孫乾，曹群華，顧晨常熟第二人民醫(yī)院手外科，江蘇常熟　215500

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指動(dòng)脈終末背側(cè)支為蒂的中節(jié)指背島狀皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損

孫乾，曹群華，顧晨
常熟第二人民醫(yī)院手外科，江蘇常熟215500

[摘要]目的探討指動(dòng)脈終末背側(cè)支為蒂的中節(jié)指背島狀皮瓣在臨床中的應(yīng)用。方法自2011年4月—2015年3月，該院用指動(dòng)脈終末背側(cè)支為蒂的中節(jié)指背島狀皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損傷共22例。皮瓣面積大小1.0 cm×1.5 cm～1.5 cm×2.0 cm2。術(shù)中利用指神經(jīng)背側(cè)支修復(fù)重建皮瓣感覺。結(jié)果該組隨訪時(shí)間3～12個(gè)月。22例皮瓣全部存活，其中3例皮瓣術(shù)后出現(xiàn)水泡，經(jīng)3周左右換藥后愈合。所有皮瓣經(jīng)3個(gè)月以上隨訪，皮瓣感覺恢復(fù)均達(dá)到S2及以上。結(jié)論指動(dòng)脈終末背側(cè)支為蒂的中節(jié)指背島狀皮瓣操作簡單，對(duì)患指創(chuàng)傷較小，利于基層醫(yī)院開展。

[關(guān)鍵詞]指背皮瓣；指端缺損；顯微外科

在基層醫(yī)院，經(jīng)常遇到工作中機(jī)器卷軋導(dǎo)致的手外傷，其中手指指端軟組織缺損是相當(dāng)常見的一種手外傷，對(duì)于其治療，臨床處理的手術(shù)方式較多，包括V-Y皮瓣，胸腹部帶蒂皮瓣，指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣，指動(dòng)脈順行推進(jìn)皮瓣，指神經(jīng)背側(cè)支營養(yǎng)皮瓣等，自2011年4月—2015年3月，該院利用指動(dòng)脈終末背側(cè)支為蒂的中節(jié)指背島狀皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損傷22例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

自2011年4月—2015年3月，整群選取22例患者，22個(gè)患指，其中男性12例，女性10例。年齡20～55歲，平均38歲。損傷原因：機(jī)器軋傷18例，刀割傷3例，車禍傷1例。損傷手指：食指5例，中指10例，環(huán)指7例。皮瓣面積：1.0cm×1.5cm～1.5cm×2.0cm。隨訪時(shí)間3～12個(gè)月。

1.2手術(shù)方法

1.2.1皮瓣設(shè)計(jì)術(shù)前根據(jù)缺損面積，在旋轉(zhuǎn)距離較短的一側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)在指甲外側(cè)緣向近端延長線與遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)橫紋的交點(diǎn)附近，自旋轉(zhuǎn)點(diǎn)發(fā)出，與手指側(cè)方成30°夾角的射線作為皮瓣軸線，設(shè)計(jì)創(chuàng)面略大1～2 mm的皮瓣，皮瓣設(shè)計(jì)成網(wǎng)球拍狀。

1.2.2皮瓣切取手術(shù)在臂叢神經(jīng)麻醉下進(jìn)行，在上臂腋窩部上氣囊止血帶，壓力一般為35 mmHg，創(chuàng)面先清創(chuàng)，尋找創(chuàng)面指固有神經(jīng)殘端并標(biāo)記。切開皮瓣四周，在腱膜表面掀起皮瓣，術(shù)中注意保護(hù)腱膜的完整，切取時(shí)將指神經(jīng)中節(jié)背側(cè)支包含在皮瓣內(nèi)，并向近端適當(dāng)游離一段后予以切斷備用，切斷中節(jié)近端指動(dòng)脈發(fā)往指背的分支，靠近遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的指動(dòng)脈終末背側(cè)支不予暴露解剖，皮瓣內(nèi)帶入1～2支指背淺靜脈，皮瓣蒂部至少保持5 mm寬，皮瓣解剖后做明道逆行轉(zhuǎn)移，指固有神經(jīng)背側(cè)支與創(chuàng)面內(nèi)指固有神經(jīng)斷端做端端吻合，皮瓣供區(qū)取前臂尺側(cè)皮片游離移植，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染以及改善微循環(huán)治療。

1.3結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1皮瓣成活情況標(biāo)準(zhǔn)的皮瓣手術(shù)后是否發(fā)生動(dòng)靜脈危象或發(fā)生皮瓣壞死情況。

