黃 賽 姜 洪 鄧忠勇

(廣西梧州市工人醫(yī)院神經(jīng)外科，梧州市 543000)

不同溶栓藥物結(jié)合微創(chuàng)鉆顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療腦出血的療效及安全性比較

黃 賽 姜 洪 鄧忠勇

(廣西梧州市工人醫(yī)院神經(jīng)外科，梧州市 543000)

目的 觀察不同溶栓藥物結(jié)合微創(chuàng)鉆顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)對腦出血患者術(shù)后恢復(fù)的效果。方法 將腦出血患者80例分為兩組，微創(chuàng)鉆顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)后，對照組37例采用尿激酶溶栓治療，研究組43例采用阿替普酶溶栓治療，評價(jià)兩組神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后，觀測治療前后水腫量和血腫量及并發(fā)癥狀況。結(jié)果 神經(jīng)功能恢復(fù)評定方面，兩組存在差異(P<0.05)，對照組顯效17例(45.95%)，研究組治愈22例(51.16%)；NIHSS評分、血腫量和水腫量變化上，兩組治療前后均存在顯著變化(P<0.01)，治療后NIHSS評分和血腫量上，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；水腫量變化上，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組患者GOS評分為(3.05±0.75)，研究組GOS評分為(3.43±0.91)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；拔管時(shí)間上，兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血腫完全消失時(shí)間和住院時(shí)間上，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 臨床治療效果、水腫和血腫消除及預(yù)后，阿替普酶結(jié)合微創(chuàng)鉆顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)優(yōu)于尿激酶，值得推廣。

微創(chuàng)鉆顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)；尿激酶；阿替普酶；NIHSS評分

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中20%～30%。腦出血微創(chuàng)鉆顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)后，配合局部溶栓藥物治療，是治療腦出血的有效療法[1，2]。本研究旨在探究不同溶栓藥物結(jié)合微創(chuàng)鉆顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)對腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)、臨床癥狀改善、預(yù)后及并發(fā)癥狀況，為臨床治療提供指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年2月至2014年5月我院救治的腦出血患者80例為研究對象，男53例，女27例，平均年齡為(52.39±8.69)歲，全部病例均為基底節(jié)區(qū)腦出血，按治療方法不同分為兩組，微創(chuàng)鉆顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)后，對照組37例采用尿激酶溶栓治療 ，研究組43例采用阿替普酶溶栓治療。兩組患者在性別、年齡和其他一般情況方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)，患者在發(fā)病后6 h內(nèi)住院，有突發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損，家屬或本人簽訂知情同意書，配合此次研究，排除凝血障礙和嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙及動(dòng)靜脈急性或動(dòng)脈瘤患者。

1.2 治療方法 患者均經(jīng)過降顱內(nèi)壓、降血壓、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、營養(yǎng)支持等基本方法，行氣管插管機(jī)械通氣。若存在并發(fā)癥須及時(shí)對癥治療，保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征變化。術(shù)前經(jīng)頭顱CT證實(shí)為腦出血患者，在頭顱CT參照定位下，確定血腫最大層面。患者取仰臥位或側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)選擇血腫最大層面和血腫中心最近處，在CT定位指引下，選擇合適的穿刺路徑和穿刺距離， 避開腦膜、側(cè)裂血管和大腦主要功能區(qū)，局部麻醉后，選用YL-1型穿刺針進(jìn)行穿刺，按血腫定位方向進(jìn)針，通過注射器緩緩吸引抽出顱內(nèi)血腫，多次采用肝素生理鹽水沖洗血腫部位；殘余的血腫采用引流管留置腔內(nèi)引流，留置期間多次復(fù)查腦CT，當(dāng)血腫被引出超過80%則拔除引流管；拔去穿刺針，進(jìn)行局部縫合包扎。對照組術(shù)后予尿激酶3萬單位，2～3次/d，總量為(4.35±4.19)萬單位，研究組患者術(shù)后予阿替普酶1～2 mg， 2～3次/d，總量為(6.51±4.69)mg，于血腫腔內(nèi)注射。

