王俊東 劉長珠 李寶金 鄺彩虹 李甜甜 張 影

(廣東省廣州市第八人民醫(yī)院 1超聲科；2 普外科，廣州市 510060)

RFA聯(lián)合PEI及門靜脈灌注治療門靜脈癌栓的療效分析▲

王俊東1劉長珠1李寶金2鄺彩虹1李甜甜1張 影2

(廣東省廣州市第八人民醫(yī)院 1超聲科；2 普外科，廣州市 510060)

目的 探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合無水酒精硬化及門靜脈灌注治療門靜脈癌栓(PVTT)的安全性、有效性。方法 41例原發(fā)性肝癌合并PVTT患者，分成兩組治療，觀察組21例采用經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合無水酒精硬化治療及門靜脈灌注治療；對照組20例采用單純經(jīng)皮射頻消融治療。比較兩組PVTT患者的生存率及復(fù)發(fā)率，分析影響生存率的相關(guān)因素。結(jié)果 41例均順利完成PVTT治療，發(fā)生肝膿腫1例。觀察組治療后6、12、24、36個月的生存率明顯高于對照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合無水酒精硬化治療及門靜脈灌注化療治療PVTT療效明顯，可延長患者的生存期，對PVTT的形成有明顯的治療和預(yù)防作用。

超聲引導(dǎo)； 射頻消融；硬化治療；門靜脈灌注；門靜脈癌栓

門靜脈癌栓(portal vein tumor thrombosis，PVTT)是肝癌切除及肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[1]，對伴有PVTT的原發(fā)性肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)，至今仍缺乏有效的治療手段[2]。肝癌侵犯門靜脈形成PVTT不僅引起腫瘤細(xì)胞的肝內(nèi)播散和轉(zhuǎn)移，還可以加重肝硬化患者門靜脈高壓而引起上消化道大出血和腹水，甚至導(dǎo)致肝功能衰竭，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本研究主要探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)聯(lián)合無水酒精硬化治療(PEI)及門靜脈灌注化療治療PVTT的安全性及有效性，并分析其預(yù)后影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2015年12月我院收治的41例原發(fā)性肝癌侵犯門靜脈患者為研究對象，其中男33例，女8例；年齡35～69歲，平均(50.6±4.8)歲。肝功能Child-Pugh A級35例，B級6例；10例甲胎蛋白(AFP)正常，31例AFP升高。將PVTT分為三型：Ⅰ型為癌栓累及二級及二級以上門脈分支；Ⅱ型為癌栓累及一級門脈分支；Ⅲ型為癌栓累及門脈主干。Ⅰ型癌栓21個，Ⅱ型16個，Ⅲ型4個。PVTT的診斷依據(jù)超聲及超聲造影：超聲彩色多普勒顯示門脈栓子內(nèi)有動脈血流信號，超聲造影顯示門脈栓子動脈期有增強[3]，患者均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能Child-Pugh C級者；②近期有食管(胃底)靜脈曲張破裂出血或上消化道出血病史者；③主要臟器嚴(yán)重衰竭者；④具有不可糾正凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常血液病的患者以及具有頑固性大量腹水、意識障礙或惡液質(zhì)者。將41例患者分為觀察組21例和對照組20例。兩組年齡、肝功能分級、AFP陽性、腫瘤數(shù)目及大小、癌栓大小等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者術(shù)前均簽署了知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 儀器與方法 射頻消融使用北京為爾福電子公司溫控式WE-7568射頻治療儀。無水酒精實施硬化治療與門靜脈灌注均采用八光21G-PTC穿刺針，超聲引導(dǎo)使用Philips iu22彩色超聲診斷儀，Toshiba Aplio超聲診斷儀，相應(yīng)探頭頻率2.0～5.0 MHz。

