王霞 劉冬 張文英

腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)配合中存在的問題及探討

王霞 劉冬 張文英

目的探討分析腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)配合中存在的問題及護(hù)理措施。方法選取48例在腹腔鏡下行“廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃”手術(shù)的患者，進(jìn)行嚴(yán)密的護(hù)理干預(yù)和配合，對出現(xiàn)的問題進(jìn)行探討分析。結(jié)果本研究中48例宮頸癌、內(nèi)膜癌，并行“廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃”術(shù)的患者無一例進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹，腔鏡手術(shù)均順利進(jìn)行，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論在患者行腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)前護(hù)理人員要熟悉手術(shù)流程，并對于患者在圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的低體溫危險、皮下氣腫現(xiàn)象氣腹相關(guān)并發(fā)癥、皮膚壓瘡等問題要做到預(yù)防性護(hù)理和充分的應(yīng)對措施，只有這樣才能做好患者在術(shù)中得分護(hù)理工作，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行和減少患者術(shù)后的并發(fā)癥。

腹腔鏡；子宮切除；淋巴結(jié)清掃；手術(shù)配合

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前在臨床上利用腔鏡技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)在直視下對廣大患者的腹腔內(nèi)病變進(jìn)行診斷和手術(shù)治療，具有出血量少、疼痛小、損傷小以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。近些年來腹腔鏡手術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，在腹腔鏡下行“廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃”手術(shù)已越來越多。但是手術(shù)涉及范圍較廣，不能直視手術(shù)區(qū)域，術(shù)中的穿刺、電灼及氣腹等操作對患者的內(nèi)分泌、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等較易造成影響，且術(shù)后并發(fā)癥較多[3-4]。因此，在腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)中醫(yī)護(hù)人員間的良好配合就顯得尤為必要，這對于提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥和提高患者生活質(zhì)量具有重要的意義。為探討分析腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)配合中存在的護(hù)理問題及措施，本研究選取48例在腹腔鏡下行“廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃”手術(shù)的患者，進(jìn)行嚴(yán)密的護(hù)理干預(yù)和配合，取得不錯效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我科室2015年4月～2016年9月收治的48例宮頸癌及內(nèi)膜癌，并行“廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃”術(shù)的患者；患者年齡35～71歲，平均（50.5±8.4）歲，腫瘤直徑2.6～5.8 cm，平均（4.6±0.5）cm，病理分型：以鱗癌多見35例，也包括腺癌及其他病理類型10例，其他3例；患者本人或家屬均知曉本次研究，并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

48例患者在行全身麻醉后，擺放膀胱截石體位（頭低足高），由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)操作，在詳細(xì)探查腹腔和盆腔內(nèi)各臟器位置后，對患者行“廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃”術(shù)。在圍手術(shù)期由護(hù)理人員進(jìn)行精心、嚴(yán)密的護(hù)理配合。

1.3 護(hù)理人員在手術(shù)配合中存在的問題

1.3.1 患者在術(shù)中的低體溫危險 由于此種手術(shù)所需時間較長，且在術(shù)中需要給予患者大量的腹腔沖洗液，麻醉用靜脈滴注等，再加之手術(shù)室內(nèi)溫度較低，這些因素共同導(dǎo)致了患者在手術(shù)操作中體溫過低的現(xiàn)象[5]。

1.3.2 出現(xiàn)和氣腹相關(guān)的各類并發(fā)癥 氣胸、氣體栓塞、皮下氣腫、心肺功能異常、高碳酸血癥、酸中毒、術(shù)后肩痛等。比較常見的為皮下氣腫其發(fā)生的主要原因包括以下幾個方面：（1）穿刺未能一次穿刺成功，在進(jìn)行反復(fù)穿刺時穿刺針尚未進(jìn)入腹腔內(nèi)便打開CO2氣體；（2）因手術(shù)時間過長，腹腔內(nèi)CO2集聚過多時從腹膜孔逸出；（3）在術(shù)中穿刺器松動，CO2氣體從穿刺腹膜孔處進(jìn)入皮下。

1.3.3 皮膚壓瘡 在持續(xù)性的摩擦力、剪切力、壓力等外力作用下，會導(dǎo)致患者被損害部位皮膚及皮下組織的損傷而形成皮膚壓瘡[4]。手術(shù)中患者在全麻狀態(tài)下不能感知受壓部位，加之手術(shù)時間過長，會致使被壓處皮膚的血流供應(yīng)減少，造成缺血缺氧性損害；同時在術(shù)中進(jìn)行大量的腹腔沖洗時會有部分液體外溢到受壓部位，造成受壓部位皮膚的潮濕度增加，會在一定程度上降低皮膚抗壓能力。

1.3.4 和體位有關(guān)的并發(fā)癥 腓總神經(jīng)損傷：由于擺放截石體位，患者的下肢常常呈外展位置于腳架上，且腓骨小頭部位會下壓在腳架上，此處正好是腓總神經(jīng)分布部位，位置表淺，患者在麻醉狀態(tài)下長時間維持此種體位就會造成腓總神經(jīng)受壓損傷。

角膜炎：多數(shù)患者全麻后眼瞼不能自然閉合，而引起眼球暴露、角膜干燥、結(jié)膜充血而引發(fā)暴露性角膜炎，引起術(shù)后眼睛刺痛、流淚、結(jié)膜充血、畏光、異物感等癥狀。如果全麻中沒有進(jìn)行眼睛的保護(hù)，會有約20%的患者角膜損傷，而且婦科腹腔鏡手術(shù)需要膀胱截石體位，眼瞼閉合的更少?；颊哐蹓荷撸菀滓鹧鄄砍溲[及眼部不適。

