堯慧燕 董亞賢 石紅婷

·臨床護(hù)理· 內(nèi)科護(hù)理

延續(xù)護(hù)理對(duì)缺血性腦卒中患者的影響

堯慧燕 董亞賢 石紅婷

目的 探討醫(yī)院-家庭延續(xù)護(hù)理對(duì)缺血性腦卒中患者的影響。方法 將139例缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為對(duì)照組(69例)和觀察組(70例)。對(duì)照組出院前1天給予常規(guī)出院宣教，觀察組接受為期12月的延續(xù)護(hù)理。分別在2組患者入院時(shí)、出院1、3、6、12個(gè)月后測(cè)評(píng)服藥依從性、運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量指標(biāo)。結(jié)果 觀察組服藥依從性、運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量明顯好于對(duì)照組，且觀察組的再入院率明顯低于對(duì)照組。結(jié)論 采用從醫(yī)院到家庭的延續(xù)護(hù)理管理模式可對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行有效地管理。

腦卒中；延續(xù)護(hù)理；家庭

腦血管病已超過癌癥等疾病成為世界上首位發(fā)病率、死亡率和致殘率最高的疾病。腦卒中的致殘率高達(dá)70%，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。同時(shí)此類患者多遺留有不同程度的功能障礙[3]。因此延續(xù)護(hù)理是患者恢復(fù)肢體功能及減少疾病復(fù)發(fā)的主要手段。本研究探討延續(xù)護(hù)理對(duì)缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)患者的影響，希望為出院后的腦卒中患者提供可行的護(hù)理。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

隨機(jī)選取2012年7月-2014年11月入住我院神經(jīng)內(nèi)科的IS患者，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)CT或MRI確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬知情同意；②無精神異常及癡呆; ③無嚴(yán)重的心、肝、腎功能損害或合并出血、腫瘤等疾??；④無導(dǎo)致患者反復(fù)入院的非腦卒中疾?。虎萁谖葱休^大手術(shù)或沒有嚴(yán)重外傷;⑥45歲<年齡<85歲；⑦無心源性腦栓塞或腦卒中。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，共有189例患者入選，經(jīng)過篩選后有165例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，其中對(duì)照組85例、觀察組80例。患者出院后隨訪12個(gè)月，有26例患者因各種原因未完成研究，其中對(duì)照組16例、觀察組10例。最后共有139例患者完成全部研究，男73例，女66例。其中，對(duì)照組69例，年齡(69.81±8.76)歲；觀察組70例，年齡(71.52±9.14)歲。2組患者性別、年齡、學(xué)歷、住院天數(shù)及既往病史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

1.2 方法

對(duì)照組在出院前1日給予常規(guī)出院健康宣教。觀察組接受為期12個(gè)月的延續(xù)護(hù)理。

1.2.1 延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式

患者出院時(shí)，發(fā)放出院聯(lián)系卡，注明家庭地址，交待隨訪注意事項(xiàng)，發(fā)放跟蹤隨訪本。同時(shí)為了有效促進(jìn)和監(jiān)測(cè)患者在非監(jiān)督下的延續(xù)護(hù)理，我們鼓勵(lì)患者或家屬按照要求記錄每日的護(hù)理情況。患者出院1周內(nèi)由護(hù)理人員預(yù)約進(jìn)行首次家庭訪視及護(hù)理評(píng)估，然后根據(jù)評(píng)估結(jié)果，與患者共同制訂個(gè)性化的干預(yù)措施，具體如下。①用藥指導(dǎo)。要求患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，同時(shí)有服藥提醒措施。對(duì)服用抗血小板聚集藥物的患者，教會(huì)患者出現(xiàn)藥物副作用的表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)措施；對(duì)服用降壓及降糖藥物的患者，囑患者每天監(jiān)測(cè)血壓、血糖并做記錄，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。②癥狀監(jiān)測(cè)指導(dǎo)。告知患者IS的常見危險(xiǎn)因素，有針對(duì)性地進(jìn)行預(yù)防，同時(shí)幫助患者識(shí)別再次中風(fēng)的常見癥狀，一旦出現(xiàn)一側(cè)肢體無力、麻木、口角歪斜、頭暈、吞咽困難等情況或原有癥狀加重，應(yīng)及時(shí)就診。③運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)。坐位平衡訓(xùn)練：先練習(xí)起坐，讓患者先由側(cè)臥位開始，健足推動(dòng)患足，健手掌支撐于腋下，用力推動(dòng)軀干，手掌邊推邊后撤，同時(shí)軀干用力側(cè)屈坐起，家屬可在膝和小腿部推壓，幫助坐起。站立平衡訓(xùn)練：讓患者站立于床邊，為防止患者跌倒，家屬站立在患者一側(cè)，然后逐漸使患者脫離支撐，患者能徒手站立后，再訓(xùn)練站立平衡。坐位或站立位訓(xùn)練：家屬幫助患者上肢外展90°，肘伸直，將手平置于墻上，并施以一定水平壓力，防止患者手從墻上滑落。當(dāng)患者重新獲得肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)控制后，再訓(xùn)練患者轉(zhuǎn)動(dòng)軀干和頭部。上肢功能訓(xùn)練：患者取坐位或半坐臥位，家屬在其前面用手將患者雙上肢托起、平舉，同時(shí)家屬用手在患者上臂內(nèi)側(cè)向外施加阻力，并囑患者用力內(nèi)收健側(cè)上臂，鼓勵(lì)患者用手觸摸自己的前額、枕頭等，并逐漸增加難度。行走訓(xùn)練：囑患者先用健腿行走，然后訓(xùn)練用患腿行走，如患腿行走有困難，家屬可用自己的腿來幫助患者的腿前移，并囑家屬對(duì)患者要有耐心。