1.2.1 觀察組 采用RFA聯(lián)合PEI及門靜脈灌注治療。常規(guī)腹部超聲檢查后選定體位，超聲引導(dǎo)擇點定位，常規(guī)消毒鋪巾，在靜脈鎮(zhèn)痛(芬太尼100 μg，氟哌利多5 mg)聯(lián)合局麻(1%利多卡因)下施行射頻消融治療。采用溫控式WE-7568射頻治療儀，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺將cool-tip射頻單極電極沿癌栓長軸靠門脈后壁插入癌栓底部或者深部，然后啟動射頻儀。每次能量釋放功率30～50 w，治療時間12 min。癌栓長徑≤2 cm的采用coo1-tip裸露2 cm電極單點穿刺，消融治療采用單次能量釋放。對>2 cm的癌栓則采cool-tip裸露3 cm電極單點或多點穿刺，采用多次能量釋放。在射頻消融過程中連續(xù)監(jiān)測患者的血壓、脈率、呼吸、血氧飽和度等生命體征。射頻消融結(jié)束后行超聲引導(dǎo)下PVTT無水酒精硬化治療。在超聲引導(dǎo)下采用21G-PTC穿刺針插入癌栓底部或者深部，然后緩慢注入無水酒精，直至癌栓內(nèi)部高回聲團彌漫整個癌栓后停止注射。當(dāng)癌栓較大時需要多點注射，直至癌栓內(nèi)部高回聲團彌漫整個癌栓。術(shù)后間隔4 d后再另行一次硬化治療，之后每隔一個月行一次硬化治療，總計4次。無水酒精硬化治療結(jié)束后再行門靜脈灌注，采用21G-PTC穿刺針插入門靜脈主干部位，抽吸見暗紅色靜脈血后，依次注入氟尿嘧啶500 mg、鹽酸表柔比星20 mg、絲裂霉素4 mg。術(shù)后間隔4 d后再另行一次灌注，之后每隔一個月行一次灌注化療，總計4次。術(shù)后常規(guī)抗感染及保肝對癥治療。

1.2.2 對照組 采用單純RFA治療，方法同觀察組。

1.3 療效觀察及隨訪 治療后1個月進(jìn)行超聲(或超聲造影)檢查。超聲顯示癌栓明顯縮小甚至消失、超聲造影顯示癌栓無增強或只有小部分增強判定為治療有效。評價標(biāo)準(zhǔn)：采用“存活腫瘤”概念，即目標(biāo)病灶動脈期的增強顯影的變化情況作為判斷癌栓大小變化的標(biāo)準(zhǔn)。完全消失指目標(biāo)病灶動脈期的增強顯影均消失；明顯縮小指目標(biāo)病灶的直徑總和縮小>30%；不變或增大指目標(biāo)病灶不縮小甚至繼續(xù)生長。隨訪1～36個月，分別統(tǒng)計6個月、12個月、24個月、36個月患者的生存率和復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。采用Kaplan-Meier法計算累計生存率及復(fù)發(fā)率，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 癌栓變化、生存率及復(fù)發(fā)率比較 治療2周后觀察組癌栓縮小程度高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組6個月、12個月、24個月、36個月患者生存率明顯高于對照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者癌栓縮小率、生存率、復(fù)發(fā)率比較 [n(%)]

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較 術(shù)后大部分出現(xiàn)低熱或中等熱，一周內(nèi)恢復(fù)正常。部分患者出現(xiàn)傷口輕微疼痛、惡心等不適，未做特殊處理，1～3 d后緩解。觀察組1例術(shù)后1周出現(xiàn)肝膿腫，給予超聲引導(dǎo)下置管引流1周后痊愈。未見明顯的燙傷、肝包膜下出血、膽疹等并發(fā)癥。兩組間并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討 論

