徐虹霞 沈祎 宋銳

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全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)中PBL教案編寫的探討

徐虹霞 沈祎 宋銳

【摘要】PBL教學(xué)法是一種引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)和討論的主動(dòng)學(xué)習(xí)方式。該教學(xué)模式能幫助全科醫(yī)師樹立整體的醫(yī)學(xué)觀，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性、溝通和表達(dá)的能力，使其擁有更縝密的邏輯思維，且更適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”。因此，PBL教學(xué)法的應(yīng)用在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中具備其優(yōu)勢(shì)和必然性，而PBL的教案制定則是該教學(xué)法的重中之重。

【關(guān)鍵詞】PBL教學(xué)法；全科住院醫(yī)師；教案

21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)模式正從生物醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，這種醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變促使人們對(duì)健康標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)學(xué)服務(wù)的要求提高，更進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)學(xué)服務(wù)模式由傳統(tǒng)的單純治療型模式向群體、保健、預(yù)防和主動(dòng)參與的模式改變。而以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式——Problem-Based Learning（PBL）是美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，該模式是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以病例為先導(dǎo)，以患者的臨床問(wèn)題來(lái)引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)和討論的學(xué)習(xí)方式。從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，再結(jié)合積極的討論、研究等方法解決問(wèn)題，是目前國(guó)際上較為流行的教學(xué)方法之一［1］，也是一種從臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，再解決問(wèn)題的教學(xué)方法，是目前國(guó)際上較為流行的一種教學(xué)方法。全美已有100所以上的醫(yī)學(xué)院部分或全部采用PBL教學(xué)模式，教學(xué)效果良好，一些著名大學(xué)如哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院已全部采用PBL取代傳統(tǒng)模式教學(xué)［2］。基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)和討論，使學(xué)生直面臨床實(shí)例，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)精心設(shè)計(jì)的病例中，培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維和橫向思維，將各學(xué)科融會(huì)貫通、活學(xué)活用，提高學(xué)生的臨床思維能力。因此PBL在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用具有很大的優(yōu)勢(shì)和必然性，使全科醫(yī)師樹立整體醫(yī)學(xué)觀，并逐步具備一名合格全科醫(yī)生的素質(zhì)。本文主要將系統(tǒng)的介紹關(guān)于對(duì)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)中的PBL教學(xué)法教案書寫的探索。

1 PBL教學(xué)法中學(xué)生與教師地位的改變（優(yōu)點(diǎn)、特色）

一般意義上的教學(xué)模式可以分為4類，包括主流教育、能力教育、跨學(xué)科研究和PBL，其中最契合醫(yī)學(xué)臨床教育的就是PBL教學(xué)法。整個(gè)教學(xué)的實(shí)施過(guò)程包括：提出問(wèn)題→建立假設(shè)→收集資料→論證假設(shè)→結(jié)論，這5個(gè)部分。將學(xué)生分成學(xué)習(xí)小組，在教師的引導(dǎo)下主動(dòng)的對(duì)每一個(gè)模塊中所包含的核心知識(shí)或問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)和思考，并獲取相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，學(xué)生在PBL教學(xué)過(guò)程中占據(jù)主體地位的。學(xué)生從被動(dòng)的傾聽者向主動(dòng)參與的研究者角色改變，這就要求他需要更善于傾聽，在傾聽中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；更善于交流，在交流中解除疑惑；更善于思考，在思考中更接近真實(shí)情況和解決方法。而這也是全科醫(yī)生——這一社區(qū)工作者角色中需要提升的能力。全科醫(yī)生在一個(gè)社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)中需要統(tǒng)籌全局，不僅僅只是一名單純的醫(yī)生，他是一種紐帶，連接著不同的人群、社區(qū)、科室、各級(jí)醫(yī)院，在不斷地傾聽、溝通、交流，從表象中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，結(jié)合臨床實(shí)際解決問(wèn)題，進(jìn)而達(dá)到以“患者為中心”的全科醫(yī)療服務(wù)模式。