1.2.2 隨訪

于患者出院后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行家訪并評(píng)估患者延續(xù)護(hù)理的效果。另外囑患者至少每3個(gè)月到門診隨訪1次，由神經(jīng)內(nèi)科主任或副主任醫(yī)師實(shí)施規(guī)范用藥、監(jiān)測(cè)各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)和安排患者復(fù)診。同時(shí)觀察期間進(jìn)行電話隨訪，每2周1次，15min/次。電話隨訪的內(nèi)容包括：對(duì)家庭訪視的干預(yù)措施進(jìn)行強(qiáng)化，針對(duì)患者提出的問題進(jìn)行解答，詢問患者對(duì)服藥、癥狀監(jiān)測(cè)及運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練情況，預(yù)約門診隨訪時(shí)間及評(píng)估再次家訪時(shí)間。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)2組患者入組時(shí)、出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月的服藥依從性、運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量及再入院率。

1.3.1 服藥依從性評(píng)定

采用服藥依從性量表[4]評(píng)價(jià)患者的服藥依從性，該量表由5個(gè)問題組成，每個(gè)問題4個(gè)選項(xiàng)(根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到)，分別賦予1～4分，滿分20分。分?jǐn)?shù)越高說明服藥依從性越好。

表2 2組患者服藥依從性比較 (分

注：F組間=50.860，P=0.000

表3 2組患者FMA評(píng)分比較 (分

注：F組間=58.220，P=0.000

表4 2組患者GQOLI-74評(píng)分比較 (分

注：F組間=639.340，P=0.000

1.3.2 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

采用簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表(Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA)[5]評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)功能,該量表評(píng)分分為上肢66分和下肢34分，共100分。輕度運(yùn)動(dòng)障礙96～100分，肌力4級(jí)；中度運(yùn)動(dòng)障礙85～95分，肌力3級(jí)；明顯運(yùn)動(dòng)障礙50～84分，肌力2級(jí)；嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙<50分，肌力1級(jí)。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)定

采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(generic quality of life inventory-74，GQOLI-74)[6]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，該問卷由軀體功能、心理功能、社會(huì)功能和物質(zhì)生活狀態(tài)4部分組成，共有20個(gè)問題、74個(gè)項(xiàng)目,各項(xiàng)目最少4分,最高20分。得分越高,生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后服藥依從性比較

觀察組服藥依從性好于對(duì)照組。見表2。

2.2 2組患者治療前后運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量比較

觀察組FMA 、GQOLI-74評(píng)分高于對(duì)照組。見表3、表4。

2.3 2組患者再入院率比較

治療3、6、12個(gè)月后，觀察組的再入院率較對(duì)照組明顯下降。見表5。

表5 2組患者再入院率比較 (例)

3 討論

延續(xù)護(hù)理是將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭的一種護(hù)理模式,它強(qiáng)調(diào)住院護(hù)理計(jì)劃和出院護(hù)理指導(dǎo)的連貫性和協(xié)調(diào)性[7-8]。由于IS患者病程長、療效慢、致殘率高、需長期服藥，且易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此患者正確規(guī)律使用藥物及進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練非常重要。功能鍛煉要求持之以恒，而大多數(shù)患者出院后依從性差。如果IS患者回歸家庭后沒有按規(guī)范的護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行，隨著病程的不斷進(jìn)展，則會(huì)導(dǎo)致偏癱側(cè)關(guān)節(jié)僵硬、攣縮，生活自理能力越來越差，逐漸喪失活動(dòng)的能力，并增加患者的再入院率及死亡率。