1.3 評定方法

1.3.1 臨床療效 治療后采用NIHSS評分及ADL分級法評價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，治愈：神經(jīng)功能缺損情況評分減少91%～100%，日常生活能力完全恢復(fù)；顯效：神經(jīng)功能缺損情況評分減少46%～90%，日常生活能力基本恢復(fù)；有效：神經(jīng)功能缺損情況評分減少18%～45%，日常生活部分不能自理；無效：神經(jīng)功能缺損情況評分減少低于18%，日常生活完全不能自理。

1.3.2 血腫和水腫量 手術(shù)前最近一次CT檢查及溶栓治療后2～3 d腦CT檢查血腫和水腫量，血腫量=血腫最大平面長×寬×層厚×π/6，水腫量=水腫血腫復(fù)合體量-血腫量，所選CT片均采用CT平掃檢查，并使用Kingstar winning pacs this view 3.02軟件測量[4]。

1.3.3 預(yù)后狀況及并發(fā)癥 采用格拉斯哥預(yù)后分級(GOS)評估患者預(yù)后及并發(fā)癥，如果GOS評分>3分，提示預(yù)后良好；并發(fā)癥包括肺感染、消化道出血、尿路感染、褥瘡、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。

1.3.4 術(shù)后指標(biāo) 觀測拔管時(shí)間、住院時(shí)間及血腫完全消失時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)功能恢復(fù)狀況比較 研究組神經(jīng)功能恢復(fù)評定結(jié)果優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.202，P=0.028)；對照組以顯效最多，為17例(45.95%)，研究組以治愈患者最多，為22例(51.16%)。見表1。

表1 兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀況比較 [n(%)]

2.2 治療前后NIHSS評分、血腫量和水腫量變化 在NIHSS評分、血腫量和水腫量變化狀況上，兩組患者治療前后均存在顯著變化(P<0.01)，治療后NIHSS評分和血腫量變化方面，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.585，P=0.012；t=3.112，P=0.003)；治療后水腫量變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.951，P= 0.344)。見表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS評分、血腫量和水腫量變化狀況分析

2.3 預(yù)后評定及并發(fā)癥 對照組GOS評分為(3.05±0.75)分，研究組GOS評分為(3.43±0.91)分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.017，P=0.047)。對照組肺感染4例，尿路感染3例，褥瘡2例，患者發(fā)生顱內(nèi)感染、腦積水4例，最后死亡；研究組消化道出血2例，尿路感染3例，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)3例，死于顱內(nèi)感染1例，死于心血管疾病1例；兩組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.013，P=0.156；χ2=1.088，P=0297 )。

2.4 拔管時(shí)間和出院時(shí)間比較 在拔管時(shí)間上，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在血腫完全消失時(shí)間和住院時(shí)間上，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者拔管時(shí)間和出院時(shí)間比較 (d)

