張銀旭劉曉梅王巍胡樹鼎

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·教育實踐·

結(jié)直腸外科專業(yè)碩士生臨床教學(xué)面臨的困境及對策

張銀旭1劉曉梅2王巍1胡樹鼎1

【摘要】高校研究生教育規(guī)模的擴大及醫(yī)學(xué)專業(yè)的細(xì)化對外科研究生臨床教學(xué)帶來了很大挑戰(zhàn)。如何在外科研究生臨床教學(xué)中調(diào)整教學(xué)方式、制訂切實有效的措施保證臨床教學(xué)質(zhì)量是迫切需要解決的問題。我們采用以“以問題為基礎(chǔ)的”多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)，和構(gòu)建分階段、模塊化結(jié)直腸外科微創(chuàng)手術(shù)技能培訓(xùn)，從建立臨床診療思維和加強手術(shù)操作技能兩方面對結(jié)直腸外科研究生進行針對性的強化訓(xùn)練，臨床教學(xué)質(zhì)量明顯提高，試探索高水平結(jié)直腸外科專科醫(yī)師后備人才的培養(yǎng)之路。

【關(guān)鍵詞】問題式學(xué)習(xí)；結(jié)直腸外科；多學(xué)科教學(xué)：臨床技能

近年來，隨著人民生活水平的提高，飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)改變以及人口老齡化，結(jié)直腸癌成為我國高發(fā)疾病之一，日益嚴(yán)重威脅人們的身心健康。對于結(jié)直腸癌患者，接受結(jié)直腸外科?？浦委煾哂猩鎯?yōu)勢［1］。結(jié)直腸外科在歐美是相當(dāng)成熟的學(xué)科并有系統(tǒng)的?？婆嘤?xùn)制度。2010年，我國衛(wèi)計委出臺了結(jié)直腸癌診療規(guī)范，強化了結(jié)直腸外科醫(yī)生?？婆嘤?xùn)。加強結(jié)直腸?？漆t(yī)師培養(yǎng)，尤其是其重要后備人才——結(jié)直腸專業(yè)學(xué)位研究生的臨床培養(yǎng)培訓(xùn)已提上日程，是醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)的重要職責(zé)之一［2］。然而隨高校研究生教育規(guī)模不斷擴大，醫(yī)學(xué)科學(xué)水平的提高、治療理念的不斷革新，新的治療模式不斷涌現(xiàn)，外科學(xué)研究生的臨床教學(xué)也面臨很多挑戰(zhàn)。如何調(diào)整教學(xué)方式、制訂切實有效的措施保證教學(xué)質(zhì)量成為迫切需要解決的問題［3］。我們在結(jié)直腸專業(yè)研究生培養(yǎng)過程中發(fā)現(xiàn)了一些問題，也積累了一些經(jīng)驗。本文總結(jié)了目前本專業(yè)外科研究生臨床教學(xué)面臨的困境，結(jié)合本單位的一些教改經(jīng)驗進行初步探討，進而尋找解決對策。

1 外科實習(xí)教學(xué)面臨的挑戰(zhàn)

1.1 外科實習(xí)教學(xué)的現(xiàn)狀

以往的結(jié)直腸外科專業(yè)研究生培養(yǎng)過程，教師主要采用理論講解和安排學(xué)生參與相關(guān)?？戚嗈D(zhuǎn)，如外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科等。但在臨床實踐中，最重要的是學(xué)會如何根據(jù)每個病例的具體情況制定最恰當(dāng)?shù)脑\療方案。學(xué)生學(xué)習(xí)了各專科理論，但難以對結(jié)直腸疾病的系統(tǒng)診療形成整體印象。因為結(jié)直腸腫瘤治療手段的多樣性，不同分期、不同特點的結(jié)直腸腫瘤的治療策略不同，對于普外科或結(jié)直腸專業(yè)臨床研究生和青年醫(yī)師，正確掌握和運用結(jié)直腸疾病診療措施一直是臨床教學(xué)難點。結(jié)直腸疾病的教學(xué)內(nèi)容豐富復(fù)雜，需要結(jié)合具體病例進行綜合分析，既往教學(xué)模式難以取得理想效果。對于具體結(jié)直腸疾病病例如何精準(zhǔn)診斷，如何獨立制定正確的診療方案，大部分研究生和住院醫(yī)師仍感到困惑。