1.3.2患指活動(dòng)情況按照手指皮瓣術(shù)后是否發(fā)生動(dòng)靜脈危象或發(fā)生皮瓣壞死情況。關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（TAM）法評(píng)定。

1.3.3皮瓣感覺重建結(jié)果感覺評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)1954年制定的對(duì)手的感覺功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，分6級(jí)：S0：神經(jīng)支配區(qū)無任何感覺；S1：皮膚深痛覺恢復(fù)；S2：痛覺與觸覺有少許恢復(fù)；S3：淺痛覺與觸覺完全恢復(fù)，沒有過敏；S3+：除S3外，尚有部分兩點(diǎn)分辨覺存在；S4：感覺恢復(fù)正常。

2　結(jié)果

2.1皮瓣成活情況

22例皮瓣全部存活，19例質(zhì)地色澤良好，外形飽滿，3例皮瓣術(shù)后出現(xiàn)水泡，立即拆除蒂部縫合線，日常換藥3～4周后愈合，但皮瓣有色素沉著。

2.2患指功能

所有手術(shù)病例中近指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)未受影響，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)因皮瓣蒂部轉(zhuǎn)折后臃腫，術(shù)后短期屈伸活動(dòng)受一定限制，經(jīng)過系統(tǒng)功能鍛煉后，按照手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（TAM）法評(píng)定，優(yōu)13例，良7例，可2例，優(yōu)良率為90.90%。

2.3皮瓣感覺重建結(jié)果

所有病例都經(jīng)過至少3個(gè)月的隨訪。兩點(diǎn)分辨覺小于6 mm。以S4、S3+為優(yōu)，S3為良，S2為可，S0、S1為差，最后感覺恢復(fù)：S3：3例，S3：4例，S3+：15例，兩點(diǎn)辨別率在10～12 mm。優(yōu)良率68.18%。

3　討論

在臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到指端軟組織缺損這類外傷，對(duì)于這類缺損傷的處理，臨床手術(shù)方法較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)：V-Y皮瓣推進(jìn)距離有限；帶蒂皮瓣需固定患肢較長的時(shí)間，易導(dǎo)致肩肘關(guān)節(jié)僵硬。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣需切取一側(cè)指動(dòng)脈，手術(shù)創(chuàng)傷較大，一般不建議首選治療；指動(dòng)脈順行推進(jìn)皮瓣需后期進(jìn)行功能鍛煉伸直指間關(guān)節(jié)，否則將有指間關(guān)節(jié)屈曲畸形后遺癥。

經(jīng)過Bene等[1]對(duì)手指指動(dòng)脈灌注研究顯示，指背動(dòng)脈終止于指背近節(jié)遠(yuǎn)段，而手指近節(jié)指背近1／3以遠(yuǎn)的皮膚的動(dòng)脈營養(yǎng)，由指神經(jīng)背側(cè)支的營養(yǎng)血管、指固有動(dòng)脈的背側(cè)支及筋膜組織相互吻合構(gòu)成[2]，指固有動(dòng)脈在向遠(yuǎn)端行走過程中，沿途向背側(cè)發(fā)出4條分支，分別位于近節(jié)指骨的中段及遠(yuǎn)側(cè)1／3段，中節(jié)指骨的中段及遠(yuǎn)側(cè)指問關(guān)節(jié)處。因此，指背側(cè)島狀皮瓣的應(yīng)用在臨床上越來越多見[3-4]。朱孜冠等人[5]將靠近遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的指固有動(dòng)脈背側(cè)支命名為指動(dòng)脈終末背側(cè)支，為方便說明，該研究也采用該說法。該皮瓣由指背筋膜蒂及皮下淺靜脈回流[5]。術(shù)中不需吻合靜脈。

該科在處理大部分指端軟組織缺損傷時(shí)，首選采用指動(dòng)皮瓣手術(shù)不涉及脈終末背側(cè)支為蒂的中節(jié)指背島狀皮瓣。該研究中22例皮瓣均成活，術(shù)后患指近指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)未受影響。術(shù)后皮瓣基本的保護(hù)性感覺均有恢復(fù)。