PVTT是HCC常見的并發(fā)癥，對于伴有PVTT的晚期HCC患者來說，還沒有一種理想的治療方式能達(dá)到滿意的效果。PVTT是影響HCC預(yù)后的重要因素，發(fā)生率為62.2%～90.2%，是HCC治療的難點[4]。PVTT促進(jìn)了HCC肝內(nèi)播散，導(dǎo)致治療的失敗和肝功能損傷與惡化，如不治療，其中位生存期僅為2.7～4.0個月[5，6]，死亡率遠(yuǎn)高于無癌栓患者。PVTT的產(chǎn)生與HCC患者腫瘤所致血液動力學(xué)改變有關(guān)[7，8]，PVTT形成后使患者迅速進(jìn)入終末期。樊嘉等[9]報道對HCC伴PVTT患者行手術(shù)切除腫瘤和PVTT，并結(jié)合經(jīng)皮肝動脈栓塞化療(TACE)等治療，其1、3、5年生存率分別為53.9%、26.9%、16.6%。外科手術(shù)雖可以取得不錯的效果，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)比較慢。影像引導(dǎo)下介入治療具有微創(chuàng)、患者依從性好等優(yōu)勢，也取得了一定的效果。自20世紀(jì)末，除傳統(tǒng)外科、放射治療、化療等手段外，介入治療方面陸續(xù)有學(xué)者報道以乙醇消融或TACE及兩種方法聯(lián)合的方式治療PVTT安全可行，但療效仍然難以進(jìn)一步提高[10～13]。RFA具有定位準(zhǔn)確、安全、微創(chuàng)、簡便、可重復(fù)操作、完全壞死率高等優(yōu)點[14]，通過高溫作用使腫瘤組織凝固壞死而達(dá)到滅活腫瘤的作用。主要原理為射頻電極頭部發(fā)出中高頻的射頻波，能激發(fā)組織細(xì)胞產(chǎn)生等離子震蕩，離子互相撞擊產(chǎn)生熱量，達(dá)到80℃～100℃，可有效快速地殺死局部腫瘤細(xì)胞，同時高熱能使腫瘤周圍的血管組織凝固形成一個反應(yīng)帶，使之不能向腫瘤供血和有利于防止腫瘤轉(zhuǎn)移。近年來在肝臟實體腫瘤的治療上得到了廣泛運用并取得了較好的療效。但對于腫瘤體積大、形態(tài)不規(guī)則、三維漏空現(xiàn)象、瘤旁血流的冷卻效應(yīng)以及腫瘤靠近膈肌、大血管、膽囊、腸管等原因，RFA的治療范圍和效果都不同程度地受到影響。另外癌結(jié)節(jié)的早期血流主要來自門靜脈，甚至完全由門靜脈供養(yǎng)，隨著腫瘤的增大，動脈血管形成并深入到癌中心，營養(yǎng)中間大部分癌組織，而門靜脈血供主要分布于腫瘤周邊細(xì)小分支向瘤內(nèi)滲入，而瘤周是腫瘤細(xì)胞生長最活躍的部位，門靜脈血供在腫瘤生長中的重要性和肝癌細(xì)胞對門靜脈系統(tǒng)的易侵入性是進(jìn)行門靜脈穿刺化療的理論依據(jù)。門靜脈內(nèi)灌注可使藥物大劑量、高濃度地進(jìn)入腫瘤組織，增加了肝內(nèi)藥物濃度，有效預(yù)防肝內(nèi)新生病灶，且能提高肝臟的儲備功能。因此我們采用超聲引導(dǎo)下RFA聯(lián)合PEI及門靜脈灌注化療治療PVTT，治療后6、12、24、36個月生存率明顯高于單純RFA治療，復(fù)發(fā)率明顯低于單純經(jīng)皮射頻消融治療。

PVTT是腫瘤局部播散與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的啟動點，發(fā)生率為20%～70%，在晚期發(fā)生率高達(dá)90%。PVTT易阻塞血管，可引起或加劇門靜脈高壓、腹水、肝功能衰竭，甚至導(dǎo)致死亡[15，16]。超聲引導(dǎo)下RFA聯(lián)合PEI及門靜脈灌注化療治療PVTT后可觀察到PVTT的萎縮、消失，門靜脈血流的再通，治療對患者肝功能等影響小副反應(yīng)輕，大部分患者的臨床癥狀較快得到改善.因此，超聲引導(dǎo)下RFA聯(lián)合PEI及門靜脈灌注化療治療PVTT應(yīng)是目前較理想的一種治療方法。但是部分患者存在不同程度肝硬化，肝功能相對較差，耐受性低，隨訪發(fā)現(xiàn)該部分患者肝內(nèi)更容易出現(xiàn)新發(fā)病灶，最終導(dǎo)致治療失敗，影響患者長期生存。因此對于PVTT的治療及預(yù)防價值，尚需加大研究樣本量及延長隨訪時間。

總之，超聲引導(dǎo)下RFA聯(lián)合PEI及門靜脈灌注化療治療PVTT是一種較為安全、有效的治療方法。對預(yù)防PVTT發(fā)生、肝癌轉(zhuǎn)移、延遲復(fù)發(fā)及改善預(yù)后有肯定意義，且能明顯延長患者生存期，提高患者生活質(zhì)量。

[1] Shah SA,Tan JC,McGilvray ID,et al.Accuracy of staging as a predictor for recurrence after liver transplantation for hepatocellular carcinoma[J].Transplantation,2006,81(12):1633-1639.

[2] 程樹群,吳盂超,陳 漢,等.癌栓分型對肝細(xì)胞性肝癌合并門靜脈癌栓治療及預(yù)后的指導(dǎo)意義[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2004,84(1):3-5.

[3] Song ZZ,Huang M,Jiang TA,et al.Diagnosis of portal vein thrombosis discontinued with liver tumors in patients with liver cirrhosis and tumors by contrast-enhanced US:a pilot study[J].Eur J Radiol,2010,75(2):185-188.

[4] Nishikawa H,Inuzuka T,Takeda H,et al.A case of advanced hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus refractory to epirubicin that showed marked decrease in tumor markers after transcatheter arterial infusion with miriplatin[J].Case Rep Oncol,2011,4(2):327-335.

