李正凱

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安置永久起搏器患者心臟手術中的麻醉管理

李正凱

【摘要】目的 探討安置永久起搏器患者心臟手術中的麻醉管理方法。方法 選取我院2013年5月～2015年8月收治的永久起搏器且行心臟手術的患者。術前給予嗎啡、東茛菪堿。冠心病患者術前2 h，給予口服地西泮片等藥物，氣管插管控制呼吸。術中監(jiān)測患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）等情況，使用單級電刀、電凝，控制輸出功率為25～35 J，短脈沖放電，關閉胸腔前均給予預防性放置臨時起搏器。結果 手術均順利進行，6例患者控制起搏模式，其他患者起搏模式未見改變。結論 掌握麻醉對永久起搏器的影響作用可降低危險性，提高手術的安全性。

【關鍵詞】永久起搏器；心臟手術；麻醉管理

作者單位：鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450007

隨著永久起搏器技術的不斷發(fā)展及臨床上的廣泛應用，其適應證也不斷拓寬，安置永久起搏器的患者越來越多，此類患者在進行心臟手術時，手術中外界電磁易干擾起搏器，導致起搏器失靈，甚至可造成患者猝死［1-2］。因此，對于安置永久起搏器患者行心臟手術時，在麻醉處理時應注意進行特殊處理。通過觀察安置永久起搏器心臟手術的麻醉管理，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年5月～2015年8月收治的永久起搏器且行心臟手術的患者12例。其中男性8例，女性4例，年齡30～75歲，平均年齡（51.4±7.1）歲。安置永久起搏器的原因為：竇綜合癥10例，Ⅲ度房室傳導阻塞2例。換瓣9例，冠狀搭橋3例。患者術前心電圖顯示，其起搏功能均良好。

1.2 方法

術前給予皮下注射10 mg嗎啡，肌注0.3 mg東茛菪堿。冠心病患者術前2 h，給予口服地西泮片、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等，患者處于嗜睡的狀態(tài)，處于無焦慮、緊張，表情淡漠，表現(xiàn)得漠不關心時，采用當前用藥方案。將患者推入手術室，局麻下給予左橈動脈穿刺測動脈壓，麻醉誘導采用0.15 mg/kg咪唑安定、0.1 mg/kg維庫溴銨及5～10 μg/kg芬太尼，適當追加0.5～1 mg/kg的丙泊酚。給予氣管插管控制呼吸。靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓，持續(xù)吸入0.5%～3%的異氟烷，間接給予推注維庫溴銨、芬太尼及丙泊酚，持續(xù)泵注維持麻醉，心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者給予泵注3～8 μg/（kg·min）多巴胺、0.3～1 μg/（kg·min） 硝酸甘油，給予心功能支持。術中監(jiān)測患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）等情況，盡量減少電凝等的使用，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即給予對癥處理?；颊咴谛行呐K手術治療時，使用單級電刀、電凝，控制輸出功率為25～35 J，應用短脈沖放電，雖然會對起搏器產生不同干擾，但未對患者循環(huán)產生嚴重干擾。關閉胸腔前均給予預防性放置臨時起搏器。

2 結果

全部患者手術均順利進行，術中3例患者心臟復跳后，心率偏慢，不能維持，給予起搏器行臨時程控后，使其心率維持在80～90 次/min，3例術前起搏器程控為VOO起搏模式，其他患者起搏模式未見改變。

3 討論

放置永久性起搏器的患者在接受心臟手術時，由于手術部分離起搏器較近，電凝、電刀等操作，會對起搏器產生較大的影響，若使用電烙要求距起搏器距離在15 cm以上，但在心臟手術上不存在可行性［3-4］。且心臟的麻醉監(jiān)測項目多，對起搏器的影響較大。麻醉對起搏器的影響包括藥物、缺氧、代謝紊亂、高碳酸血癥、電解質失衡等。采用去極化肌松藥琥珀酰膽堿可引起肌顫，會對起搏器產生電磁干擾樣作用。氯胺酮、依托咪酯等可引起肌陣攣，也會對起搏器產生類似的作用［5-6］。而寒顫、機械通氣等，可引起起搏器快速起搏。當前使用的麻醉方法及藥物均會對心血管系統(tǒng)產生一定抑制作用，因此，在放置永久起搏器患者行以及手術治療時，要做好麻醉處理，以降低危險性，提高手術的順利進行。