在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中教師是核心，一切以教師傳授知識(shí)為主，但是在PBL教學(xué)模式下，教師的職責(zé)需要轉(zhuǎn)變成一名引導(dǎo)者、組織者、促進(jìn)者甚至是一名資源的提供者，既是教育者也是學(xué)習(xí)者。教師所設(shè)計(jì)的教案是PBL教學(xué)的核心和先導(dǎo)，它能夠激發(fā)學(xué)生與他人分享他們已經(jīng)掌握的知識(shí)，在分享和討論中發(fā)現(xiàn)自身知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷，從而促使他們課后自學(xué)［3］。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是教案不是教科書，也不是教學(xué)大綱，其作用只是喚起學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的回憶和認(rèn)識(shí)。一份好的教學(xué)病案應(yīng)該能夠?qū)虒W(xué)目標(biāo)所要求的內(nèi)容有明顯的暗示，能夠啟發(fā)學(xué)生的思考，使學(xué)生通過(guò)病例本身進(jìn)行學(xué)習(xí)，PBL注重的是學(xué)習(xí)的過(guò)程，而不是病例本身診治的結(jié)果，這與我們通常的病案討論中使用的病例有明顯的區(qū)別。并且，PBL病案的教學(xué)目標(biāo)必須與課程的程有邏輯上的匹配關(guān)系［4］。

2 PBL教案書寫的流程探討

2.1 PBL教案書寫的目標(biāo)

PBL的教案書寫必須首先明確教學(xué)目標(biāo)，適用于全科住院醫(yī)師的教案應(yīng)更貼近社區(qū)臨床工作。參與全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生，一般已具備本科學(xué)歷，經(jīng)歷的4～5年醫(yī)學(xué)專業(yè)教育，已基本熟練掌握各基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，并在實(shí)習(xí)工作中以對(duì)臨床相關(guān)知識(shí)有了一定了解。所以書寫病例教案時(shí)，需要避免生理學(xué)、生物化學(xué)等基礎(chǔ)課程的知識(shí)，應(yīng)該以盡量貼近診斷、鑒別診斷、治療方案及醫(yī)患溝通等臨床相關(guān)知識(shí)為主，又因?yàn)槿谱≡横t(yī)師今后接觸的疾病基本以慢性常見病為主，故需排除少見病、罕見病，以發(fā)展學(xué)生臨床推理能力和臨床決策能力；發(fā)展學(xué)生多學(xué)科（包括醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、道德倫理和法律）的問(wèn)題整合能力；發(fā)展學(xué)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力和終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣；發(fā)展學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作能力，提高溝通技巧；通過(guò)問(wèn)題的解決，熟悉與臨床實(shí)踐相關(guān)的期刊論文，發(fā)展閱讀文獻(xiàn)和做讀書報(bào)告的能力［5］。例如我們編寫一個(gè)腦梗死患者的PBL病例，首先應(yīng)該考慮到的是我們想要全科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在這個(gè)病例中學(xué)到哪些知識(shí)，并不是腦梗死的生理學(xué)知識(shí)，也不是病理學(xué)診斷，而是應(yīng)該從臨床、社會(huì)、心理著手，在考慮患者疾病史的同時(shí)，不能忘記了解患者的家庭情況（包括親屬關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況等），還有患者患病后的心理變化等。

2.2 PBL教案的設(shè)計(jì)

PBL教案的基本素材一般都源于真實(shí)的臨床案例，并在其基礎(chǔ)上進(jìn)行文字加工，設(shè)計(jì)一定的趣味性或戲劇性情節(jié)［6］。PBL教案的情節(jié)一般可以分成3個(gè)部分，第1部分是患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、工作、家庭情況等；第2部分是患者的主訴、陽(yáng)性及陰性癥狀和體征；第3部分則可以是患者的曾經(jīng)診療經(jīng)過(guò)、化驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果等。當(dāng)然，這些信息不一定是以紙質(zhì)的方法交給學(xué)生，教師可以以標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard-Patient）的形式，由學(xué)生問(wèn)診獲得病例的相關(guān)信息，教師使用的PBL教案相當(dāng)于教師指南（Tutor Guide），應(yīng)更為詳細(xì)，以利于教師掌控學(xué)生討論的內(nèi)容和進(jìn)程以及掌握非本專業(yè)的知識(shí)。病案的每一部分要求敘事簡(jiǎn)明扼要，遞進(jìn)式展開情節(jié)，環(huán)環(huán)相扣，增加學(xué)習(xí)的趣味性，提高學(xué)生的積極性。還是在腦梗死的病例中，我們可以首先告知學(xué)生一些關(guān)于患者的基本信息，包括主訴、現(xiàn)病史、既往病史、查體等（需要學(xué)生通過(guò)詢問(wèn)獲得），當(dāng)然，因?yàn)閷W(xué)生臨床經(jīng)驗(yàn)并不豐富，即使他們經(jīng)歷了實(shí)習(xí)、OSCE考試和前2年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，還是會(huì)遺漏某些信息，此時(shí)就需要全科帶教師做出引導(dǎo)。