1.2 外科專業(yè)研究生缺少實踐

醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，作為外科專業(yè)研究生培養(yǎng)的重要部分，手術(shù)操作技能的學(xué)習(xí)內(nèi)容豐富、實踐性強。然而，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式僅靠教師的親身示范，學(xué)生動手實踐機會少，教學(xué)效率不高。手術(shù)示教，學(xué)生觀摩是外科教學(xué)的重要手段。但學(xué)生進入手術(shù)室或參加手術(shù)機會少，即使參加或參觀手術(shù)，也往往無法清楚地觀察手術(shù)整個操作過程。學(xué)生因未能了解手術(shù)過程而無法理解圍手術(shù)期的各種診療知識，達不到良好的外科臨床教學(xué)效果。結(jié)直腸系統(tǒng)尤其是直腸疾病的解剖位置相對隱蔽，解剖層次復(fù)雜，在傳統(tǒng)的開放手術(shù)過程中，即使是參加手術(shù)人員，有時也僅有主刀才能看清楚手術(shù)視野內(nèi)的病變，通過抽象的講解傳授給學(xué)生，學(xué)生不能準(zhǔn)確理解復(fù)雜的腹腔內(nèi)解剖和手術(shù)操作步驟及技巧，不利于以后做為外科醫(yī)生的快速成長。

2 教學(xué)方式的改革與對策

2.1 引入以問題為基礎(chǔ)的多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)在結(jié)直腸外科專業(yè)研究生臨床培養(yǎng)

由于結(jié)直腸腫瘤的復(fù)雜性，不同患者所應(yīng)選擇的治療方法、治療順序都不一樣，其治療策略需要外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科以及病理科等科室專家共同探討，來制定科學(xué)的個體化的診療方案。我院結(jié)直腸多學(xué)科診療實現(xiàn)了“定時、定點和定專家”的工作方式。通過與會專家共同討論并審定處理意見，完成精準(zhǔn)診斷、制定治療計劃、規(guī)定治療科室和階段性療效評估等。而基于問題的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL），強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，2013年起我們開始嘗試引入以問題為基礎(chǔ)的多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)到外科專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床培養(yǎng)上，探索參加多學(xué)科診療模式對外科研究生教學(xué)培養(yǎng)效果影響的嘗試［4］。我們把結(jié)直腸外科專業(yè)研究生的多學(xué)科教學(xué)實踐分為4個步驟，即理論教學(xué)、臨床觀摩、MDT討論和教師點評。

（1）理論教學(xué)：講授疾病理論知識及相關(guān)診療方案，如影像，病理，放化療，手術(shù)實施及治療方案適應(yīng)證、禁忌證等。講者常結(jié)合本?？苾?yōu)勢技術(shù)講解，但往往不能準(zhǔn)確詳解其他?？铺幚矸桨?，是傳統(tǒng)教學(xué)不足之處。

（2）臨床觀摩MDT：組織結(jié)直腸外科專業(yè)研究生參與我單位的結(jié)直腸疾病多學(xué)科診療討論，選取結(jié)直腸腫瘤疑難病例，相關(guān)科室專家從本專業(yè)角度提出從診斷到治療的?？埔庖?。安排學(xué)生全程觀摩，尤其對影像學(xué)和病理學(xué)的認(rèn)知、手術(shù)時機、方式把握、放化療適應(yīng)證及多種治療方案的治療策略制定，學(xué)習(xí)教師的臨床思維方法，強化理論知識聯(lián)系具體患者的實際運用。

（3）模擬MDT討論：提前通知學(xué)生參與示教的病例，2～3人為一組，分別從外科、內(nèi)科、影像、病理、腫瘤等相關(guān)學(xué)科角度發(fā)言，參加討論。按照各自所代表學(xué)科從診斷、治療等方面闡述意見，提出依據(jù)。如一直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，先如一組同學(xué)就原發(fā)灶內(nèi)鏡、影像診斷和肝轉(zhuǎn)移病灶影像診斷進行分析，與外科組同學(xué)共同評估可切除性，如果不能根治切除，同內(nèi)科、放療組同學(xué)探討術(shù)前轉(zhuǎn)化治療可能，再據(jù)具體情況選擇手術(shù)的術(shù)式以及手術(shù)中應(yīng)該注意的問題，共同分析，綜合運用所學(xué)習(xí)多學(xué)科知識，引導(dǎo)學(xué)生由理論知識向臨床實踐能力的轉(zhuǎn)化。

（4）教師點評：每個病例結(jié)束之后，分別由多學(xué)科教師對本小組、本病例的討論情況進行反饋，向?qū)W生講解本病例的學(xué)習(xí)目標(biāo)及需要掌握的知識要點，同時對學(xué)生尚存的疑問做出解答。