該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)無需損傷指固有動(dòng)脈。②指動(dòng)脈終末背側(cè)支出現(xiàn)率比較高，變異率小。③指動(dòng)脈終末背側(cè)支無需解剖暴露，手術(shù)操作相對(duì)簡單，涉及范圍小，甚至可以在指神經(jīng)阻滯麻醉以及指根皮條止血帶條件下完成，方便基層醫(yī)院開展。④皮瓣修復(fù)手術(shù)的發(fā)展越來越受重視皮瓣感覺的恢復(fù)，尤其是在手指末端皮瓣的修復(fù)，要重視皮瓣保護(hù)性感覺的恢復(fù)，防止皮瓣術(shù)后的磨損以及燙傷[6]，甚至可部分恢復(fù)兩點(diǎn)辨別覺[7]。指神經(jīng)在中節(jié)發(fā)出背側(cè)支比較恒定，可用于重建皮瓣淺感覺，該研究中22例手術(shù)均解剖到了指神經(jīng)中節(jié)背側(cè)支，出現(xiàn)率100%。以指神經(jīng)在中節(jié)發(fā)出的背側(cè)支與創(chuàng)面殘留的指固有神經(jīng)殘端行端端吻合，雖然無法完全恢復(fù)原有指腹的精細(xì)觸覺，但基本的溫痛以及觸覺可以得到恢復(fù)。⑤該皮瓣解剖距離短，疤痕少，手術(shù)操作均在中末節(jié)完成，不影響近指間關(guān)節(jié)，可減少對(duì)近指間關(guān)節(jié)功能的影響。

缺點(diǎn)：①在中節(jié)背側(cè)切取的皮瓣面積受限，無法修復(fù)較大的軟組織缺損，因此，在實(shí)際應(yīng)用中，我們從未在小指進(jìn)行該手術(shù)；②在皮瓣翻轉(zhuǎn)的蒂部較臃腫，外形不美觀；③盡管進(jìn)行了皮瓣的感覺功能重建，但皮瓣的精細(xì)觸覺和原指腹仍有明顯差距，指背皮膚中缺乏末節(jié)指腹中存在特殊的精細(xì)感覺器官。手術(shù)注意事項(xiàng)：皮瓣蒂部需寬松，否則極易導(dǎo)致靜脈回流障礙出現(xiàn)危象。遇到3例皮瓣術(shù)后出現(xiàn)水泡，皮瓣顏色暗紅，雖經(jīng)換藥后皮瓣愈合，但皮瓣質(zhì)地色澤較差。在術(shù)中，如發(fā)現(xiàn)皮瓣蒂部較粗，蒂部皮膚無法直接縫合，不勉強(qiáng)縫合，一般予以皮片移植，但不予加壓。術(shù)后皮瓣將有腫脹期，因此，皮瓣的設(shè)計(jì)面積應(yīng)比創(chuàng)面略大，否則術(shù)后皮瓣出現(xiàn)腫脹，將導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)危象。

該皮瓣不涉及近指間關(guān)節(jié)，與傳統(tǒng)指背島狀皮瓣相比，手術(shù)操作更簡單，范圍更小，對(duì)近指間關(guān)節(jié)屈伸功能影響更小。因此，更利于基層醫(yī)院開展。

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藥物與臨床

Middle Finger Dorsal Island Skin Flap with the Dorsal Branch of the Artery in the Repair of Soft Tissue Defect at the Finger Tips

SUN Qian, CAO Qun-hua, GU Chen
Hand Surgery; Changshu Second People's Hospital; 215500 China

[Abstract]Objective To discuss the clinical application of middle finger dorsal island skin flap with the dorsal branch of the artery. Methods There were 22 cases of patients in total with soft tissue defect at the finger tips repaired by middle finger dorsal island skin flap with the dorsal branch of the artery in our department from April 2011 to March 2015, the size of skin flap was 1.0 cm×1.5 cm～1.5 cm×2.0 cm. The skin flap sensation was repaired and reconstructed by dorsal branch of digital nerve in the operation. Results The follow-up time of the patients was for 3 to 12 months, all 22 skin flaps survived, among them, blister occurred in 3 cases after skin flap operation, and the 3 case were cured after 3 weeks of dressing change or so, all skin flaps were followed up for more than 3 months, the skin flap sensation recovery reached S2 or above. Conclusion Middle finger dorsal island skin flap with the dorsal branch of the artery has an easy operation and has small trauma to the patients, and it conducive to the development of grass-roots hospitals.

[Key words]Dorsal skin flap; Defect of finger tip; Microsurgery

收稿日期：（2015-10-17）

[作者簡介]孫乾（1979.6-），男，江蘇常州人，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：手外科。

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.02.112

[中圖分類號(hào)]R658.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-0742（2016）01（b）－0112-02