相關(guān)報(bào)道[9]證實(shí)，對(duì)患者實(shí)行延續(xù)護(hù)理明顯降低了患者的再入院率。通過延續(xù)護(hù)理能按時(shí)提醒患者服藥的相關(guān)注意事項(xiàng)，提高其服藥依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后再入院率明顯降低，而服藥依從性評(píng)分高于對(duì)照組，提示延續(xù)護(hù)理能使患者建立正確規(guī)律的服藥習(xí)慣，并能嚴(yán)格按醫(yī)囑要求用藥。

康復(fù)訓(xùn)練可防止IS患者的病情發(fā)展，減少畸形的發(fā)生與發(fā)展，越早鍛煉，肢體功能恢復(fù)越好。通過延續(xù)護(hù)理，患者認(rèn)識(shí)到自己在疾病康復(fù)中的重要作用，會(huì)主動(dòng)進(jìn)行肢體鍛煉，從而增加了鍛煉的積極性。本研究結(jié)果顯示，實(shí)行延續(xù)護(hù)理后觀察組運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分明顯提高，說明延續(xù)護(hù)理的運(yùn)用對(duì)康復(fù)治療起到了積極的促進(jìn)作用，并提高了患者堅(jiān)持功能鍛煉的依從性。同時(shí)本研究結(jié)果還顯示，觀察組生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組。對(duì)照組雖然在干預(yù)前期生活質(zhì)量方面有一定的改善，但是隨著時(shí)間的推移，各項(xiàng)指標(biāo)效果不顯著，而觀察組通過長期的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，形成了良好的干預(yù)模式，生活質(zhì)量逐漸提高。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):246-257．

[2] 徐國衛(wèi),劉欣,王新成,等.運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦梗死患者神經(jīng)功能的影響及機(jī)制研究.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(18):31-32.

[3] 鄒小瓊,許少英,余田桂,等.居家老年腦梗死患者功能鍛煉依從性及影響因素研究.中華護(hù)理教育,2015,12(5):340-343.

[4] 胡竹芳,萬承賢,徐璐,等.運(yùn)用微信對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎出院患者行延續(xù)護(hù)理的效果.中華護(hù)理雜志,2015,50(2):175-178.

[5] 孫新芳,肖桂榮,朱仁洋.鏡像運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的臨床研究.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2015,22(2):146-147.

[6] 鄭麗松,朱轉(zhuǎn)娥,陳瑞蓮,等.醫(yī)務(wù)社工介入對(duì)抑郁癥患者治療依從性和生活質(zhì)量的影響.齊魯護(hù)理雜志,2015,21(13): 80-81.

[7] 李琪瑛,吳飛.我國糖尿病病人院后延續(xù)護(hù)理的研究進(jìn)展.全科護(hù)理,2014,12(24):2219-2221.

[8] 白淑俠,李麗,杜吉俠,等.延續(xù)護(hù)理對(duì)2型糖尿病患者自我護(hù)理能力和睡眠質(zhì)量的影響.護(hù)理實(shí)踐與研究,2014,11(5):11-12.

[9] Naylor MD,Brooten DA,Campben RL,et al.Transitional care of older adults hospitalized with heart failure:a randomized,controlled trial.J AmGeriatr Soc,2004,52(5):675-684.

Effect of continuation nursing for patients after ischemic stroke

YAOHuiyan*,DONGYaxian,SHIHongting.DepartmentofNeurology,TheForthAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511447,China.

Objective To evaluate the effect of hospital-to-home continuation nursing for ischemic stroke (IS) patients.Methods Totally 139 IS patients were randomly divided into a control group (n=69) and a research group (n=70).The control group accepted routine nursing care one day before their discharge,while the research group received a 12-month hospital-to-home continuation nursing.Both groups were assessed medication adherence,motor function and quality of daily living at admission,and 1,3,6 and 12 months after their discharge．Results The medication adherence,motor function and quality of daily living of the research group were significantly higher than those of the control group,but the readmission rate of the research group was significantly lower than the latter .Conclusion Hospital-to-home continuation nursing has been proved to be feasible and effective in the management of ischemic stroke patients.

Stroke; Continuation nursing; Home

511447 廣州，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

堯慧燕，E-mail：fyb410@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.06.010

2016-03-01)

*Correspondingauthor