2.2 利用腹腔鏡系統(tǒng)，構(gòu)建階梯式、模塊化結(jié)直腸微創(chuàng)外科手術(shù)教學(xué)模式

作為一門實踐性很強的臨床學(xué)科，手術(shù)技能則是學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的重要環(huán)節(jié)之一。每臺手術(shù)允許參與的人數(shù)有限，而且術(shù)者專注于手術(shù)進程，往往無暇顧及講解，且盆腔狹窄的空間和特殊的角度，其他參與者無法清楚地看到手術(shù)視野內(nèi)的病變和觀察手術(shù)操作過程，很難理解手術(shù)的解剖要點和操作要求，因此，傳統(tǒng)的示教手術(shù)難以滿足臨床教學(xué)需要。而目前運用腔鏡技術(shù)幫助教學(xué)則可以解決這一難題［5］。我們在研究生手術(shù)教學(xué)中，利用腹腔鏡系統(tǒng)的視覺優(yōu)勢，構(gòu)建階梯式、模塊化結(jié)直腸微創(chuàng)外科手術(shù)教學(xué)模式，加深加快學(xué)生對結(jié)直腸微創(chuàng)外科手術(shù)的理解，提高學(xué)習(xí)效率和興趣，取得良好的教學(xué)效果。

2.2.1 引入階梯式結(jié)直腸微創(chuàng)外科手術(shù)教學(xué)模式：針對微創(chuàng)技術(shù)，尤其是腹腔鏡技術(shù)的特點，我們根據(jù)研究生對腹腔鏡掌握程度進行分類，分別進行理論教學(xué)、模擬器訓(xùn)練、觀看手術(shù)錄像及臨床實踐等階梯式訓(xùn)練，取得良好的教學(xué)效果。（1）理論教學(xué)：腹腔鏡基本原理、腹腔鏡手術(shù)技巧、腹腔鏡解剖學(xué)特點等。（2）模擬器訓(xùn)練：每月到我院技能培訓(xùn)中心進行模擬箱訓(xùn)練。（3）觀看手術(shù)錄像：向每位學(xué)生發(fā)放經(jīng)典的腹腔鏡手術(shù)錄像，共同學(xué)習(xí)討論。（4）配合完成臨床手術(shù)：指導(dǎo)學(xué)生配合術(shù)者完成腹腔鏡手術(shù)，從扶鏡手、助手、術(shù)者逐漸過渡。

2.2.2 引入模塊化結(jié)直腸外科手術(shù)教學(xué)模式：（1）把復(fù)雜問題簡單化，針對復(fù)雜的結(jié)直腸微創(chuàng)外科手術(shù)，幫助學(xué)生樹立信心，教師把標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)步驟劃分成固定的程序化的步驟，規(guī)劃每步驟大概時間，初學(xué)者分階段集中精力進行某個步驟的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，最后把全部步驟連貫下來，就是一個完整、規(guī)范化手術(shù)。（2）把簡單問題復(fù)雜化，詳細(xì)探討手術(shù)每步驟涉及具體細(xì)節(jié)，學(xué)生分階段對每一步驟中的具體細(xì)節(jié)重點學(xué)習(xí)，如每一步驟中的患者體位，牽拉暴露，團隊配合，術(shù)中重點解剖等，把每一步驟中的所有細(xì)節(jié)領(lǐng)會掌握，才真正理解手術(shù)操作及掌握其技巧。

3 討論

傳統(tǒng)上來說，結(jié)直腸癌治療有4大手段：手術(shù)、放療和化療，依靠包括內(nèi)科、放療科、病理科等多個工作團隊（多學(xué)科綜合治療，MDT）共同完成。MDT概念最早是由美國M.D. Anderson腫瘤中心20世紀(jì)90年代提出，是一種建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的腫瘤治療新型模式，由來自外科、化療科、放射科、病理科等多個相關(guān)學(xué)科、相對固定的專家組成工作組，針對某一器官或系統(tǒng)疾病，通過定期、定時、定址的會議形式，提出適合患者病情的最佳診療方案。已成為目前腫瘤治療的主要趨勢，是一種新型的診療模式。其縮短了患者從診斷到治療的時間，可獲得針對個體特征的治療方案，治療效果更佳；同時促進學(xué)科間交流，增進醫(yī)生對整體診療方案的了解，豐富臨床知識，提高診治水平［6］。

