李菁菁　羅　艷

（遼寧省本溪市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，本溪　117000）

2型糖尿病中醫(yī)診治進(jìn)展

李菁菁羅艷

（遼寧省本溪市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，本溪117000）

糖尿病仍是需要世界解決的一項(xiàng)頑疾，作者進(jìn)行了大量有關(guān)糖尿病的中醫(yī)相關(guān)研究進(jìn)程的文獻(xiàn)收集工作，從病因病機(jī)、辨證分型及治療進(jìn)展等方面對(duì)糖尿病做一綜合性分析。為積極開展對(duì)糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的證型進(jìn)行分類研究，希望能夠更有效地指導(dǎo)臨床，為中醫(yī)藥治療提供新的辨證思路，能夠進(jìn)一步提高中醫(yī)藥的治療效果。

糖尿??；中醫(yī)藥療法；消渴；綜述

糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起的。臨床常表現(xiàn)為多飲、多尿、多食及疲乏、消瘦等癥狀；其病程長(zhǎng)，易并發(fā)多種急性并發(fā)癥以及慢性并發(fā)癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬“消渴”范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》一書中，就有本病的記載。根據(jù)其多飲善渴的表現(xiàn)特點(diǎn)，《內(nèi)經(jīng)》最早將本病稱之為“消渴”，并有“消癉”“肺消”“鬲消”等名稱。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的研究發(fā)現(xiàn)，其病因病機(jī)也由原來(lái)的陰虛燥熱為主發(fā)展為多種多樣，而中醫(yī)治療也隨之發(fā)生改變?，F(xiàn)將中醫(yī)對(duì)其診治進(jìn)展歸納綜述如下：

1　中醫(yī)治療糖尿病的病因病機(jī)

1.1素體致病論內(nèi)經(jīng)《靈樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄鹅`樞·本藏》篇進(jìn)一步指出：“心脈……微小為消癉”、“肺脈……微小為消癉”、“肝脈……微小為消癉”、“脾脈……微小為消癉”、“腎脈……微小為消癉”。先天稟賦不足，五臟柔弱或脆弱，臟腑功能減退，則津液無(wú)所生，血液枯燥，引起消渴病。五臟微小之脈，乃氣血俱少、陰津不足所致，如此則多內(nèi)熱，而成消渴病。鐘偉才［1］等人認(rèn)為稟賦不足，臟腑虛弱是消渴發(fā)生的前提。同時(shí)也有學(xué)者提出元?dú)鈱W(xué)說(shuō)［2］：認(rèn)為消渴病發(fā)病的本質(zhì)是元?dú)馓撍?。從元?dú)獾纳砉δ芸芍獨(dú)馐撬染⒄艋膭?dòng)力，元?dú)獠蛔銦o(wú)力推著水谷精微運(yùn)行，故水谷精微不為臟腑組織所用，此乃消渴病的本質(zhì)，另外腎精的先天不足，以及外界環(huán)境的改變對(duì)腎的氣化活動(dòng)的影響亦可導(dǎo)致元?dú)獠蛔悖瑲饣С?，精血津液不歸正化而形成痰濕濁瘀等病理產(chǎn)物，故均可發(fā)生消渴。

1.2感受外邪致病論早有西醫(yī)認(rèn)為［3］：病毒感染可破壞胰島細(xì)胞，或引起自身免疫反應(yīng)，從而誘發(fā)糖尿病?！鹅`樞·五變》曾記載：“余聞百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，循毫毛而入腠理……或?yàn)橄D。”又云：“熱則消肌膚，故為消癉。”故凡風(fēng)寒暑濕(雨)等外邪，客于皮膚肌表，不得入里，郁而不解，可化熱傷津耗液，引起消渴病。

