張宏宇 呂有文 劉宏宇

(廣東深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院麻醉科，深圳市 518116)

神經刺激儀引導下肌間溝臂叢神經阻滯聯(lián)合腋路臂叢神經阻滯的臨床觀察

張宏宇 呂有文 劉宏宇

(廣東深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院麻醉科，深圳市 518116)

目的 探討神經刺激儀引導下肌間溝臂叢神經阻滯聯(lián)合腋路臂叢神經阻滯的臨床效果。方法 選取接受臂叢神經阻滯的擇期手術患者158例，隨機分為觀察組和對照組各79例。觀察組在神經刺激儀引導下于肌間溝和腋路注射0.25%羅哌卡因，劑量分別為15 mL和25 mL；對照組給予腋路多點注射0.25%羅哌卡因共40 mL，分別阻滯肌皮神經、正中神經、橈神經和尺神經。結果 觀察組臂叢神經阻滯時間、手術等待時間明顯短于對照組，首次阻滯成功率低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組二次阻滯成功率、鎮(zhèn)痛時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組尺神經、橈神經、正中神經的運動阻滯評分、感覺阻滯評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組肌皮神經運動阻滯神經、感覺阻滯神經評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 神經刺激儀引導下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經阻滯效果明顯優(yōu)于多點腋路臂叢神經阻滯。

神經刺激儀；肌間溝；腋路；臂叢神經阻滯

在神經刺激儀的引導下多點腋路臂叢神經阻滯已普遍應用，特別是針對患者進行肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經阻滯，能有效提高臂叢神經阻滯的成功率。本文對肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經阻滯與多點腋路臂叢神經阻滯的臨床阻滯效果進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2014年5月于我院進行臂叢神經阻滯的擇期手術患者158例，將患者按照入院編號，隨機分為觀察組和對照組各79例，觀察組男41例，女38例，平均年齡(33.2±2.1)歲；對照組男43例，女36例，年齡35～37歲，平均年齡(34.1±2.2)歲。兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 ①擇期手術的患者；②要求患者臂叢神經組織未發(fā)生系統(tǒng)或局部病變； ③臂叢神經良好，未發(fā)生功能性損傷；④腋動脈能順利觸及；⑤體重在40 kg以上；⑥患者有完整的檢查結果和隨訪記錄。

1.3 麻醉方法 所有患者術前禁食禁水8 h，入室后監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2，開放靜脈通道。① 觀察組：患者取平臥位，將頭側向非阻滯一側，觸清患者前中斜角肌間溝，在神經刺激儀引導下對患者進行肌間溝臂叢神經阻滯，初始刺激強度1 mA，誘發(fā)相應肌群收縮(屈肘、伸肘)，不去找明顯異感，在確定阻滯的神經后，將引導刺激電流調整為0.4 mA，此時若依舊存在反射現(xiàn)象，回抽無空氣、血液、腦脊液，則注射0.25%羅哌卡因 15 mL，進行肌間溝臂叢神經阻滯；隨后患者取平臥位，阻滯一側上肢以肩外展90°，肘彎曲90°的標準平放于手術臺上，在腋中線部位觸及腋動脈搏最強點，在神經刺激儀引導下對患者進行腋路臂叢神經阻滯，初始刺激強度1 mA，誘發(fā)相應肌群收縮，在確定阻滯的神經后，將引導刺激電流調整為0.4 mA，此時若依舊存在反射現(xiàn)象，回抽無空氣、血液，則注射0.25%羅哌卡因25 mL，進行腋路臂叢神經阻滯；②對照組：患者取平臥位，阻滯一側上肢以肩外展90°，肘彎曲90°的標準平放于手術臺上，在腋中線部位觸及腋動脈搏最強點，在神經刺激儀引導下對患者進行多點腋路臂叢神經阻滯，初始刺激強度1 mA，誘發(fā)相應肌群收縮，在確定阻滯的神經后，將引導刺激電流調整為0.4 mA，此時若依舊存在反射現(xiàn)象，回抽無空氣、血液，則注射0.25%羅哌卡因40 mL，分別對肌皮神經、正中神經、尺神經和橈神經進行多點腋路臂叢神經阻滯。多點腋路臂叢神經的尋找方法為：①在腋動脈外側找到正中神經(中指和食指屈反射、手腕向橈側屈反射、手掌朝下)和肌皮神經(前臂屈反射)；②在腋動脈內側找到尺神經(食指和小拇指屈反射、手腕向尺側屈反射、大拇指向內收縮)和橈神經(在手腕和手指伸展時伴或不伴前臂伸展) 。