2.3 PBL教案的內(nèi)容

病案取材于臨床真實(shí)案例，一定程度上確保了教案內(nèi)容的鮮活和真實(shí)感，并將各個(gè)知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)在故事情節(jié)中。編寫案例時(shí)一般采用時(shí)間順序，即從最初患者感到不適到醫(yī)院就診，再對(duì)臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果進(jìn)行描述，最后敘述診斷、治療以及預(yù)后。案例中還應(yīng)適當(dāng)穿插一些法律、倫理、社會(huì)醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識(shí)［7］。而又因?yàn)椴“甘强赡懿粩喟l(fā)展的，在病案發(fā)展的過(guò)程中有可能會(huì)出現(xiàn)新的知識(shí)點(diǎn)，因此要求教師不斷的更新學(xué)習(xí)目標(biāo)。故事情節(jié)的發(fā)展也有必要進(jìn)行合理的分布，不能簡(jiǎn)單的進(jìn)行拆分并分配，而是要在每一個(gè)節(jié)段上布置相當(dāng)?shù)闹R(shí)點(diǎn)和學(xué)習(xí)目標(biāo)，當(dāng)然，在某些時(shí)候?qū)嵲跓o(wú)法安放提示點(diǎn)，提示也可以單獨(dú)列為一個(gè)節(jié)段。而輔助檢查如CT、MRI、X線、B超、心電圖乃至病理報(bào)告等也是需要添加在資料中的，這些可以幫助學(xué)生更好的理解案例、分析案例。還是那個(gè)腦梗死的病例，我們可以設(shè)計(jì)患者原先否認(rèn)高血壓病史，在入院后發(fā)現(xiàn)血壓升高，而身為一名全科醫(yī)生，對(duì)于一名新發(fā)的高血壓患者如何進(jìn)行診斷（包括分級(jí)和危險(xiǎn)分層）、治療及健康宣教，這些都是應(yīng)該學(xué)習(xí)的。

2.4 PBL教案的修改

撰寫PBL 教案并不是一蹴而就的事情，需要反復(fù)實(shí)踐、修改。首先，可以根據(jù)學(xué)生在討論交流中的反應(yīng)，修改細(xì)節(jié)，并在學(xué)生中進(jìn)行教案問(wèn)卷調(diào)查；其次，聘請(qǐng)?jiān)和鈱＜?、一線教師就PBL教案的整體風(fēng)格、教案內(nèi)涵，及是否體現(xiàn)PBL 理念三個(gè)方面進(jìn)行審核。最后，撰寫人根據(jù)評(píng)審意見和問(wèn)卷結(jié)果修改完善教案，使其能達(dá)到臨床各科之間的整合，與公共衛(wèi)生的整合，以及醫(yī)學(xué)與倫理、社會(huì)、心理、法律方面等融合，最后得到一份令人滿意的PBL教案。如，腦梗死的那份病例可以分為3幕，第1幕以介紹基本信息、主訴、現(xiàn)病史為主，可以讓學(xué)生學(xué)習(xí)關(guān)于腦梗死的神經(jīng)體征查體及定位，盡量安排標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard Patient）讓學(xué)生能夠?qū)嶋H操作；第2幕則將查體結(jié)果、血化驗(yàn)、輔助檢查告知學(xué)生，需要學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)查體評(píng)分，并且因?yàn)榛颊咝掳l(fā)高血壓，需要查詢相關(guān)指南及考慮該如何與其溝通、教育；第3幕則是最終制定一個(gè)完整的診療方案，而且需要考慮到患者出院后應(yīng)進(jìn)行何種康復(fù)治療，以及如何與家屬溝通幫助患者恢復(fù)等，形成一份完整的PBL教案。但是，即使看似已經(jīng)完成一份令各方滿意的教案了，這也并不代表著教案的撰寫全部完成了，一份好的教案應(yīng)該是需要通過(guò)實(shí)踐來(lái)進(jìn)行反復(fù)檢驗(yàn)的，因此，每一次使用該教案都是對(duì)它進(jìn)行實(shí)踐檢驗(yàn)，而這也意味著該教案需要進(jìn)行再一次的修改。除此以外，對(duì)學(xué)生后續(xù)學(xué)習(xí)工作情況的追蹤考察是對(duì)PBL教案使用效果進(jìn)行檢驗(yàn)的最行之有效的手段。