1.3臟腑致病論

1.3.1脾胃論近代醫(yī)家研究表明，脾虛是消渴病的重要病機(jī)［4］?！端貑?wèn)注證發(fā)微》云：“二陽(yáng)者，足陽(yáng)明胃也。胃中熱盛，津液枯涸，水谷即消，謂之曰消?！逼⑽阜e熱內(nèi)蘊(yùn)，傷津耗液，則引起消渴病。脾為生痰之器，肥人多痰濕，西醫(yī)認(rèn)為肥胖之人多存在胰島素抵抗。當(dāng)營(yíng)養(yǎng)相對(duì)過(guò)盛，活動(dòng)相對(duì)減少時(shí)，脂肪成分則相對(duì)增多，靶細(xì)胞膜上的胰島素受體減少，靶細(xì)胞內(nèi)受體缺陷，對(duì)胰島素的不敏感或胰島素抵抗也就形成，糖尿病則隨之發(fā)生［3］。

1.3.2腎虛論《外臺(tái)秘要·消渴消中》篇中說(shuō)：“房室過(guò)度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。消渴病的主要臨床癥狀為尿多、尿濁而有甜味，多為腎虛所致，腎氣虧虛，失于固攝，故小便頻多，飲一溲一，渾濁如脂，故發(fā)為消渴病。消渴后期，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，則成消渴重證。同時(shí)現(xiàn)代研究認(rèn)為［5］補(bǔ)腎治療可以恢復(fù)正常生殖機(jī)能中的雄激素，使糖尿病的胰島素抵抗得到改善，使胰島B細(xì)胞得到保護(hù)、再生，產(chǎn)生足夠的內(nèi)源性胰島素，恢復(fù)正常的糖代謝，阻斷了糖尿病胰島B細(xì)胞功能隨病程延長(zhǎng)逐漸衰竭的病理變化，使糖尿病得到根本的治療和康復(fù)，從而推斷糖尿病的基本病機(jī)為腎虛。

1.3.3肝郁論很多近代醫(yī)家結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)情緒因素與糖尿病關(guān)系的研究成果，認(rèn)為“肝主疏泄調(diào)理氣機(jī)、喜條達(dá)，若長(zhǎng)期過(guò)度的精神刺激，七情內(nèi)傷使氣機(jī)逆亂，影響肝主疏泄之功能，肝郁而氣滯，氣滯而血瘀，郁而化火，熱消成疾”?！鹅`樞·本臟》曾言：“肝脆則善病消癉易傷?！庇秩纭端仂`微蘊(yùn)·消渴解》說(shuō):“消渴之病，則獨(dú)責(zé)肝木，而不責(zé)肺金”。均指出消渴之病與肝有關(guān)。糖尿病是由于胰島素的分泌絕對(duì)或相對(duì)不足而引起，而肝的生理病理特點(diǎn)是主疏泄喜調(diào)達(dá)，糖尿病患者精神的緊張，情緒的波動(dòng)，心理的壓力大，則肝失疏泄引起肝郁、肝火和肝虛等，這些都將影響胰島素的分泌。所以肝失疏泄是糖尿病發(fā)生、發(fā)展的基本病機(jī)”提出“肝郁是糖尿病發(fā)步的始動(dòng)因素，肝火是糖尿病發(fā)展的重要因素，肝虛是糖尿病后期的主要病機(jī)”［6］。

1.4氣血津液致病論

1.4.1陰虛為本自古以來(lái)一直認(rèn)為陰虛燥熱是消渴病的主要病機(jī)。《儒門事親·三消之說(shuō)當(dāng)從火斷》指出消渴以有火、燥熱為主。又如《臨證指南醫(yī)案·三消》指出“三消一證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸液淫而已?！比欢S著近代醫(yī)家研究發(fā)現(xiàn)，陰虛已不是消渴病的主要病機(jī)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的提高及糖尿病患者診斷的早期發(fā)現(xiàn)，陰虛應(yīng)是糖尿病后期主要的病機(jī)。

