胡瑱臻 湯琳珉 林 亞

生脈注射液治療充血性心力衰竭療效的Meta分析

胡瑱臻 湯琳珉 林 亞

充血性心力衰竭；生脈注射液；薈萃分析；腦鈉尿肽

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）最典型的特征是心室泵血或充盈功能低下，是各種心臟病發(fā)展到嚴重階段的臨床綜合征。CHF的主要典型特征是左室射血分數(shù)（EF）下降，也有研究[1]顯示，CHF患者血液腦鈉尿肽 （brain natriuretic peptide，BNP）水平急劇升高。生脈注射液由紅參、麥冬、五味子組成，臨床研究[2-3]顯示其在CHF的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，可以明顯改善心功能、改善血供和降低BNP水平，但都局限于一些小樣本研究。本研究通過查閱國內(nèi)近年來公開發(fā)表的關于生脈注射液與傳統(tǒng)方法治療CHF的隨機對照研究，并通過Meta分析的方法，對相關數(shù)據(jù)進行匯總分析，以期為生脈注射液治療CHF提供循證學依據(jù)，更好地指導臨床用藥。

1 資料和方法

1.1 文獻納入標準 納入文獻須同時符合以下標準：（1）隨機對照研究；（2）國內(nèi)公開發(fā)表的研究；（3）需至少設置兩個組，一組為傳統(tǒng)方法治療（以下簡稱對照組），另一組為在傳統(tǒng)治療基礎上聯(lián)合使用生脈注射液(以下簡稱研究組)；（4）臨床療效評價標準統(tǒng)一；（5）納入文獻需至少包括可評價指標“臨床療效、BNP和EF”中的一項；（6）結(jié)果數(shù)據(jù)完整、統(tǒng)計方法科學；（7）不設置評價時間，每項研究均以末次評價為準；（8）兩組基線資料具有一致性。

1.2 文獻排除標準 符合以下標準任意一項則不被納入研究：（1）會議論文、內(nèi)部論文、學位論文等；（2）病例報道、綜述、實驗研究、回顧性研究等；（3）藥代學研究；（4）重復發(fā)表的文獻；（5）數(shù)據(jù)缺失；（6）數(shù)據(jù)雷同或懷疑具有高度抄襲嫌疑的研究。

1.3 文獻檢索方法 檢索萬方數(shù)據(jù)庫（http://www. wanfangdata.com.cn/）、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）和維普數(shù)據(jù)庫（VIP），檢索題名為“生脈注射液”、“充血性心力衰竭”，設置語種為中文，不設置檢索時間，末次檢索時間2015年3月18日。檢索傳統(tǒng)綜合治療聯(lián)合生脈注射液與傳統(tǒng)綜合治療CHF的隨機對照研究。

1.4 臨床療效評價標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》評價心功能療效，顯效：治療后心功能提高2級或以上，臨床癥狀明顯緩解；有效：心功能提高1級，但不足2級，臨床癥狀有所減輕；無效：治療后心功能無改善甚至加重?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用Rev Man 4.2軟件包進行Meta分析。異質(zhì)性檢驗采用I2檢驗，P＞0.0，I2＜50%，提示無異質(zhì)性，分析使用固定效應模型，反之提示有異質(zhì)性，分析使用隨機效應模型。發(fā)表性偏倚采用倒漏斗形圖（Funnel plot）。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 文獻納入情況分析 按照檢索詞檢索共檢索出文獻156篇，通過閱讀題目、摘要、正文等排除142篇，最終共有14篇文獻納入本研究，包括樣本數(shù)1008例，其中研究組510例，對照組498例。

2.2 兩組顯效率比較 14項研究[2，4-16]報告了顯效率，異質(zhì)性檢驗顯示P=0.86，I2=0，提示無異質(zhì)性，分析方法為固定效應模型，兩組顯效率分別為48.24% （246/510）和29.12%（145/498），合并數(shù)據(jù)結(jié)果顯示OR=2.32，95%CI 1.78～3.02，檢驗結(jié)果顯示Z=6.23，P＜0.00001，說明兩組顯效率比較差異有統(tǒng)計學意義。見圖1。

圖1 兩組顯效率比較的meta分析森林圖

2.3 兩組總有效率比較 14項研究[2，4-16]報告了總有效率，P=1.00，I2=0，提示無異質(zhì)性，分析方法使用固定效應模型，兩組總有效率分別為91.96%（469/ 510）和73.90%（368/498），合并數(shù)據(jù)結(jié)果顯示OR= 4.11，95%CI 2.81～6.01，檢驗結(jié)果顯示Z=7.30，P＜0.00001，說明兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義。見圖2。

2.4 兩組治療后EF比較 5項研究[4，7-9，12]對治療后EF進行了分析，異質(zhì)性檢驗顯示P＜0.00001，I2= 89.3%，提示有異質(zhì)性，采用隨機效應模型分析，合并數(shù)據(jù)結(jié)果顯示W(wǎng)MD=11.93，95%CI 10.45～13.42，檢驗結(jié)果顯示Z=15.75，P＜0.00001，說明兩組治療后EF比較差異具有統(tǒng)計學意義。見圖3。

