程兆興 梁冠華 肖偉群 羅成義 高添喜 伍愛平 羅朝虹 黃 波

(1 廣東省中山市博愛醫(yī)院神經(jīng)外科，中山市 528400，E-mail：175800100@qq.com；2 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科研究所，廣州市 510280)

臨床創(chuàng)新

經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺腰大池-腹腔分流術(shù)治療交通性腦積水58例臨床分析

程兆興1梁冠華1肖偉群1羅成義2高添喜1伍愛平1羅朝虹1黃 波1

(1 廣東省中山市博愛醫(yī)院神經(jīng)外科，中山市 528400，E-mail：175800100@qq.com；2 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科研究所，廣州市 510280)

目的 探討經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺腰大池-腹腔分流術(shù)治療交通性腦積水的臨床價值。方法 回顧性分析58例行經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺腰大池-腹腔分流術(shù)治療交通性腦積水患者的臨床及長期隨訪資料。結(jié)果 58例患者均一次性成功完成手術(shù)，術(shù)后癥狀逐漸緩解。58例患者均獲得隨訪，隨訪時間為0.5～5.0年，患者均恢復(fù)良好，腦室縮小至正常并且臨床癥狀消失。術(shù)后1～3個月復(fù)查頭顱CT顯示：腦室縮小；腰椎、腹腔X線顯示：分流管腰大池段及腹腔段位置無異常。結(jié)論 腰大池-腹腔分流術(shù)是治療交通性腦積水的微創(chuàng)手段，效果良好且并發(fā)癥少。

交通性腦積水；腰大池；腹腔分流；微創(chuàng)

腦積水是蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)出血、腦外傷和顱內(nèi)感染常見的并發(fā)癥之一[1]，保守治療腦積水的效果很不理想。目前有許多腦脊液分流的手術(shù)方法，常見的手術(shù)方式主要包括腦室-腹腔分流術(shù)、腦室-心房分流術(shù)[2]。其他如腦室-胸腔分流術(shù)、腦室-鼓室分流術(shù)、腦室-輸尿管分流術(shù)、腦室-矢狀竇分流術(shù)等方法由于導(dǎo)致諸多術(shù)后并發(fā)癥逐漸被棄用。目前應(yīng)用最為廣泛的是腦室-腹腔分流術(shù)，在臨床上取得較好的療效。然而，腦室-腹腔分流術(shù)后仍存在較多的并發(fā)癥，如高達58%的堵管率[3]，因腦室穿刺引起大腦皮層損傷所導(dǎo)致的癲癇發(fā)作，李國平等[4]報告30例腦積水患者行腦室-腹腔分流術(shù)后發(fā)生癲癇19例。腦-腹腔高度差引起的虹吸現(xiàn)象所致的過度分流，腦室-心房分流術(shù)后分流管在心臟內(nèi)放置過長導(dǎo)致的心臟停搏等[5]。因此，臨床上急需探索一種療效好、并發(fā)癥少的微創(chuàng)分流方法。隨著分流管材料的發(fā)展，單向閥門應(yīng)用及手術(shù)技術(shù)的不斷提高，經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺腰大池-腹腔分流術(shù)的優(yōu)越性逐漸體現(xiàn)。本文回顧性分析58例行經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺腰大池-腹腔分流術(shù)治療交通性腦積水患者的臨床及隨訪資料，旨在探討經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺腰大池-腹腔分流術(shù)治療交通性腦積水的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年3月至2015年3月南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科及廣東省中山市博愛醫(yī)院神經(jīng)外科收治交通性腦積水患者58例，其中男33例，女25例。病因：腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后27例，腦室出血24例，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后3例，顱內(nèi)動脈瘤4例。經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺腰大池-腹腔分流術(shù)前神志清楚39例，存在不同程度意識障礙19 例。腦外傷后去骨瓣減壓患者骨窗壓力高、腦組織外膨17例。意識清醒患者均伴有記憶力下降、小便失禁、頭痛等癥狀。 經(jīng)頭顱 CT檢查提示：腦室系統(tǒng)擴大，腦室周邊水腫，出現(xiàn)“戴帽征”。

1.2 病例納入標準 (1)患者均經(jīng)MRI或CT檢查后確診為交通性腦積水；(2)患者術(shù)前均經(jīng)腦脊液生化常規(guī)檢查顯示正常，腰穿釋放腦脊液臨床癥狀有改善；(3)患者腹部及腰椎均無手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前為患者留置導(dǎo)尿管，術(shù)中給予全麻及局麻?；颊呷∮覀?cè)臥位，與常規(guī)腰穿相同，用尖刀在L3～4間隙出做0.3 cm切口(圖1)。穿刺針的尖銳面朝向頭側(cè)，進針4～6 cm，將黃韌帶刺穿，拔出針芯可見到腦脊液從穿刺針流出，尖銳面轉(zhuǎn)向臀部，將針芯拔出后將分流管沿穿刺針置入，見到有腦脊液從分流管流出，邊拔穿刺針邊繼續(xù)置入分流管(索菲薩腰大池腹腔分流管8檔可調(diào)壓)，分流管置入腰大池4～6 cm為宜。將分流管經(jīng)皮下隧道引至左側(cè)髂嵴上方，取切口并將引流管置入，分流泵固定于左側(cè)髂嵴的最高點，可便于進行按壓。自左側(cè)髂嵴至反麥氏點打通皮下隧道，置入分流管完成連接。最后在反麥氏點將分流管置入腹腔長度25～30 cm。手術(shù)結(jié)束后縫合傷口，敷料粘貼。術(shù)后根據(jù)患者的癥狀和頭顱CT檢查，調(diào)整分流閥門壓力。術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT觀察腦積水緩解情況，腰椎X線檢查觀察分流管腰大池段位置，腹部X線檢查觀察分流管腹腔段及閥門位置。