1.4.2氣虛現(xiàn)代糖尿病患者并無(wú)“三多一少”的典型癥狀，而多以乏力為主要表現(xiàn)。氣虛以脾虛失運(yùn)、清氣不升為多，表現(xiàn)即為能食而消瘦、困倦乏力、不耐勞累等。周叔平［7］曾提出，提出糖尿病的病機(jī)是“氣虛為本，陰虛燥熱為標(biāo)”，而非傳統(tǒng)的“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”，認(rèn)為糖尿病的陰虛證候只是標(biāo)象，其本質(zhì)當(dāng)為氣虛。

1.4.3氣陰兩虛近代醫(yī)家張錫純可能是將氣虛與陰虛聯(lián)系起來(lái)論述消渴病病機(jī)的最早醫(yī)者［8］。燥熱是由陰傷太過(guò)而致，屬于標(biāo)證，氣虛則精微物質(zhì)不能生化而滯留血液或由尿中泄漏而出致使陰精虧虛，陰虛內(nèi)熱，內(nèi)熱盛耗氣傷陰，形成惡性循環(huán)，氣陰兩虛又可導(dǎo)致氣血瘀滯甚至陰陽(yáng)兩虛。

1.4.4津液失調(diào)《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行?！敝嗅t(yī)認(rèn)為脾主運(yùn)化、升清，其中運(yùn)化水谷、輸布水液是其最主要的功能。脾將水谷精微輸布到全身，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外濡四肢百骸的功能稱為“散精”。故張志聰認(rèn)為脾不能為胃行其津液，肺不能通調(diào)水道，而為消渴”。

1.5血瘀論糖尿病常與血瘀有關(guān)?！堆Y論·發(fā)渴》篇說(shuō)：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水……有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布”，是以發(fā)渴。王旭等［9］分析瘀血與消渴病的關(guān)系，認(rèn)為瘀血與消渴病具有互為因果，相互影響的關(guān)系，指出氣虛、津虧(火旺)、陽(yáng)虛(寒凝)、氣滯、痰壅、病入絡(luò)均可致瘀，瘀貫穿消渴病變證。

1.6痰、濕、毒病理產(chǎn)物致病論鐘偉才等人提出［1］氣不通暢即為氣滯，血不通暢便為血瘀，水谷精微不能升清利用則為濕濁，津液不布成為痰凝。從毒的方面論述，認(rèn)為毒乃邪盛、蘊(yùn)結(jié)持久，糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩則化為”糖毒”、”濕毒”，若困阻脾陽(yáng)，易化生“熱毒”、“火毒”，若耗傷陰津煉液則為“痰毒”，若血行澀滯則為“瘀毒”。精微物質(zhì)若不能按正常生理運(yùn)化利用，則會(huì)變成病理產(chǎn)物，從而阻滯氣機(jī)，邪氣難去，臟腑重傷，氣陰兩傷損及陽(yáng)氣，使病變?nèi)諠u加劇，而最終導(dǎo)致多種并發(fā)癥。故臨床很多醫(yī)家認(rèn)為痰、濕、毒病理產(chǎn)物是糖尿病的重要病理基礎(chǔ)，又是糖尿病的主要病機(jī)，同時(shí)也是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。

1.7三焦氣化論夏瑢認(rèn)為［10］三焦氣機(jī)“郁”“滯”，氣、津、精流變障礙，構(gòu)成了糖尿病前期的病理體質(zhì)；三焦氣郁化熱、耗傷陰津，形成了“燥熱”、“陰虛”的糖尿病基本病機(jī)；而三焦因“燥”致“虛”或“瘀”，導(dǎo)致氣、津、血流變異常，從而形成糖尿病慢性并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)。

2　辨證論治

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，古時(shí)的三消辨證早已不能滿足現(xiàn)代臨床診治的需求。2007年糖尿病中醫(yī)防治指南中已將糖尿病分成以下證型：肝胃郁熱證、上熱下寒證、脾虛濕盛、氣滯痰阻證、痰（濕）熱互結(jié)證、陰虛氣滯證、氣陰兩虛證、陰陽(yáng)兩虛證、兼有血瘀證、濁癥等。