基于問題的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL，問題式學(xué)習(xí)），強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。鑒于傳統(tǒng)教學(xué)方法與臨床實踐需求脫節(jié)的困境，對結(jié)直腸外科研究生臨床教學(xué)模式進行改革，結(jié)合我院結(jié)直腸多學(xué)科診療臨床實踐和本單位及其他兄弟院校的教學(xué)經(jīng)驗［7］，我們開始嘗試以問題為基礎(chǔ)（PBL）的多學(xué)科聯(lián)合（MDT）教學(xué)新模式，以利于提高教學(xué)質(zhì)量，為學(xué)生以后進入臨床工作奠定基礎(chǔ)，推動結(jié)直腸疾病的規(guī)范化診療和為進一步拓展醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)改革思路做有益的探索。

結(jié)直腸手術(shù)一直是普外科手術(shù)教學(xué)中的重點和難點之一，其關(guān)鍵點是對結(jié)直腸及鄰近臟器解剖知識的把握。然而，臨床上傳統(tǒng)手術(shù)因切口大小、視野暴露等局限性，使得醫(yī)學(xué)生很難有全面且清晰的認(rèn)識，學(xué)習(xí)效率低。而腔鏡技術(shù)輔助教學(xué)可解決這一難題［8］。腔鏡系統(tǒng)的鏡體和鏡頭可達腹腔各部位，并將視野內(nèi)放大圖像傳入監(jiān)視器，使全部參觀的學(xué)生以同術(shù)者相同的視角清楚地去觀察各部真實解剖結(jié)構(gòu)或病理表現(xiàn)及整個手術(shù)過程，一目了然地體會手術(shù)操作要點。其視覺優(yōu)勢可加深加快學(xué)生對局部解剖和傳統(tǒng)開放手術(shù)的理解。我們把經(jīng)典手術(shù)劃分成固定、程序化的步驟來學(xué)習(xí)，一段時期內(nèi)進行某一步驟的集中學(xué)習(xí)，每一步驟規(guī)定基本的動作細(xì)節(jié)，注意事項及基本固定的時間，成熟后再學(xué)習(xí)下一步驟，最終把所有步驟連貫起來就是一個標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的手術(shù)操作，幫助學(xué)生從總體上理清思路，加深理解，從而快速、大面積的提高學(xué)生的手術(shù)技能，我們通過這種階梯式、模塊化結(jié)直腸外科手術(shù)教學(xué)模式，取得了良好的教學(xué)效果。

總之，結(jié)直腸疾病是消化系統(tǒng)常見疾病，學(xué)科交叉度高、治療難度大，是醫(yī)學(xué)研究生臨床教學(xué)重要部分。結(jié)合我院結(jié)直腸疾病多學(xué)科診治團隊的臨床實踐，嘗試以問題為基礎(chǔ)的多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)模式，幫助學(xué)生掌握結(jié)直腸疾病診療流程，提高自身理論水平，加深對教材理論知識記憶和理解。面對微創(chuàng)外科技術(shù)蓬勃發(fā)展，我們構(gòu)建階梯式、模塊化結(jié)直腸微創(chuàng)外科手術(shù)教學(xué)模式，使學(xué)生能快速地掌握微創(chuàng)技術(shù)， 加深加快對解剖手術(shù)的理解和掌握，保證教學(xué)質(zhì)量，為以后進入臨床工作奠定了基礎(chǔ)，推動結(jié)直腸疾病的規(guī)范化診療，為未來結(jié)直腸外科專業(yè)人才培養(yǎng)打下堅實基礎(chǔ)。

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【中圖分類號】G643

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）16-0013-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.16.008

作者單位：1錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科，遼寧 錦州121000；2腫瘤科

通訊作者：劉曉梅，E-mail：13644163026@163.com

The Major Diffculties and Countermeasures of Current University Graduates' Classifcation Training in Colorectal Surgery

ZHANG Yinxu1LIU Xiaomei2WANG Wei1HU Shuding11 Department of Surgery， The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University，Jinzhou Liaoning 121000， China. 2 Department of Oncology

［Abstract］This paper focus on the expansion of higher education in China and its effects on China's education development. According to the requirements of graduates' classifcation training， we have carried outsome preliminary exploration and practice in the classifcation training in the feld of colorectal surgery training programs and detail implementation rules， established and improved various kind of rules and regulations，achieved some innovations in graduate classification training， system and training model. To study the effect of problem-based learning （PBL）and multidisciplinary based study for knowledge acquisition and clinical performance in the teaching of clinical colorectal surgery courses. PBL and multidisciplinary based education can be used to stimulate and underpin the acquisition of knowledge， skill and attitudes， and is worthy of generalization in clinical prosthodontics courses.

［Key words］Problem-based learning， Colorectal surgery， Multidisciplinary based learning， Clinical skills