鄧瑩 吳長毅 徐懋 王軍 郭向陽 李民

超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯技術(shù)采用wo rkshop培訓(xùn)方式的探討

鄧瑩 吳長毅 徐懋 王軍 郭向陽 李民

熟練掌握外周神經(jīng)阻滯操作技術(shù)是每一位麻醉醫(yī)生臨床工作中的基本要求。近年來，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯技術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，對(duì)于這項(xiàng)新興技術(shù)的推廣需要一定的時(shí)間，我科在此項(xiàng)目的推廣上采用workshop的培訓(xùn)方式，每年對(duì)全科人員培訓(xùn)一次，效果顯著，為提高臨床神經(jīng)阻滯質(zhì)量探索出一種新的方法。

超聲；神經(jīng)阻滯；workshop；培訓(xùn)

傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯技術(shù)如臂叢神經(jīng)阻滯多靠體表解剖定位，穿刺中要尋找異感，這樣的方法有一定的盲目性，需要臨床麻醉醫(yī)生多年的經(jīng)驗(yàn)積累，失敗率高，患者在穿刺過程中非常痛苦，并且有神經(jīng)損傷的幾率[1］。在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系不是十分和諧的醫(yī)療環(huán)境下，增加了醫(yī)療投訴和醫(yī)患糾紛的發(fā)生。近年來，隨著超聲技術(shù)在麻醉科應(yīng)用的發(fā)展，越來越多的醫(yī)生看到了超聲技術(shù)在麻醉科應(yīng)用的價(jià)值。它可以清晰地識(shí)別外周神經(jīng)、血管的分布、走行[2］，超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)有效地提高了神經(jīng)阻滯的成功率和準(zhǔn)確性，大大減少了神經(jīng)損傷、局麻藥物入血等并發(fā)癥的發(fā)生[3］。特別是對(duì)于神經(jīng)解剖變異人群、無法合作及小兒患者有更廣泛的應(yīng)用前景。有研究表明[4］，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的學(xué)習(xí)更易于實(shí)習(xí)醫(yī)生掌握。

從2013年開始我院麻醉科將超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯技術(shù)培訓(xùn)作為繼續(xù)教育內(nèi)容，每年會(huì)進(jìn)行一次全員培訓(xùn)。第一次培訓(xùn)采用講大課的方法，每位培訓(xùn)老師準(zhǔn)備某一外周神經(jīng)的專題講座，將講課內(nèi)容制成幻燈片進(jìn)行時(shí)長30分鐘的講座。一天進(jìn)行8～10節(jié)不同內(nèi)容的講座。但會(huì)后，大多數(shù)科內(nèi)同事反映對(duì)于講課內(nèi)容沒有感性認(rèn)識(shí)、難以消化，上課內(nèi)容到臨床實(shí)踐依然存在困難，大家在臨床中難以應(yīng)用授課內(nèi)容。經(jīng)過科內(nèi)超聲專業(yè)組的討論，將第二年的培訓(xùn)方式改為分小組床旁超聲技術(shù)學(xué)習(xí)（workshop），根據(jù)不同的神經(jīng)位置將小組分為8～10組，每組10人左右，每組的學(xué)習(xí)時(shí)間為1小時(shí)，由主講老師在模特身上進(jìn)行演示后，由組員逐一進(jìn)行練習(xí)。課后收到了良好的效果。2015年在前一年培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，講課老師應(yīng)用幻燈片講解神經(jīng)局部應(yīng)用解剖，同時(shí)應(yīng)用床旁超聲在模特身上演示神經(jīng)圖像，小組每1小時(shí)進(jìn)行輪換，小組成員有充分的時(shí)間進(jìn)行實(shí)際操作，講師在旁進(jìn)行指導(dǎo)。課后對(duì)講課相關(guān)內(nèi)容以調(diào)查問卷的形式進(jìn)行了反饋，收到了良好的效果。下面將對(duì)workshop培訓(xùn)超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯講座的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討。

1 超聲專業(yè)知識(shí)的理論學(xué)習(xí)

超聲醫(yī)學(xué)對(duì)于麻醉醫(yī)生來說是從未接觸過的全新領(lǐng)域，所以在進(jìn)行超聲workshop培訓(xùn)前，科內(nèi)曾多次邀請(qǐng)超聲科專家及超聲廠家工程技術(shù)人員對(duì)科內(nèi)全體醫(yī)生進(jìn)行超聲原理和基礎(chǔ)知識(shí)的講解。培訓(xùn)內(nèi)容包括超聲物理特性、超聲儀的成像原理，儀器面板的操作，常用鍵的功能，超聲探頭的頻率選擇，探頭抓持、放置方式，超聲耦合劑的使用，不同組織的超聲顯像特點(diǎn)，圖像清晰度調(diào)整、圖像的測量，儀器日常維護(hù)等[5］。

麻醉科應(yīng)用超聲技術(shù)主要是關(guān)于外周神經(jīng)阻滯及困難動(dòng)靜脈穿刺。所以在學(xué)習(xí)了超聲基礎(chǔ)理論后，我科還邀請(qǐng)超聲專家有針對(duì)性地為麻醉醫(yī)生講解外周神經(jīng)的局部解剖知識(shí)及超聲下影像特點(diǎn)。