2.5 兩組治療后BNP比較 5項研究[2，8-9，13，15]對治療后BNP進行了分析，異質(zhì)性檢驗顯示P＜0.00001，I2=91.5%，提示有異質(zhì)性，采用隨機效應模型分析，合并數(shù)據(jù)結(jié)果顯示W(wǎng)MD=－82.52，95%CI－93.43～－71.62，檢驗結(jié)果顯示Z=14.83，P＜0.00001，說明兩組治療后BNP比較差異具有統(tǒng)計學意義。見圖4。

2.6 文獻發(fā)表偏倚性分析 對14項研究的倒漏斗圖分析，顯示所有散點基本在倒漏斗的中下部，左右呈基本對稱，說明無發(fā)表性偏倚。見圖5。

3討論

CHF屬于中醫(yī)“心悸、心痹”等范疇[16]，臨床證候多以氣虛為主，相應的治療方法主要以益氣養(yǎng)陰為主，同時輔以活血化瘀、利水消腫。參麥注射液由紅參、麥冬、五味子組成，具有益氣養(yǎng)陰、復脈固脫的功效，臨床多用于治療氣陰兩虧、脈虛欲脫的心悸等癥狀。紅參中含有多種人參皂苷等有效成分，可以抑制Na+-K+-ATP酶的活性，從而提高心肌細胞內(nèi)Ca2+的濃度，提高心肌收縮力；同時還可以降低循環(huán)阻力，降低心臟負荷，增加心肌的耐缺氧能力，清除自由基從而抑制脂質(zhì)過氧化而保護心肌[8-19]。麥冬可以穩(wěn)定心肌細胞膜，增加心肌的耐缺氧能力，并且具有正性肌力作用，降低外周阻力。同時紅參和麥冬還可以治療心律失常，減少洋地黃用量，使洋地黃用量控制在合理范圍內(nèi)。五味子可以降低炎癥反應，增強機體特異性和非特異性免疫細胞的數(shù)量，增強免疫功能。

圖2 兩組總有效率比較的meta分析森林圖

圖3 兩組治療后EF比較meta分析森林圖

圖4 兩組治療后BNP比較的meta分析森林圖

本文通過Meta分析的方法，查閱了近年來國內(nèi)關于生脈注射液治療CHF的隨機對照研究，對照組為傳統(tǒng)治療方法，結(jié)果共納入樣本數(shù)1008例，其中研究組510例，對照組498例。結(jié)果顯示，在傳統(tǒng)治療方法上聯(lián)合使用生脈注射液，能明顯提高顯效率（OR=2.32，95%CI 1.78～3.02，Z=6.23，P＜0.00001）和總有效率（OR=4.11，95%CI 2.81～6.01，Z=7.30，P＜0.00001），通過Meta分析森林圖可以明顯看出14項研究均支持研究組，說明在當前的臨床研究中，基本上認為在傳統(tǒng)治療方法上聯(lián)合使用生脈注射液能明顯提高CHF患者的臨床治療效果、增強心功能。結(jié)果亦顯示，研究組的BNP更低（WMD=－82.52，95%CI－93.43～－71.62，Z=14.83，P＜0.00001），而EF更高（WMD=11.93，95%CI 10.45～13.42，Z=15.75，P＜0.00001）。BNP是目前實驗室評價CHF的唯一指標[20]，其濃度高低與左室收縮功能障礙的嚴重程度成正比，BNP降低，表明左室收縮能力增強。EF則是評價心臟排血功能的主要指標，EF升高，表明心臟排血功能增強。

圖5 文獻發(fā)表性偏倚倒漏斗圖

本研究存在的缺陷：（1）部分研究納入的樣本數(shù)過低，甚至不足30例；（2）納入病例的心功能分級可能存在一定差異性；（3）納入文獻僅要求隨機對照研究，未對盲法等做必要要求。這些因素可能會對結(jié)果造成一定的偏差，尤其是小樣本數(shù)據(jù)可能造成結(jié)果被高估，因此尚需要高質(zhì)量、前瞻性、大樣本的隨機對照研究來提供足夠的循證學依據(jù)。但有限的資料足以表明在傳統(tǒng)治療基礎上聯(lián)合使用生脈注射液治療CHF，能明顯提高臨床療效，改善心功能，降低BNP和提高EF。

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（收稿：2015-04-15 修回：2015-06-26）

浙江省藥學會醫(yī)院藥學科研基金項目（奧賽康專項）（No. 013zyy18）

浙江省麗水市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科（胡瑱臻、湯琳珉）、輸液室（林亞）（麗水 323000）

胡瑱臻，Tel：18957099667；E-mail：lshzz1983@126.com