左 右

圖1 手術(shù)體位與切口

手術(shù)體位與腰穿體位相同，患者取彎腰側(cè)臥位(左)，穿刺點取L3～4間隙，做0.3 cm切口(右)。

2 結(jié) 果

58例患者均一次性成功完成手術(shù)，術(shù)后癥狀逐漸緩解。58例患者均獲得隨訪，隨訪時間為0.5～5.0年，患者均恢復(fù)良好，腦室縮小至正常并且臨床癥狀消失。術(shù)后1～3個月復(fù)查頭顱CT顯示：腦室縮小(圖2)；腰椎、腹腔X線顯示：分流管腰大池段及腹腔段位置無異常(圖3)。

左 右

圖2 術(shù)后1～3個月復(fù)查頭顱CT

CT顯示行腰大池-腹腔分流術(shù)后(右)腦室較術(shù)前(左)明顯縮小，顱內(nèi)壓降低。

圖3 術(shù)后1～3個月復(fù)查腰椎、腹腔X線

紅色箭頭：腰椎穿刺點選擇L3～4間隙；黃色箭頭：腹腔穿刺點取左下腹壁髂前上棘和臍連線1/3交界處。

3 討 論

1919年Dandy提出了腦積水的分類：交通性腦積水和非交通性腦積水。1960年Ransohoff在此基礎(chǔ)上重新定義非交通性腦積水為腦室內(nèi)梗阻；交通性腦積水為腦室外梗阻性腦積水。交通性腦積水的病因是由于顱腦外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血引起軟腦膜與蛛網(wǎng)膜發(fā)生粘連，甚至堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛，造成腦脊液循環(huán)和吸收障礙。

1898年Ferguson首次將腰大池-腹腔分流術(shù)用于治療腦積水，他應(yīng)用螺孔鉆在腰椎處鉆孔，將腰蛛網(wǎng)膜下腔與腹腔通過銀絲連接，然而由于當時技術(shù)條件限制及手術(shù)造成的巨大創(chuàng)傷，患者于術(shù)后24 h后死亡，故最終未能將其推廣。隨著分流管材料的改善和帶閥門分流管裝置的出現(xiàn)，腰大池-腹腔分流術(shù)的應(yīng)用日益廣泛。1967年Jones報告了63例行腰大池-腹腔分流術(shù)的腦積水患者，其中57例腦積水得到了很好的控制[6]。同年，Murtagh等[7]通過將塑料管經(jīng)16號腰椎穿刺針穿刺，完成了腦脊液腰大池-腹腔分流術(shù)，進一步簡化了手術(shù)步驟并減少椎板切除術(shù)和腹腔切開術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥。然而，由于塑料管材料的原因，導(dǎo)致了許多的并發(fā)癥，如：分流管折疊、蛛網(wǎng)膜粘連和分流管錯位等。1977年Spetzler等[8]將硅膠管替代塑料管，從而避免了上述并發(fā)癥。1990年Aoki[9]報告了207例行腰大池-腹腔分流術(shù)和120例行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)治療交通性腦積水患者的研究，結(jié)果表明，對于沒有脊柱畸形的交通性腦積水患者，應(yīng)首先考慮行腰大池-腹腔分流術(shù)。

由于腰大池-腹腔分流術(shù)的操作不涉及腦組織，從而避免了諸多大腦的并發(fā)癥[10]，例如穿刺腦組織引起的出血、腦組織損傷誘發(fā)的癲癇發(fā)作，以及顱內(nèi)感染等。而且避免了分流管被腦組織和脈絡(luò)叢閉塞和包裹[11]。此方法最為受益之處在于避免了腦室端置管引流，而將引流管留置于椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，而且終池內(nèi)漂浮的馬尾神經(jīng)不會引起引流管的堵塞。此外，腦脊液是具有提供營養(yǎng)、保護和對脊髓損傷起緩沖的生理功能液體，腦室-腹腔分流引起的腦脊液過度分流會導(dǎo)致腦脊液生理功能的喪失，而經(jīng)皮穿刺腰大池-腹腔分流術(shù)可重建腦脊液正常生理循環(huán)。最后，與腦室-腹腔分流術(shù)相比，腰大池-腹腔分流術(shù)的引流管長度不會由于身高的生長發(fā)育而相對縮短，因此應(yīng)用于交通性腦積水的兒童患者也同樣具有優(yōu)越性。本文結(jié)果顯示，58例患者均獲得隨訪，隨訪時間為0.5～5.0年，患者均恢復(fù)良好，腦室縮小至正常并且臨床癥狀消失，提示經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺腰大池-腹腔分流術(shù)在遠期療效方面也具有優(yōu)越性。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺腰大池-腹腔分流術(shù)可以較大程度上減少手術(shù)的時間，具有較高的一次成功率和較少的并發(fā)癥，是治療交通性腦積水行之有效的方法。

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程兆興(1983～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：腦積水。

黃波(1966～)，男，本科，主任醫(yī)師，研究方向：中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤及先天性畸形，E-mail：huangyingyi@21cn.com。

R 742.7

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0253-4304(2016)06-0882-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.40

2016-01-24

2016-04-20)