本次研究通過對放置永久起搏器患者行心臟手術的麻醉管理方法進行觀察，可知為避免麻醉的影響作用，術中應嚴密監(jiān)測ECG等相關指標，一旦發(fā)生異常，應立即給予相應處理。心臟手術時，麻醉應用大量芬太尼或舒芬太尼會對風心病患者的竇房結功能產生影響，尤其是與哌庫溴銨聯(lián)合應用時，但目前仍沒有直接證據(jù)顯示，麻醉期使用藥物或事件會改變起搏器的刺激閾值［7-8］。

綜上所述，掌握麻醉對永久起搏器的影響作用，并給予正確的手術管理，可降低危險性，提高手術的安全性。

參考文獻

［1］ 王曉東，李媛，秦如愿. 置入臨時起搏器患者的麻醉管理分析［J］.內蒙古醫(yī)學雜志，2013，45（7）：844-845.

［2］ 金曉菲，董剛，徐晨，等. 心臟置入起搏器高齡肝移植術患者麻醉1例［J］. 實用醫(yī)學雜志，2012，28（5）：863.

［3］ 阿依夏，那萬，何錫強. 合并兒茶酚胺敏感性多形性室速已置入起搏器和埋藏式心臟復律除顫器患者骨科手術麻醉一例［J］. 臨床麻醉學雜志，2015，31（7）：726.

［4］ 童樹元，李東來，官國鋒，等. 臨時心臟起搏器在圍手術期麻醉中的臨床應用分析［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2013，22（20）：2257-2258.

［5］ 范文有. 安置起搏器患者婦科腹腔鏡手術中的麻醉管理［J］. 中國藥物與臨床，2013，13（z1）：44-45.

［6］ 丁雪嬌，史亮，汪承煒，等. 高齡嚴重心律失常手術患者麻醉前預置臨時心臟起搏器的臨床應用［J］. 中華災害救援醫(yī)學，2015，3（11）：627-629.

［7］ 白栓成，王君艷，劉志慧. 安置起搏器患者膽囊手術的麻醉管理［J］. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2012，15（10）：1548-1549.

［8］ 李娜. 永久起搏器置入患者健康教育臨床路徑的研究［J］. 中國循環(huán)雜志，2014（z1）：227.

·病例解析·

Anesthetic Management of Placement Perpetual Pacemaker in Patients Undergoing Cardiac Surgery

LI Zhengkai Department of Anesthesia， The Affliated Zhengzhou Central Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou He’nan 450007， China

［Abstract］Objective Discussion of permanent pacemaker implantation of cardiac surgery patients anesthesia management. Methods Selected permanent pacemaker cardiac surgery from May 2013 to August 2015 in our hospital. Preoperative morphine， scopolamine. Preoperative coronary heart disease 2 hours， given oral diazepam tablets and other drugs， intubated control breathing. Intraoperative monitoring of patients with systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， electrocardiogram （ECG）， et al， using a singlestage electric knife， coagulation， try to control the output power of 25 to 35 J，short pulse discharge， all patients were treated with closed chest preventive placement of a temporary pacemaker. Results All patients were operated successfully performed in 6 patients control pacing mode. No changes were seen in patients with other pacing mode. Conclusion Grasp the infuence of anesthesia on a permanent pacemaker to reduce risk and improve the safety of surgery.

［Key words］Permanent pacemaker， Heart surgery， Anesthesia management

【中圖分類號】R614

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）10-0049-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.10.034