陳平圣

(東南大學醫(yī)學院病理學與病理生理學系,江蘇南京210009)

我國原發(fā)性肝癌病理診斷現(xiàn)狀及展望

陳平圣

(東南大學醫(yī)學院病理學與病理生理學系,江蘇南京210009)

原發(fā)性肝癌長期以來被認為是絕癥，但在今天，不少肝癌病例已屬可治之癥。如此重大進步得益于診療水平的顯著提高，其中病理診斷功不可沒，其作用就在于指導臨床制定合適的治療方案以及客觀地判斷預后。起初，肝癌的病理診斷是在手術切除腫瘤后作出的，只能讓病人死個明白，對治療幫助不大；不久術中冷凍切片快速診斷成為日常工作，其對于確定手術方式、手術范圍極有幫助；分子生物學和免疫學以及相關技術的大發(fā)展，使免疫組織化學染色和分子遺傳學手段在我國大醫(yī)院病理科得到快速普及，肝癌診斷的準確性進一步提高，對疾病預后的判斷也更加明確。

今天，臨床肝癌治療已提升到個體化水平，其前提是在常規(guī)病理診斷基礎上還要提供肝癌異質(zhì)性、生物學特性、分子分型等眾多信息，這對肝癌病理診斷的規(guī)范化和標準化提出了更高的要求。為此，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會肝病學分會肝癌學組、中國抗癌協(xié)會病理專業(yè)委員會等在2010年版《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專家共識》的基礎上，采用美國肝病研究學會(AASLD)臨床指南委員會推薦的循證醫(yī)學證據(jù)等級評價標準；經(jīng)肝臟病理、外科和內(nèi)科等多學科專家的充分討論，回應臨床提高肝癌療效對病理的需求和關切，為肝癌規(guī)范化病理診斷提供指導依據(jù)，制訂了原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)[1]。本指南內(nèi)容非常豐富，與發(fā)達國家相關標準基本同步，其中涉及標本取材固定、大體和鏡下形態(tài)描述、免疫病理診斷和分子病理診斷幾個板塊。

本指南既反映了我國原發(fā)性肝癌病理診斷現(xiàn)狀，也指出了發(fā)展方向和相關注意事項。在此結合指南和國內(nèi)外發(fā)展狀況談談個人粗淺認識。

1 高質(zhì)量病理切片永遠是肝癌病理診斷的前提[1]

高質(zhì)量病理切片主要是指切片厚薄適中、組織結構清晰、色彩鮮艷、信息量大。病理切片制作包括固定、取材、脫水、包埋、切片、烤片、脫蠟、水化、染色等眾多步驟，既往全部為手工操作，影響因素很多，切片質(zhì)量起伏不定?，F(xiàn)在多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)自動脫水、包埋、染色、封片，切片質(zhì)量趨于穩(wěn)定。但仍有幾個關鍵環(huán)節(jié)是手工完成，也是指南中特別強調(diào)的。

1.1 組織固定必須及時

盡可能將腫瘤標本在離體30 min以內(nèi)送達病理科切開固定，以防細胞自溶，最大限度地保留細胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的完整性。此為保證病理診斷準確性的最基本要求，但在國內(nèi)尚有大量醫(yī)院未達標。

1.2 重視組織庫建設，兼顧眼前工作和長遠發(fā)展

病理科接收標本后，在不影響病理診斷的前提下切取新鮮組織，同時提取DNA，一并凍存于組織庫，以備分子病理學檢查之用。對于提高診斷水平、獲取大數(shù)據(jù)、靶向治療均有重要價值。目前開展此項工作的醫(yī)院不少，但僅有少數(shù)醫(yī)院符合規(guī)范。

1.3 重視癌與癌旁肝組織交界處取材

既往我們對原發(fā)性肝癌的取材僅滿足于確定診斷，所以取材較少也較為局限。目前認為肝癌的外周區(qū)域是腫瘤異質(zhì)性的代表性區(qū)域、是高侵襲性細胞群體分布的集中區(qū)域、是微血管侵犯和衛(wèi)星結節(jié)形成的高發(fā)區(qū)域、也是影響轉(zhuǎn)移、復發(fā)和預后的高風險區(qū)域。顯然在癌與癌旁肝組織交界處取材十分重要。