1.3.5 心律失常 患者在手術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)心律不齊。其發(fā)生的主要原因可能是手術(shù)過程中腹腔內(nèi)停留大量CO2氣體，造成血液中CO2濃度過高，而誘發(fā)心律失常[6-7]。

2 結(jié)果

本研究中48例宮頸癌，并行“廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃”術(shù)的患者無一例進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹，腔鏡手術(shù)均順利進(jìn)行；無明顯并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)中失血量為160～250 ml，平均（197.5±24.2）ml；手術(shù)時間為220～350 min，平均（268.5±28.4）min；患者術(shù)后恢復(fù)良好，穿刺口一期愈合。

3 討論

作為護(hù)理人員，針對以上出現(xiàn)的問題，我們要做好以下幾個方面：

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前要準(zhǔn)備好手術(shù)中用到的器械及物品，并提前打開相關(guān)儀器，調(diào)節(jié)至最佳工作狀態(tài)，主要有：CO2氣腹機(jī)、腹腔鏡高清晰度攝像系統(tǒng)、沖洗吸引裝置、高頻電凝裝置、pk刀、超聲刀、肩托、膀胱截石位用物1套等。

3.2 正確擺放手術(shù)體位

在患者擺放截石體位的基礎(chǔ)上，將患者臀部移至手術(shù)床坐板與腿板反折處，將托腿架固定于手術(shù)床上，調(diào)節(jié)托腿架使腹部和小腿近似于水平位，身體縱軸和髖關(guān)節(jié)外展100°左右，膝關(guān)節(jié)處于不屈不伸位，這樣既可以避開術(shù)者對患者膝關(guān)節(jié)的按壓，又可以避免對腓骨小頭的擠壓，減少患者腓總神經(jīng)的損傷[8]。采用3M的眼貼等使眼瞼閉合，抬高頭部15°～20°，盡量縮短頭低足高擺放時間，減少角膜炎的發(fā)生。

3.3 預(yù)防低體溫發(fā)生

在患者進(jìn)入手術(shù)室前要將手術(shù)室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)至25℃，空氣濕度調(diào)節(jié)至45%～55%；提前加熱手術(shù)中需要的生理鹽水，維持生理鹽水的溫度在38.5℃左右；這樣便可有效防止患者術(shù)中低體溫的發(fā)生。

3.4 皮下氣腫的預(yù)防

在手術(shù)過程中手術(shù)助手在向腹腔內(nèi)充氣時，巡回護(hù)士一定要向手術(shù)操作者確認(rèn)穿刺針是否成功進(jìn)入腹腔，且調(diào)節(jié)CO2氣體流量在1 L/min以內(nèi)；同時要妥善固定穿刺器；此外還要經(jīng)常檢查可能出現(xiàn)皮下氣腫的部位，看是否有皮下捻發(fā)音或握雪感[9]，一旦發(fā)現(xiàn)有上述征象，要立即報(bào)告給手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行處理。

3.5 預(yù)防壓瘡的發(fā)生

護(hù)士協(xié)助醫(yī)師對患者進(jìn)行體位擺放時要動作輕柔，避免拖拉等動作造成皮膚的損傷；可以在術(shù)前將防壓瘡立體輪廓墊鋪在手術(shù)床上，以保護(hù)患者術(shù)中身體受壓部位，避免可能出現(xiàn)的壓瘡；同時在不影響手術(shù)進(jìn)行的情況下經(jīng)常翻動受壓部位，必要時可以輕輕揉搓，加快受壓部位的血液流動。

由于在腹腔鏡下行“廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃”術(shù)難度較大，耗時較長，且手術(shù)中操作過程較為復(fù)雜多變，對手術(shù)操作者的要求高，同時對于與手術(shù)操作者的配合也同樣要求嚴(yán)格。尤其是作為護(hù)理人員，更要在患者手術(shù)中做好配合工作。在患者進(jìn)行手術(shù)前要熟悉手術(shù)流程，并對于患者在圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的低體溫危險、皮下氣腫現(xiàn)象、皮膚壓瘡等問題要做到預(yù)防性護(hù)理和充分的應(yīng)對措施，只有這樣才能做好患者在術(shù)中得分護(hù)理工作，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行，和減少患者術(shù)后的并發(fā)癥。

[1]閔霞，何花. 腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的配合[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27（4）：533-535.

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Study on the Problems of Laparoscopic Hysterectomy and Pelvic Lymphadenectomy

WANG Xia LIU Dong ZHANG Wenying Operation Room, Xuzhou Maternal and Child Health Care, Xuzhou Jiangsu 221009, China

ObjectiveTo investigate the analysis of laparoscopic hysterectomy widely and pelvic lymph node cleaning operation with problems and nursing measures.Methods48 patients with laparoscopic downward "extensive hysterectomy and pelvic lymph node cleaning" surgery patients, rigorous nursing intervention and coordination, discusses problems in the analysis.Results48 cases of cervical cancer, endometrial carcinoma in this study, parallel "extensive hysterectomy and pelvic lymph node cleaning" no to transfer laparotomy, no patients are endoscopy surgery smoothly, without obvious complications.ConclusionIn patients with laparoscopic hysterectomy and pelvic lymph node cleaning before surgery nursing personnel should be familiar with the process of operation, and for patients with perioperative hypothermia danger that may occur, subcutaneous emphysema phenomenon pneumoperitoneum related complications, skin problems such as pressure sores to do preventive care and adequate response, only in this way can make patients in the intraoperative nursing work, help the operation smoothly and reduce the postoperative complications of patients.

Laparoscopic, Hysterectomy, Lymph node cleaning, Operative cooperation

R473

A

1674-9308（2016）36-0154-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.36.087

徐州市婦幼保健院手術(shù)室，江蘇 徐州 221009