1.4 評價指標 對受運動區(qū)域和感覺區(qū)域分別進行評估。評估標準如下：痛覺和感覺均正常為4分；痛覺減弱，感覺正常為3分；痛覺完全失去，感覺正常為2分；痛覺完全失去，感覺部分失去為1分；感覺完全失去為0分。判定感覺區(qū)域的方法為：小魚際區(qū)-尺神經；大魚際區(qū)-正中神經；橈側手掌背部-橈神經；前臂外側-肌皮神經；判定運動區(qū)域的方法為：拇指朝內收縮-尺神經；手腕朝外舒展-橈神經；前臂屈曲-肌皮神經；手部屈曲-正中神經。同時評估首次阻滯成功率，在阻滯30 min后如果鎮(zhèn)痛效果還未明顯出現(xiàn)，則要對相應神經采取腋路追加阻滯，并評估二次阻滯的成功率 ，運動阻滯效果評估標準如下：肌力正常為6分，肌力小幅度減退為5分，肌力嚴重減退為4分，肌體活動小幅度受限為3分，肌體活動嚴重受限為2分，接近完全癱瘓為1分，完全癱瘓為0分。

1.5 記錄指標 記錄臂叢神經阻滯開始和結束時間、止血帶使用情況。在術后對患者進行隨訪并記錄臂叢神經阻滯鎮(zhèn)痛時間(即患者開始有痛覺的時間)。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行分析。計量資料以 (x±s)表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臂叢神經阻滯的效果比較 觀察組患者臂叢神經阻滯時間、手術等待時間明顯短于對照組，首次阻滯成功率低于對照組，兩組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組二次阻滯成功率、鎮(zhèn)痛時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臂叢神經阻滯效果比較 (x±s)

2.2 運動阻滯評分、感覺阻滯評分比較 觀察組尺神經、橈神經、正中神經的運動阻滯評分、感覺阻滯評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組肌皮神經評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者30 min后運動阻滯評分 (x±s)

表3 兩組患者30 min后感覺阻滯評分

3 討 論

臂叢神經阻滯麻醉是在臂叢神經周圍注入局部麻藥，使神經支配區(qū)域神經傳導受阻的一種麻醉方式，臨床應用相當廣泛，在上臂、肩部、手部等肢體部位進行手術時通常采用臂叢神經阻滯麻醉。

3.1 手術效果及原因 本研究中觀察組臂叢神經阻滯時間、手術等待時間明顯短于對照組，首次阻滯成功率低于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明在神經刺激儀的引導下，肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經阻滯效果明顯優(yōu)于多點腋路臂叢神經阻滯，與張瑋瑋等[4]的研究結果相符。觀察組二次阻滯成功率與對照組齊平，異感發(fā)生率低于對照組。對照組患者橈側阻滯效果不全，患者對止血帶使用感覺難受。觀察組患者阻滯持續(xù)時間明顯長于對照組(P<0.05)。將麻醉藥注入橈神經所在的腋路深處時，更容易向尺神經所在的淺部擴散，而淺部區(qū)域則難以向深處擴散。劉大船等[6]研究表明，在正中神經部位注入麻醉藥也容易在臂叢前方淺層區(qū)域滯留，本研究中對照組患者橈神經阻滯評分較低的原因主要是在尺神經部位注入麻醉藥停留在淺層神經血管間隙中，難以向深處擴散。