2 原發(fā)性肝癌病理診斷基本思路[1-4]

作為病理醫(yī)生，在肝細胞肝癌的病理診斷過程中，主要是圍繞以下問題進行的。高年資醫(yī)生可能一望便知，低年資醫(yī)生最好按部就班，以免誤診或遺漏。

2.1 肝臟病灶是惡性嗎？

肝臟在理化、生物、內(nèi)分泌、免疫、營養(yǎng)、遺傳缺陷以及神經(jīng)精神等因素作用下，極易產(chǎn)生病變。病變可以呈彌漫性也可以呈灶性分布，可以是炎癥性疾病、腫瘤性疾病，還可以是代謝異常性疾病、血液循環(huán)障礙、膽汁排泄障礙等疾病。就單一器官而言，肝臟病變是身體所有器官中最復雜的。在紛繁復雜的病變中，炎癥最多見，可以是獨立疾病也可為伴隨病變，需要仔細排除。如僅肝細胞變性壞死、炎細胞浸潤或有膿腫灶形成，則診斷不難；如果出現(xiàn)肝細胞再生結節(jié)、肉芽腫性病變（結核性性、寄生蟲性、梅毒性、霉菌性、非特異性等）、各種良惡性腫瘤，則需認真鑒別。一般來說，通過觀察組織結構異型性和細胞異型性、生長方式等即可初步判斷良惡性病變。肝內(nèi)良性腫瘤大多為血管瘤，很容易診斷。在工作中最棘手的，可能是肝細胞腺瘤、高級別異型增生結節(jié)和高分化小肝癌的鑒別，后者細胞異型性和組織結構異型性更明顯，可出現(xiàn)小梁間隙增寬、假腺管結構、浸潤性生長、微血管密度增高、細胞增殖更旺盛、p53和磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3(glypican-3，GPC-3)陽性表達，以及病灶內(nèi)網(wǎng)狀支架減少或消失等特點。

2.2 惡性病變是原發(fā)還是繼發(fā)？

由于肝臟有肝動脈、門靜脈雙套血液供應，身體其他部位惡性腫瘤幾乎均可轉(zhuǎn)移至肝臟，其中以消化道最多見，其次是膽囊癌、乳腺癌和鼻咽癌等。腫瘤細胞可經(jīng)血管、淋巴管、直接蔓延而侵入肝臟。轉(zhuǎn)移性肝癌的特點主要為：病灶多發(fā)、可有癌臍、組織學仍保留原發(fā)腫瘤特征、病變多無肝硬化伴隨、一般不侵犯門靜脈以及形成癌栓。免疫組化檢測前列腺特異抗原（PSA）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、絨毛膜促性腺激素（HCG）、肝細胞抗原（Hep Par-1）等腫瘤標志物可幫助判斷腫瘤來源，必要時做電鏡檢查。

2.3 若為原發(fā)，是上皮來源嗎？

肝臟原發(fā)性惡性腫瘤有上皮和間葉兩種來源。上皮來源惡性腫瘤有肝細胞肝癌、膽管癌、肝母細胞瘤、鱗狀細胞癌、類癌等，瘤細胞多排列成梁索狀、腺管狀、巢團狀；間葉來源惡性腫瘤有血管肉瘤、未分化肉瘤、橫紋肌肉瘤、惡性淋巴瘤等，瘤細胞多散在分布。從組織學角度來鑒別難度不大，必要時可借助免疫組化檢測腫瘤相關標志物，如多克隆性癌胚抗原(pCEA)、CD10、精氨酸酶-1(arginase-1)、細胞角蛋白(cytokeratin，CK)19、黏蛋白-1、F-Ⅷ、CD34、desmin等。