3 討 論

腦出血是指由于多種原因引起非外傷性導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。常見的病因?yàn)殚L期動(dòng)脈硬化高血壓引起硬化動(dòng)脈破裂所致，出血性血腫可破裂并壓迫出血部位附近腦組織，破壞或影響其正常神經(jīng)功能而導(dǎo)致偏癱、偏身麻木、障礙等癥狀；嚴(yán)重時(shí)出血量大可以引起顱內(nèi)壓升高，壓迫腦組織，引起移位甚至腦疝。該病為常見病，55歲以上的老年人發(fā)病率高，男性比女性高，病殘率、死亡率均較高，是引起人類死亡的主要疾病之一，近些年來呈逐步上升趨勢[5]?；颊叱３Ｓ捎谇榫w激動(dòng)或用力過度時(shí)突然起病，早期死亡率很高，大多數(shù)存在不同程度運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥，早期最大問題是清除血腫，以減少局部及總體顱內(nèi)壓，保留腦脊液循環(huán)[6]。因此采取及時(shí)、有效救治手段對患者臨床癥狀改善及預(yù)后具有很重要意義，然而最適宜的外科開顱手術(shù)存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長、病死率和致殘率高的缺點(diǎn)[7]。近些年來，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)具有腦組織損傷小、快速、簡便等優(yōu)點(diǎn)，取得良好的療效。有研究顯示[8]，開顱手術(shù)治療對機(jī)體組織損傷大，術(shù)后預(yù)后不良，令患者不滿意。近年來微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床[9]，該方法具有創(chuàng)傷小、操作簡便、快速、安全性高、花費(fèi)低等優(yōu)點(diǎn)，僅需局部麻醉、不受場地限制、手術(shù)操作時(shí)間較短，可顯著減少腦出血患者的致殘率和死亡率，預(yù)后較好。陳亞松等[10]報(bào)告，在術(shù)后采用溶栓藥物作為輔助外科腦出血藥物，能溶解血腫，可以進(jìn)一步加快降低血腫體積的時(shí)間，縮短住院和手術(shù)操作時(shí)間，降低組織繼發(fā)性損傷。

尿激酶可以作為微創(chuàng)鉆顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)后溶栓藥物配合使用，可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用[11]。還能提高血管ADP酶活性、抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集、預(yù)防血栓形成，是常用的術(shù)后輔助藥品，然而在不良反應(yīng)方面，患者機(jī)體對尿激酶缺乏特異性，難以親和局部纖維蛋白，容易造成全身纖溶亢進(jìn)，無疑又增加了再出血和血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。阿替普酶作為最新的術(shù)后輔助藥品，賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，纖溶酶原被激活轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。因此，其起作用比尿激酶激活循環(huán)中的纖溶酶原效果更為顯著。且由于本藥具有選擇性，可以有目的激活纖溶酶原，因而不產(chǎn)生應(yīng)用鏈激酶時(shí)常見的出血并發(fā)癥，在術(shù)后輔助使用方面具有更大優(yōu)勢。

本研究兩組患者在神經(jīng)功能恢復(fù)評定方面存在差異，對照組以顯效17例(45.95%)最多，研究組治愈患者22例(51.16%)，提示阿替普酶配合微創(chuàng)鉆顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)效果優(yōu)于尿激酶，且在降低NIHSS評分和血腫量變化方面，阿替普酶效果更顯著，腦出血后血腫本身占位效應(yīng)引起機(jī)械性損傷和繼發(fā)引起的顱內(nèi)壓增高是造成腦組織和腦室移位、變形、腦疝，甚至死亡的重要原因。臨床研究發(fā)現(xiàn)，血腫壓迫時(shí)間越長，患者致死、致殘率就越高，術(shù)后預(yù)后效果越差。因此，對腦出血患者，尤其是血腫較大者，及時(shí)且盡量清除血腫可以明顯阻斷腦出血損害級聯(lián)反應(yīng)，一定程度上恢復(fù)受損腦組織的功能，提高生存率和改善生存質(zhì)量。既往有研究發(fā)現(xiàn)[12]，在其余疾患的溶栓治療中，使用阿替普酶治療后增加了腦水腫、神經(jīng)性毒性及顱內(nèi)感染增加的風(fēng)險(xiǎn)，然而本研究并發(fā)癥方面，兩組患者機(jī)體無嚴(yán)重肝腎損害，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明阿替普酶可以在臨床上使用，患者可以耐受。綜上所述，在治療效果、消除水腫、血腫及預(yù)后方面，阿替普酶結(jié)合微創(chuàng)鉆顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)優(yōu)于尿激酶，值得推廣。

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黃賽(1981～)，男，學(xué)士，主治醫(yī)師，研究方向：腦出血及腦血管疾病。

R 743.34

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1673-6575(2016)03-0413-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.35

2016-02-27

2016-04-23)