2.1肝胃郁熱劉卓等［12］在2010年1月—2012年12月收治的40例消渴病患者，研究發(fā)現(xiàn)，消渴病的發(fā)病機(jī)制可以因?yàn)殚L(zhǎng)期的情志不舒或者暴怒導(dǎo)致肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，生熱化燥；或者因?yàn)殚L(zhǎng)期過(guò)食甘美厚味，使脾運(yùn)化功能損傷，胃中積滯，蘊(yùn)熱化燥，燥熱復(fù)必傷陰，陰津不足又能化生燥熱。臨床表現(xiàn)為脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治療中當(dāng)以清瀉肝郁胃熱。方以舒肝清熱湯、大柴胡湯等加減。治療中當(dāng)以清瀉肝郁胃熱。方以舒肝清熱湯、大柴胡湯等加減。

2.2氣滯痰阻（肝脾不調(diào)）古代醫(yī)家的論述《靈樞·本臟篇》曰“肝脆脾脆，則善病消渴易傷”，最早提出了肝脾不足在消渴病中的發(fā)病地位。脾失健運(yùn)，也可影響肝失疏泄，導(dǎo)致“土壅木郁”之證，或因脾虛生濕化熱，濕熱郁蒸肝膽。臨床表現(xiàn)為形體肥胖，腹型肥胖，或兼脘腹脹悶，心煩口苦，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紅，苔白膩或厚膩，脈弦滑。治療中當(dāng)以舒肝健脾為主。方常用逍遙散合二陳湯或逍遙散合參苓白術(shù)散等加減?；蚴娓谓堤峭韬徒∑⒔堤峭韬嫌谩?/p>

2.3陰虛氣滯情志所傷，大怒傷肝，或肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失調(diào)，肝郁化火，氣火上逆，木火刑金而致肺陰虧虛，則出現(xiàn)渴而喜飲為之“上消”；肝火犯胃，胃陰被灼，胃熱熾盛而出現(xiàn)消谷善饑為之“中消”；子盜母氣，腎水被劫，水不涵木，木郁化火，灼傷腎陰而出現(xiàn)尿多而味甜渾濁為之“下消”［13］。臨床表現(xiàn)為有或無(wú)明顯消渴病癥狀，而以胸脅脹滿喜嘆息，口苦咽干，心煩易怒，脈弦或弦細(xì)。治以舒肝理氣、養(yǎng)血柔肝。方用加味逍遙丸合分消辨證加減。

2.4脾虛濕盛徐鈞［14］認(rèn)為，糖尿病的主要病機(jī)是脾虛，重在治脾。臨床表現(xiàn)為口干但不欲飲水，形體肥胖，脘腹脹滿，納呆，頭暈昏蒙，大便粘膩不爽，舌體胖淡，苔白膩，脈滑。治以健脾運(yùn)濕。方用二陳湯或四君子湯加減，或用健脾降糖丸加減等。

2.5痰（濕）熱互結(jié)痰（濕）是由外受暑濕、脾氣虛弱、飲食不節(jié)、情志因素、先天稟賦等一切病因引起的病理產(chǎn)物［15］，或由于郁結(jié)日久而成熱。臨床表現(xiàn)為形體肥胖，口干口渴，喜冷飲，飲水量多，胸悶脘痞，心煩口苦，大便干結(jié)，小便色黃，舌質(zhì)紅，舌體胖，苔黃膩，脈弦滑。治以清熱化痰。方用半夏瀉心湯或溫膽湯等加減。

2.6氣陰兩虛癥見典型的口咽干燥，多飲多尿，神疲乏力氣短。腰膝酸軟，大便秘結(jié)，或兼心悸自汗或眩暈耳鳴，或肢體麻痛，或視物模糊。舌體胖或有齒印，舌苔白，脈沉細(xì)。治以益氣養(yǎng)陰。方用參芪麥味地黃湯或益腎降糖丸、益氣降糖丸加減等。