2.4 若為上皮來源，是肝細胞肝癌還是膽管上皮癌或二者兼有？

已明確為上皮性惡性腫瘤，鏡下見瘤細胞類似肝細胞，伴有血竇樣結構，不難作出肝細胞肝癌或膽管上皮癌診斷?？筛鶕?jù)發(fā)病年齡幼小、瘤細胞內(nèi)無包涵體、不伴有肝硬化、有髓外造血等特點存在與否排除肝母細胞瘤；肝內(nèi)膽管癌組織結構與肝細胞肝癌截然不同，CK19、CK7、黏蛋白-1免疫組織化學染色陽性，容易區(qū)別。極少數(shù)病例為肝細胞肝癌、膽管上皮癌混合存在。CD34免疫組織化學染色用于顯示不同類型肝臟腫瘤的微血管密度和分布特點：如肝細胞癌為彌漫型、膽管癌為稀疏型、肝細胞腺瘤為斑片型等，與其他肝癌標志物組合應用，有助于鑒別診斷。由于肝細胞肝癌組織結構和細胞形態(tài)變化多端，需要進行分型分級。

2.5 若為原發(fā)性肝癌，處于何階段？

確定肝癌所處階段對于其治療、預后意義重大，所以要特別重視腫瘤大小、肝內(nèi)侵犯程度、淋巴結累及與否以及遠處轉(zhuǎn)移情況等，其中小肝癌的診斷尤其重要。小肝癌是指單個病灶直徑或2個病灶直徑之和≤3 cm，瘤細胞分化多較好、膨脹性生長、衛(wèi)星結節(jié)和微血管侵犯發(fā)生率相對較低，可行根治性治療。如前所述，高分化小肝癌應注意與高級別異型增生結節(jié)鑒別。

2.6 病理報告能提供哪些預后信息？

肝細胞肝癌預后的病理因素須在病理報告中體現(xiàn)。這些因素包括腫瘤大小、單結節(jié)與多結節(jié)生長、肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移、衛(wèi)星病灶、微血管侵犯（Microvascular invasion，MVI)、癌灶周圍有無癌前病變、切緣情況等。微血管侵犯也稱微血管癌栓，是指在鏡下觀察到內(nèi)皮細胞襯覆的血管腔內(nèi)有癌細胞巢團。MVI既是肝癌術后復發(fā)風險的重要預測指標，也是臨床肝癌術后抗復發(fā)治療的重要病理學指征。MVI出現(xiàn)幾率受取材量影響較大，取材充分、觀察仔細非常必要。

2.7 有個性化、靶向治療的指征嗎？

小肝癌、微血管侵犯、衛(wèi)星病灶的病理診斷有助于制訂個體化治療方案。前已述及小肝癌和微血管侵犯。衛(wèi)星病灶主要是指主瘤周邊近癌旁肝組織內(nèi)出現(xiàn)的肉眼或顯微鏡下結節(jié)狀小癌灶，與主瘤分離，兩者的組織學特點相似。如果在診斷衛(wèi)星病灶的同時，再輔以分子克隆檢測，則可為臨床治療提供重要信息。據(jù)文獻報道，多中心起源的多結節(jié)性肝癌患者的肝移植術后生存期要明顯長于單中心起源的多結節(jié)性肝癌。單中心性復發(fā)性肝癌來自首次切除肝癌的殘留癌細胞，可能更適合介入和靶向藥物等綜合治療，而多中心性復發(fā)性肝癌在本質(zhì)上屬于新生腫瘤，更適合再次手術切除或肝移植。

3 原發(fā)性肝癌病理診斷的發(fā)展趨勢

原發(fā)性肝癌的臨床治療有手術切除、介入、化療、移植、靶向等多種方法，每一種方法均有特定的病理依據(jù)。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療仍然是取得理想療效的最佳途徑。對于中晚期肝癌，我們的辦法不多，效果也有限，值得期待的是肝移植、靶向治療和理想的生物人工肝。與臨床治療變化相適應，傳統(tǒng)的原發(fā)性肝癌病理診斷已出現(xiàn)以下發(fā)展變化。