[5] Villa E,Moles A,Ferretti I,et al.Natural history of inoperable hepatocellular carcinoma：estrogen receptors'status in the tumor is the strongest prognostic factor for survival[J].Hepatology,2000,32(2):233-238.

[6] Tawada A,Chiba T,Ooka Y,et al.Efficacy of transarterial chemoembolization targeting portal vein tumor thrombus in patients with hepatocellular carcinoma[J].Anticancer Res,2014,34(8):4231-4237.

[7] Chung YH,Song IH,Song BC,et al.Combined therapy consisting of intraarterial cisplatin infusion and systemic interferon-alpha for hepatocellular carcinoma patients with major portal vein thrombosis or distant metastasis[J].Cancer,2000,88(9):1986-1991.

[8] Peng BG,He Q,Li JP,et al.Adjuvant transcatheter arterial chemoembolization improves efficacy of hepatectomy for patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus[J].Am J Surg,2009,198(3):313-318.

[9] 樊 嘉,吳志全,周 儉,等.肝細(xì)胞癌伴門靜脈癌栓不同治療方法的比較[J].中華腫瘤雜志,2000,22(3):247-249.

[10]Livraghi T,Grigioni W,Mazziotti A,et al.Percutaneous alcohol injection of portal thrombosis in hepatocellular carcinoma：a new possible treatment[J].Tumori,1990,76(4):394-397.

[11]Paradis V,Laurendeau I,Vidaud M,et al.Clonal analysis of macronodules in cirrhosis[J]. Hepatology,1998,28(4):953-958.

[12]Chan MK,Kwok PC,Chan SC,et al.Percutaneous ethanol injection as a possible curative treatment for malignant portal vein thrombosis in hepatocellular carcinoma[J].Cardiovasc Intervent Radio,1999,22(4):326-328.

[13]Connolly GC,Chen R,Hyrien O,et al.Incidence,risk factors and consequences of portal vein and systemic thromboses in hepatocellullar carcinma[J].Thromb Res,2008,122(3):299-306.

[14]Salmi A,Turrini R,Lanzani G,et al.Long-term effectiveness of radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma of 3.5 cm or less [J].Hepatogastroenterology,2008,55(81):191-196.

[15]Lin DX,Zhang QY,Li X,et al.An aggressive approach leads to improved survival in hepatocellular carcinoma patients with portal vein tumor thrombus[J].J Cancer Res Clin Oncol,2011,137(1):139-149.

[16]華永飛,陸才德,裘 豐,等.術(shù)后肝動脈栓塞化療對肝癌合并門脈癌栓患者手術(shù)療效的影響及預(yù)后因素分析[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(5):357-360.

Analysis of the efficacy of RFA combined with PEI and portal vein perfusion in the treatment of portal vein tumor thrombus

WANGJundong,LIUChangzhu,LIBaojin,KUANGCaihong,LITiantian,ZHANGYing

(1DepartmentofUltrasound; 2DepartmentofGeneralSurgery,TheNo.8People′sHospitalofGuangzhou,Guangzhou510060,China)

Objective To explore the safety and efficacy of ultrasound guided percutaneous radiofrequency ablation combined with percutaneous alcohol sclerotherapy and portal vein perfusion of PVTT treatment. Methods A total of 41 cases with primary HCC and PVTT were divided into two groups, observation group( 21 cases) were treated by percutaneous radiofrequency ablation combined with percutaneous alcohol sclerotherapy and portal vein perfusion treatment; control group(20 cases)were treated with simple percutaneous radiofrequency ablation. The survival rate and recurrence rate were compared between the two groups, and the related factors affecting the survival rate were analyzed. Result PVTT treatment was successfully completed in 41 cases, 1 cases with liver abscess.The 6, 12, 24, 36 months survival rate of the observation group was significantly higher than that of the control group, the recurrence rate was significantly lower than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Ultrasound guided percutaneous radiofrequency ablation combined with percutaneous alcohol sclerotherapy and portal venous infusion chemotherapy for the treatment of PVTT obvious curative effect, can prolong the survival time of the patients and of PVTT formation has obvious treatment and prevention.

Ultrasonic guidance; Radiofrequency ablation; Sclerotherapy; Portal vein perfusion; Portal vein tumor thrombus

廣東省科技廳科技計劃基金項目(編號：2016B010200015)

王俊東(1978～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：介入超聲及心血管超聲。

R 735.7

A

1673-6575(2016)03-0354-04

10.11864/j.issn.1673.2016.03.14

2016-02-23

2016-04-19)