3.2 各方觀點 對于神經刺激儀引導下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經阻滯和多點腋路臂叢神經阻滯，目前學術界有兩種觀點：①肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經阻滯與多點腋路臂叢神經阻滯效果相似。 ②肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經阻滯效果低于多點腋路臂叢神經阻滯。許峰等[5]的研究結果表明，肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經阻滯與多點腋路臂叢神經阻滯成功率分別為58.0%和91.0%，但Sen等[7]的研究結果表明，肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經阻滯與多點腋路臂叢神經阻滯成功率相近。本研究結果更支持Sen等[7]的觀點。

3.3 臂叢神經阻滯的關鍵因素 注射局部麻醉藥對臂叢神經的有效性對臂叢神經阻滯起到決定性作用。在神經刺激儀的引導作用下，給患者注射小劑量、低濃度局部麻醉藥也能起到良好的臂叢神經阻滯效果。此外，神經刺激儀電流的大小與阻滯成功率密切相關，一般推薦的刺激電流應不超過0.5 mA。本研究中刺激電流均低于0.4 mA，在患者出現(xiàn)相應的運動反射后再注射羅哌卡因，使穿刺針能準確地找到神經。

[1] 楊綱華,盧增停,馬鈞陽,等.神經刺激儀引導行肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經阻滯用于高齡患者的臨床觀察[J].中國醫(yī)師進修雜志,2014,37(6):34-36.

[2] 陳 益,龔 璇,夏 瑞.三種不同方法臂叢神經阻滯效果的比較[J].實用醫(yī)學雜志,2012,28(4):686-687.

[3] 董榮昌,王譽霖,楊 梅,等.神經刺激儀與異感定位兩種方法對腋路臂叢阻滯效果的比較[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2011,8(17):23-24.

[4] 張瑋瑋,楊云萍,陳 強,等.在神經刺激儀引導下比較鎖骨下和鎖骨上臂叢神經阻滯的臨床效果[J].山西醫(yī)藥雜志,2014,43(13):1570-1572.

[5] 許 峰,李 熹.神經刺激儀輔助下垂直鎖骨下臂叢神經阻滯的臨床體會[J].淮海醫(yī)藥,2012,30(1):64-65.

[6] 劉大船,王 雷.不同入路持續(xù)性臂叢神經阻滯在上肢術后鎮(zhèn)痛中的效果[J].中國老年學雜志,2014,(20):5895-5896.

[7] Sen S,Sari S,Kurt I,et al.The use of train of four monitoring for clinical evaluation of the axillary brachial plexus block[J].J Clini Monit Comput,2014,28(3):243-249.

Effects of nerve stimulator guided interscalene brachial plexus block and axillary brachial plexus block

ZhangHongyu,LvYouwen,LiuHongyu(DepartmentofAnesthesiology,GuangdongShenzhenLonggangDistrictOrthopaedicHospital,Shenzhen518116China)

Objective To explore clinical effects of nerve stimulator guided interscalene brachial plexus block and axillary brachial plexus block. Methods A total of 158 cases of brachial plexus block selective surgery were randomly divided into observation group and control group, 79 cases in each group. Guided by nerve stimulation, the observation group were given muscle sulcus and axillary 0.25% ropivacaine injection, with a dose of 15mL and 25mL respectively; Control group were given axillary multipoint injection with 0.25% ropivacaine,the total dose were 40mL,the block of musculocutaneous nerve, median nerve, radial nerve and ulnar nerve respectively. Results Brachial plexus block time, operation time of observation group were significantly shorter than that of control group, the first block success rate was lower than control group, both the differences were statistically significant between the two groups (P<0.05) .There were no significant difference in the second block success rate and the analgesic time between the two groups(P>0.05). There were no significant difference in the scores of nerve block and sensory nerve block between the two groups(P>0.05). Conclusion The effect of interscalene brachial plexus block and axillary brachial plexus block guided by nerve stimulator is better than that of axillary multipoint block.

nerve stimulator; Interscalene;Axillary; Brachial plexus block

張宏宇(1982～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉或疼痛。

R 614

B

1673-6575(2016)01-0039-03

10.11864/j.issn.1673.2016.01.13

2015-10-11

2015-12-10)