3.1 原發(fā)性肝癌病理診斷材料的多樣化

目前原發(fā)性肝癌病理診斷材料主要來自手術切除組織和肝穿刺樣本。超聲引導下經(jīng)皮穿刺活檢操作安全、簡便、快速、成功率高、并發(fā)癥少，是肝臟占位性病變早期定性診斷的首選方法，對各類原發(fā)及轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤鑒別診斷意義甚大，但不論是手術取材還是肝穿刺活檢均屬有創(chuàng)檢查。“液體活檢”是最近提出的新名詞，即把患者血液或腹水作為病理檢材，借助特殊儀器和錨定單抗的磁珠來吸附肝癌細胞，然后對其進行后續(xù)的細胞化學染色分析并進行診斷，屬無創(chuàng)檢查[5]。另外，循環(huán)血液中肝癌特異性DNA、微小RNA檢測亦在研究之中[6]。甚至尿液也有肝細胞癌相關標志物[7]。盡管這些非主流檢材的實際效果還有待于臨床驗證，但值得我們期待，也許在不遠的將來會有更多檢材來源。

3.2 腫瘤標志物的精準化、配方化

診斷性、靶向治療性和預后相關性標志物檢測已逐漸成為肝癌病理診斷的“規(guī)定動作”，現(xiàn)有肝癌標志物主要用于鑒別診斷和預后，靶向治療性標志物很少[8-10]。可用于肝癌早期診斷或預后的標志物如甲胎蛋白（AFP）、糖基化AFP（AFP-L3）、熱休克蛋白70（HSP-70）、高爾基蛋白（GP73）、異常凝血酶原（DCP）、端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(hTERT)、微小RNA(microRNA，miRNA)等。Ki67、Survivin、E-cadherin、VEGF對預后亦有價值。然而這些標志物在診斷的特異性和敏感性上均存在某種程度的不足，須合理組合、客觀評估，有時還需與其他組織特異性標志物聯(lián)合使用。在日常工作中檢測上述所有標志物是不可能的，需要精準化、配方化，如HSP70、GPC3和谷氨酰胺合成酶被認為是高級別異型增生結節(jié)與高分化肝細胞癌鑒別的最佳組合[8]。

分子靶向治療是肝癌治療研究熱點[12-14]，實現(xiàn)靶向治療的前提是必須有特異的靶分子，也就是肝癌治療相關標志物。GPC-3錨定在細胞膜的表面，可以結合多種生長因子并調(diào)節(jié)其活性，進而在生長發(fā)育和癌變進程中起關鍵作用，其在肝細胞癌組織中高表達，在肝臟良性病變及癌前病變中不表達或低表達，對肝癌的靶向治療研究具有重要價值。整合素ανβ3在正常組織器官和成熟血管內(nèi)皮細胞中低表達或不表達，而在多種實體瘤細胞包括肝癌細胞表面和新生血管內(nèi)皮細胞中高表達?；赗GD三肽序列能與整合素ανβ3特異結合，近年來合成大量含線性和環(huán)形RGD多肽序列的衍生物作為導向分子，將多種抑制血管生成的藥物靶向運輸?shù)秸纤卅力挺?高表達的腫瘤細胞和新生血管內(nèi)皮細胞表面，抑制腫瘤的生長。與肝癌細胞增殖、浸潤、轉(zhuǎn)移相關的信號轉(zhuǎn)導通路關鍵分子也是靶向治療的重要靶標[8]。如果能在病理報告中注明GPC-3、ανβ3和重要信號分子的表達狀況，將給臨床靶向治療帶來幫助。

3.3 定性和定量診斷進一步強化

肝癌病理診斷僅提供一個病名已經(jīng)遠遠不能滿足臨床需要，為了更好地制定治療方案和判斷預后，必須在報告中提供一系列定量信息，如腫瘤大小、病灶數(shù)量、組織學分級、淋巴結和微血管累及數(shù)量、各種標志物陽性強度、基因突變數(shù)、單核苷酸多態(tài)性、單克隆還是多克隆起源等。