2 workshop培訓(xùn)的前期準(zhǔn)備

由科內(nèi)負(fù)責(zé)教學(xué)工作的主任和教學(xué)秘書提前一年制定計(jì)劃，安排培訓(xùn)時(shí)間，通常利用周末一天的時(shí)間進(jìn)行集中培訓(xùn)。選定授課內(nèi)容及授課教師，授課內(nèi)容包括超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管、超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯、超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯、超聲引導(dǎo)下坐骨及腰叢神經(jīng)阻滯、超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯、超聲定位下椎管內(nèi)穿刺技術(shù)、超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯。教學(xué)主任指定授課教師對(duì)授課內(nèi)容進(jìn)行時(shí)間為45分鐘的備課，并準(zhǔn)備關(guān)于局部解剖知識(shí)、注藥方式、進(jìn)針方法的幻燈片，并根據(jù)授課內(nèi)容出5道選擇題用于課后提問。提前一個(gè)月對(duì)科內(nèi)公布培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容及授課教師，根據(jù)參加培訓(xùn)人數(shù)將大家平均分組，每組學(xué)員在10人左右。

3 workshop培訓(xùn)的實(shí)施過程

workshop培訓(xùn)時(shí)，每組由授課教師負(fù)責(zé)簽到，結(jié)合幻燈片對(duì)本站授課內(nèi)容進(jìn)行講解，并在模特身上實(shí)際演示。授課內(nèi)容包括本站要學(xué)習(xí)的神經(jīng)局部解剖知識(shí)，超聲下影像表現(xiàn)，穿刺進(jìn)針位置選擇及藥物選擇等要點(diǎn)。用約15分鐘講解結(jié)束，后由本組學(xué)員依次進(jìn)行操作，在操作過程中，學(xué)員找到日常工作中的問題，并由授課教師進(jìn)行解答。在提問和回答的過程中，學(xué)員及教師都得到了提高。45分鐘為一個(gè)輪回，7組學(xué)員依次輪換站點(diǎn)，把7個(gè)方面內(nèi)容學(xué)習(xí)完畢。

4 討論

隨著超聲技術(shù)在麻醉科應(yīng)用的日趨廣泛，越來越多的麻醉科醫(yī)生體會(huì)到了超聲技術(shù)帶來的便利和安全[1］。麻醉科醫(yī)生對(duì)超聲的需求日益增加。麻醉科醫(yī)生急需掌握超聲技術(shù)，并能夠?qū)⑵涫炀毜膽?yīng)用于臨床。近幾年，我院麻醉科一直在探討如何對(duì)麻醉醫(yī)生進(jìn)行超聲技術(shù)培訓(xùn)，我們的培訓(xùn)模式從最初的講大課的模式改變成大課結(jié)合床旁超聲演示的模式，到最后的workshop模式，分部位、分組講解，給學(xué)員實(shí)戰(zhàn)操作的機(jī)會(huì)，在操作中找到問題進(jìn)行改正。指導(dǎo)老師在教學(xué)中盡可能詳細(xì)地把神經(jīng)的超聲表現(xiàn)及穿刺技巧傳授給聽者，進(jìn)行啟發(fā)式教育，鼓勵(lì)學(xué)員提問，小組成員在聽課過程中積極參與討論，老師根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行詳細(xì)解答，這樣可以達(dá)到事半功倍的效果[6］。

目前，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的教學(xué)資源還很有限，而且教學(xué)的最佳途徑尚未被確認(rèn)。理想的培訓(xùn)方法應(yīng)包括超聲引導(dǎo)技術(shù)的理論和實(shí)踐兩方面，所要覆蓋的內(nèi)容應(yīng)包含儀器的使用、超聲的原理、掃描技術(shù)、超聲解剖學(xué)及阻滯針的使用方法等。在美國，麻醉科關(guān)于超聲技術(shù)的培訓(xùn)也會(huì)遇到與我們相同的問題[7］，他們也在探討超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯技術(shù)的培訓(xùn)方法，包括利用模型進(jìn)行教學(xué)[8］。對(duì)于麻醉科醫(yī)生來說，超聲技術(shù)是個(gè)全新的領(lǐng)域，我們需要一系列的培訓(xùn)讓麻醉科醫(yī)生認(rèn)識(shí)超聲，熟悉超聲，并應(yīng)用超聲技術(shù)為臨床服務(wù)。超聲就像是給麻醉科醫(yī)生一雙眼睛，使我們傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯技術(shù)（盲探技術(shù)）被可視化技術(shù)（超聲技術(shù)）所取代。我們也在試圖探討出超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯的培訓(xùn)新方法，比如如何加強(qiáng)超聲掃描與穿刺針的配合。在培訓(xùn)后，我們會(huì)對(duì)學(xué)員發(fā)放調(diào)查問卷，就培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行提問，從而了解學(xué)員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度[9］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯對(duì)麻醉領(lǐng)域來講是個(gè)全新的方向，需要臨床麻醉醫(yī)生的參與和學(xué)習(xí)，其培訓(xùn)體系的建立需要好的教學(xué)研究成果的支持，從而進(jìn)一步確認(rèn)其臨床優(yōu)勢(shì)。

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The Experience of Training Ultrasound Guided Peripheral Nerve Block by workshop

DENG Ying WU Changyi XU Mao WANG Jun GUO Xiangyang LI Min Department of Anesthesiology， Beijing University Third Hospital， Beijing 100191， China

Peripheral nerve block technique is the basic requirement for each anesthesiologist. In recent years， the application of ultrasound guided peripheral nerve block technology is more and more widely used in clinic，for this new technology requires a certain period of time， promotion of our department in this project using the workshop approach to training each year for general staff training time， the effect is significant， in order to improve the quality of clinical nerve block to explore a new approach.

U ltrasound， Peripheral nerve block， workshop， Training

R 614

A

1674-9308（2016）26-0001-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.001

北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191

李民，E-mail：lim inanesth@aliyun.com