，盡可能地減少這些因素帶來(lái)假陰性結(jié)果的可能性，但因條件限制，未能加用耳部線圈，MRI序列亦未能更新至最先進(jìn)的版本，這也是下一步有待改進(jìn)、提高的方面。

3.4 藥物對(duì)內(nèi)淋巴積水可能的影響

出于兩方面的考慮，本研究并未對(duì)患者M(jìn)RI檢測(cè)前是否服藥作出限定：一是尊重患者意愿，對(duì)于強(qiáng)烈要求盡早用藥治療的患者先給予藥物治療；二是可初步觀察藥物對(duì)內(nèi)淋巴積水可能造成的影響。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)突發(fā)聾指南，以激素沖擊為主的療法是推薦療法之一，其機(jī)制包括抑制免疫反應(yīng)、減輕神經(jīng)損傷等；另外，血管擴(kuò)張劑、溶栓劑作為常用輔助藥物也得到了廣泛的應(yīng)用。本組7，10，13，15，17病例，尊重患者要求，在造影檢查前均同時(shí)給予激素治療，患者M(jìn)RI檢查的結(jié)果均為陰性，很有可能受到了激素的影響。由于本研究病例數(shù)較少，未能從統(tǒng)計(jì)學(xué)層面進(jìn)行分析對(duì)照來(lái)進(jìn)行有說(shuō)服力的證明，僅能將此結(jié)果作為激素消除內(nèi)淋巴積水的初步探索。但有理由相信，在本研究基礎(chǔ)上進(jìn)行一些較大樣本量的研究，應(yīng)當(dāng)可以明確看到激素對(duì)于消除低頻突發(fā)聾患者內(nèi)淋巴積水的顯著作用。

需要指出的是，考慮到低頻突發(fā)聾患者的自愈傾向，未對(duì)20-23號(hào)病例進(jìn)行分析，因?yàn)榛颊叩牟〕虨?0-90天，相對(duì)較長(zhǎng)。而7、10、13、15、17號(hào)病例的病程相對(duì)較短（6-17天），同時(shí)鑒于在病程25天的患者中亦檢測(cè)到積水，所以討論激素對(duì)于這5個(gè)病例的影響，相對(duì)更有意義。

4 結(jié)論

本研究對(duì)突發(fā)性全聾和低頻聾患者的中耳腔注射順磁性造影劑進(jìn)行內(nèi)耳核磁造影檢查，證實(shí)了低頻型突發(fā)聾患者內(nèi)淋巴積水這一病因性病理學(xué)改變，同時(shí)發(fā)現(xiàn)全聾型突發(fā)聾患者內(nèi)淋巴存在積水，推測(cè)為原發(fā)性積水，這一發(fā)現(xiàn)在文獻(xiàn)中尚未見其他作者報(bào)道。

1 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì).突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,50(6):443-447.

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MRI Detction of Endolymphatic Hydrops in Patients with Sudden Sensorineural Hearing Loss

ZHAO Pengju1,LIU Yang1,WANG Qingjun2,ZHAO Danheng1,SUN Jianjun1
1 Department of Otolaryngology,PLA Navy General Hospital,Beijing,100048,China
2 Department of Radiology,PLA Navy General Hospital,Beijing,100048,China

ObjectiveTo visualize endolymphatic hydrops(EH)in patients with sudden sensorineural hearing loss (SSHL).MethodsWe examined patients diagnosed with SSHL in our department,by using gadopentetate dimeglumine (Gd-DTPA)enhanced MRI inner ear imaging.ResultsA total of 43 SSHL patients were enrolled,with 23 of them having low-tone SSHL and the rest 20 having total SSHL.Among the 23 patients with low-tone SSHL,MRI was positive of EH in 14 patients(1 patient treated with medications before MRI examination),and negative in 9 patients.MRI was positive of EH in only 4 of the 20 patients with total SSHL.Conclusion Our study proves the existence of EH as the underlying pathology in low-tone SSHL patients.EH in total SSHL may represent idiopathic EH.

Sudden sensorineural hearing loss;Endolymphatic hydrops;MRI

R764.437

A

1672-2922（2016）06-764-5

2016-05-16審核人：翟所強(qiáng)）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.06.013

2014首都臨床特色應(yīng)用研究項(xiàng)目（編號(hào)Z141107002514104）

趙鵬舉，博士，主治醫(yī)師，研究方向:耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)

劉陽(yáng)，Email:liuyangdoc@sina.com