4 小結

由我國多家權威肝病協(xié)會討論、叢文銘、步宏等教授執(zhí)筆編寫的原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)值得病理醫(yī)生仔細研讀和遵循。肝癌臨床病理工作難點和重點在早期診斷。欲提高診斷的準確性，必須有正確的診斷思路、工作經(jīng)驗和必要的輔助檢查。雖然病理診斷可用的腫瘤標記物較多，但是由于肝癌細胞分化程度、分化方向的變異性和復雜性，尚沒有一種適用于所有患者的敏感度和特異度均高的診斷和靶向治療兼用標志物，對于新發(fā)現(xiàn)的肝癌標志物還需要進一步驗證其臨床價值。對肝癌患者聯(lián)合多種標志物進行檢測，盡管可以提高早期診斷率，但是患者的經(jīng)濟負擔加重，降低患者的依從性，因此，腫瘤標志物的精準化、配方化至關重要。同時我們也應該看到，由于個性化醫(yī)療的到來，需要病理科醫(yī)生知識儲備更大、更新更快，日常工作量成倍增加，相關科室間理解支持顯得尤為重要。

1.中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會，中華醫(yī)學會肝病學分會肝癌學組，中國抗癌協(xié)會病理專業(yè)委員會，等.原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)[J].中華肝臟病雜志，2015，23(5):321-327.

2.Mounajjed T,Chandan VS，Torbenson MS.Surgical Pathology of Liver Tumors[M].New York:Springer International Publishing Switzerland,2015:95-214.

3.周曉軍,張麗華.肝臟診斷病理學[M].南京.江蘇科學技術出版社,2006:191-224.

4.Schlageter M,Maria TL,D’Angelo S,et al.Histopathology of hepatocellular carcinoma[J].World J Gastroenterol, 2014,20(43):15955-15964.

5.Chiba T,Suzuki E,Saito T,et al.Biological features and biomarkers in hepatocellular carcinoma[J].World J Hepatol,2015,7(16):2020-2028.

6.Fiorino S,Bacchi-Reggiani ML,Visani M,et al.MicroRNAs as possible biomarkers for diagnosis and prognosis of hepatitis b-and c-related-hepatocellular carcinoma [J].World J Gastroenterol,2016,22(15):3907-3936.

7.Kim JU,Shariff MIF,Crossey MME,et al.Hepatocellular carcinoma:Review of disease and tumor biomarkers[J]. World J Hepatol,2016,8(10):471-484.

8.Behne T，Copur M.Biomarkers for hepatocellular carcinoma[J].Int J Hepatol,2012,2012:1-7.

9.Marquardt JU,Galle PR,Teufel A.Molecular diagnosis and therapy of hepatocellular carcinoma(HCC):An emerging field for advanced technologies[J].J Hepatol, 2012,56(1):267-275.

10.Tsuchiya No,Sawada Y,Endo I,et al.Biomarkers for the early diagnosis of hepatocellular carcinoma[J].World J Gastroenterol,2015,21(37):10573-10583.

11.Hayes CN and Chayama K.MicroRNAs as Biomarkers for Liver Disease and Hepatocellular Carcinoma[J].Int.J. Mol.Sci,2016,17(280):1-17.

12.李愛軍,馬森林,吳孟超.分子靶向藥物在肝癌治療中的作用[J].肝膽胰外科雜志,2015,27(3):258-261.

13.王閣,張志敏.肝癌發(fā)生機制的探索以及分子靶向治療的契機與挑戰(zhàn)[J].世界華人消化雜志,2013,21(19): 1791-1796.

14.鮑冬梅，馬艷，金小寶，等.多肽在肝癌靶向治療中的應用進展[J].廣東醫(yī)學,2014,35(7):1115-1117.

（2016-07-30收稿）

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10.3969/j.issn.1000-2669.2016.05.005

陳平圣，男，教授，博士生導師。E-mail:chenps@seu.edu.cn