3 PBL教學(xué)法的展望

PBL教學(xué)法具有開放性和探究性的特性，學(xué)生可利用一切資源查找資料，進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和討論。在當(dāng)今的信息化時(shí)代，無(wú)疑對(duì)引導(dǎo)教師是極大的挑戰(zhàn)，這就要求引導(dǎo)教師不斷學(xué)習(xí)和了解新理論、新知識(shí)和新進(jìn)展，調(diào)整和完善自身知識(shí)結(jié)構(gòu)，真正做到教和學(xué)相互促進(jìn)，共同提高。PBL教學(xué)內(nèi)涵除通過(guò)預(yù)設(shè)問(wèn)題學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)外，還涉及社會(huì)、心理、道德、倫理、人文等多方面知識(shí)和能力培養(yǎng)，以適應(yīng)生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，需要教師引導(dǎo)學(xué)生關(guān)心患者的軀體及心理；關(guān)心患者個(gè)體、親屬，關(guān)心社會(huì)。貫通思維能力［8］。

PBL教學(xué)法中的教案對(duì)教師而言，是需要認(rèn)真的對(duì)案例中討論的程序、場(chǎng)地、方式方法進(jìn)行精心安排，并且提出的問(wèn)題是關(guān)鍵的、需要掌握的知識(shí)點(diǎn)。對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)，案列則可以讓其對(duì)預(yù)設(shè)的臨床問(wèn)題的分析判斷，使各學(xué)科知識(shí)相互滲透，融會(huì)貫通，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的素質(zhì)，充分發(fā)揮其學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。通過(guò)案例來(lái)演繹醫(yī)學(xué)專業(yè)的理論和疾病的治療方法，以適應(yīng)培養(yǎng)理論扎實(shí)、實(shí)踐技能強(qiáng)的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的需要。PBL案例的編寫是實(shí)施PBL教學(xué)的關(guān)鍵一步，它需要編寫教師有扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)、廣泛的知識(shí)結(jié)構(gòu)和較好的寫作功底。系統(tǒng)的PBL案例可以為PBL教材的形成打下基礎(chǔ)［9］。

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【中圖分類號(hào)】G726

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）16-0003-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.16.002

基金項(xiàng)目：上海市黃浦區(qū)科技項(xiàng)目（HKW201403）

作者單位：上海市黃浦區(qū)打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心行政科，上海200023

The Discussion of Writing PBL Teaching Plan in the Standardized Training of General Practitioners in Community Teaching

XU Hongxia SHEN Yi SONG Rui Administrative Section， Dapuqiao Street Community Health Service Center， Shanghai 200023， China

［Abstract］Problem-based learning is an active learning style of leading students to self-teaching and discussing. This learning style can help general practitioners to establish a holistic view of medicine， improve students' self-learning initiative， communication and expression ability， also make them have more rigorous logical thinking and more suitable for the modern medical model “bio psycho social medical model”. Therefore， the application of Problem-based learning has its advantage and necessity in the teaching of general medical science， and the preparing of PBL teaching plan is the most important of the teaching method.

［Key words］Problem-based learning， General practitioner， Teaching plan