2.7陰陽(yáng)兩虛糖尿病發(fā)展到最后均可見陰陽(yáng)兩虛，臨床表現(xiàn)為小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，倦怠乏力，耳輪干枯，面色黧黑；或腰膝酸軟無(wú)力，畏寒肢涼，四肢欠溫，陽(yáng)痿，下肢浮腫，甚則全身皆腫，舌質(zhì)淡，苔白而干，脈沉細(xì)無(wú)力。治以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，方用金匱腎氣丸加減。偏陰者合用左歸丸，偏陽(yáng)者合用右歸丸。

2.8上熱下寒臨床表現(xiàn)為心煩口苦，胃脘灼熱，或嘔吐，或下利，或手足及下肢冷甚，舌紅，苔根部腐膩，舌下絡(luò)脈瘀閉。治以清上溫下。方藥：烏梅丸加減。

2.9兼濁臨床上陰虛燥熱與濕濁并見者也很多見。消渴病燥濕并見的病理變化以脾虛為基礎(chǔ)，以陰虛燥熱、脾虛濕阻為主要臨床表現(xiàn)［16，17］。近年來(lái)很多學(xué)者應(yīng)用健脾滋陰法來(lái)治療。一般以健脾為主，佐以少量滋陰潤(rùn)燥之品。一方面精血津液化生有源，機(jī)體五臟六腑、四肢百骸得以濡養(yǎng)，則燥熱自除；另一方面水濕得以運(yùn)化，使?jié)駶峄鸁o(wú)源，則濕濁自消，既不會(huì)傷陰，也不會(huì)助濕。

2.10兼血瘀瘀血是導(dǎo)致消渴病并發(fā)癥的重要原因。它貫穿于消渴病病程的始終，既是消渴病重要的病理產(chǎn)物，又是消渴病的致病因素［18］。其臨床表現(xiàn)阻于心脈，脈絡(luò)瘀阻則發(fā)為胸痹、胸痛；阻于腎絡(luò)，水道失調(diào)則出現(xiàn)水腫；阻于四肢經(jīng)絡(luò)，血運(yùn)失常，則出現(xiàn)四肢麻木、疼痛；阻于內(nèi)臟其他器官臟腑功能失調(diào)則出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；阻于目絡(luò)，津液不能濡養(yǎng)，則出現(xiàn)視物模糊、視力下降、雙目干澀等癥；若瘀阻日久化熱，內(nèi)熱郁蒸，化腐成膿，則出現(xiàn)癰、疔，甚至潰爛腐敗。治予標(biāo)本兼治，大多治消渴方藥中均不同程度地應(yīng)用活血化瘀通絡(luò)之品，活血化瘀貫穿始終。

3　小結(jié)

中醫(yī)藥防治糖尿病歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，并且有著自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)體系。辨證論治是中醫(yī)治療疾病的主要特點(diǎn)及精華所在，尤其是中醫(yī)藥個(gè)體化治療的特色治療。辨證是施治的前提，只有正確的辨證，中醫(yī)在治療糖尿病上才能獲得滿意療效，得到長(zhǎng)久的發(fā)展。

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Progress of TCM ln the Dlagnosls and Treatment of Type ll Dlabetes Mellltus

LI Jingjing， LUO Yan
(Department of Endocrino1ogy， Benxi Hospita1 of Traditiona1 Chinese Medicine， Liaoning Province， Benxi 117000， China)

Diabetes me11itus is a chronic i11ness sti11 need to beso1ved.The author has carried out a 1arge amount 1iterature co11ection of TCM research Progress，from the etio1ogy and Pathogenesis，syndrome differentiation and treatment Progress and other asPects of diabetes，and did a comPrehensive ana1ysis.In order to carry out the c1assification of the syndrome tyPes of diabetes and re1ated com-P1ications active1y，it is hoPed that it can Provide a more effective guidance for c1inica1 treatment.

diabetes me11itus；theraPy of traditiona1 Chinese medicine；consumPtive thirst；review

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.03.068

1672-2779（2016）-03-0145-04

（本文編輯：蘇玲本文校對(duì)：湯秀珍2015-10-28）