黃祺

兒科的困境，其實也是整個醫(yī)療系統(tǒng)困境的縮影，要解決這個困境，非一己之力所能及。

2016年上海最冷的一天，黃浦江邊的世博中心外，更是寒風凜冽，從1月23日開始，2016年上?！皟蓵痹谑啦┲行睦_帷幕。接下來的幾天里，“兩會”會場內(nèi)，一個話題引發(fā)了最為熱烈的討論，與窗外的嚴寒形成鮮明的對比。無論代表、委員還是場外關注會議新聞的普通人，可謂人人關注。

這個話題，就是孩子。

引發(fā)話題的是上海市委書記韓正代表拋出的問題：“兒科醫(yī)院人滿為患，孩子太可憐了，這個問題怎么解決？”一時間，會場內(nèi)和會場外紛紛熱議。事實上，除了孩子的就醫(yī)難，教育問題，二胎問題，都與孩子有關，而孩子的事，關系到一座城市、一個國家的未來。

看病難怎么難起來的？

上?！皟蓵钡诙欤虾Ｊ形瘯涰n正參加上海市人大浦東代表團的全團審議會議時，談及兒科問題。巧合的是，這天的會場里，坐著好幾位醫(yī)生。坐在韓正代表旁邊的浦東新區(qū)區(qū)委書記沈曉明，就是一位資深的兒科專家；發(fā)言的東方醫(yī)院院長劉中民是一位工作在一線的外科醫(yī)生；另一位發(fā)言人浦東新區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所所長陳曉玲，也曾從醫(yī)多年。

可以說，這是一次內(nèi)行之間的討論。

在“兩會”前一個月，上海各家兒童?？漆t(yī)院，剛剛經(jīng)歷了一次如春運般的就診高峰，醫(yī)生們每天工作超過10小時，連懷孕醫(yī)生也不下火線連軸轉(zhuǎn)，候診室仍舊擠滿病患。家長們不信任家門口的基層醫(yī)院，三級醫(yī)院開設兒科的不多，去兒童?？漆t(yī)院成為患兒家長們的第一選擇，最終，造成了兒科醫(yī)院不堪重負、家長們怨聲載道的局面。

當天會上劉中民審議發(fā)言話音剛落，韓正立即向他詢問兒科“看病難”的原因。劉中民談到，計劃生育后，兒童數(shù)量下降，一些醫(yī)院關停了兒科，另一個原因是，“兒科醫(yī)生很辛苦，但是兒科醫(yī)生的收入很低，導致很多醫(yī)生不愿意做了，很多人轉(zhuǎn)行了”。

浦東新區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所所長、市人大代表陳曉玲搶過話筒說：“我們這次做了一個調(diào)研，現(xiàn)在小孩子都沒人愿意學醫(yī)了！500個高三學生，前400名都不愿意學醫(yī)，為什么？” “兒科醫(yī)生收入低，而且風險大。”

就像市場的供需關系一樣，作為一個職業(yè)，只要這是一個有市場需求的職業(yè)，而且從業(yè)者獲得的收入和社會尊重在合理的范圍內(nèi)，那么這個職業(yè)就不會被“嫌棄”。兒科醫(yī)生如今成為一個被“嫌棄”的職業(yè)，一定是職業(yè)吸引力不夠，劉中民和陳曉玲兩位代表提出的“收入低、風險大”，正是影響職業(yè)吸引力最主要的原因。

上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院副院長、兒科主任趙惠君，是資深的兒科專家，在兒科醫(yī)生崗位上工作了三十余年。趙醫(yī)生告訴《新民周刊》，從醫(yī)學院剛畢業(yè)的兒科醫(yī)生要成為一名能夠獨擋一面的兒科醫(yī)生，周期很長。這是兒科專業(yè)特點及服務的對象所決定的。兒科醫(yī)生所承擔的風險和責任是非常大的，但兒科醫(yī)生的勞動價值長期以來沒有得到合理的回報。

趙惠君醫(yī)生幾天前剛接診一名從外院轉(zhuǎn)來的7歲患兒。孩子高燒六天不退，伴右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，在外院已經(jīng)使用抗生素治療，沒有效果。根據(jù)其臨床表現(xiàn)、體征及實驗室檢查，在外抗生素治療又沒有效果，根據(jù)經(jīng)驗，趙醫(yī)生考慮孩子得的是皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，又名川崎病，但患兒沒有典型的口唇皸裂，球結(jié)膜充血。“再等一天”，憑借多年經(jīng)驗而形成的自信，再加上患兒家長的配合，趙醫(yī)生決定再觀察一天。入院第二天，孩子出現(xiàn)了口唇皸裂、球結(jié)膜充血等典型癥狀，“這時我可以確診川崎病了。用了大劑量丙球治療，患兒24小時內(nèi)退燒了”。趙醫(yī)生用這個例子說明，很多兒童疾病，病因不明，起病表現(xiàn)又類同，病情復雜，很容易漏診、誤診，再加上兒科醫(yī)生的服務對象年齡小，病情變化快，有些疾病起病兇險，兒科醫(yī)生需要花很長的時間積累經(jīng)驗，又需要果敢和責任心，但很多人還沒有理解兒科醫(yī)生的專業(yè)價值。

另一位上海兒科醫(yī)生傅玉梅告訴記者，兒科又被叫做“啞科”，小孩子很難描述自己的病情，全靠醫(yī)生觀察、檢查，對醫(yī)生的要求非常高。

兒科醫(yī)生的壓力除了來自兒科這個專業(yè)的特征，更來自患兒的家長。這些年，兒科診室、補液室，往往是醫(yī)院里出現(xiàn)糾紛比較多的地方，媒體上，“護士被患兒家長扇耳光”之類的新聞時有所聞。中國獨生子女家庭占了多數(shù)，當家中唯一的孩子生病時，一家人便陷入焦慮中，家長認為孩子沒有得到應有的醫(yī)療服務，再加上就診空間嘈雜擁擠，醫(yī)生護士常常成為家長們宣泄焦慮的對象。傅醫(yī)生也談到，家長對孩子的“過分關注”，給兒科醫(yī)生增加了額外的壓力。傅玉梅醫(yī)生說，她的同學中，留下做醫(yī)生的只有五分之一，很多醫(yī)生轉(zhuǎn)行，并非只是因為收入，更重要的原因是不愿意承受這種特殊的工作壓力。

在浦東代表團的會議上，韓正書記回憶了自己的經(jīng)歷?！拔覀冃r候掛急診，家里都是哪個醫(yī)院近去哪個醫(yī)院。包括地段醫(yī)院都有兒科，可是現(xiàn)在很多醫(yī)院沒有了?，F(xiàn)在孩子看兒科，排隊要等幾個小時。排隊的家長都希望能盡快看到醫(yī)生，排到的家長又希望能多跟醫(yī)生交流幾句?！痹陧n正代表所描繪的上世紀90年代以前，去地段醫(yī)院甚至診所給孩子看病是再正常不過的事，但現(xiàn)在，家長們認為去基層醫(yī)院看病“不放心”。

在專業(yè)能力要求高、風險大的同時，兒科卻又是一個“不賺錢”的科室。兒科出現(xiàn)重病的概率相對成人科少很多，而且兒科各種檢查少、用藥也少，科室運轉(zhuǎn)的成本卻不少，因此，兒科醫(yī)生收入相對其他科低，而醫(yī)院對于開設兒科也并沒有太大的積極性。

劉中民院長透露，雖然東方醫(yī)院兒科工作量不低，醫(yī)務人員經(jīng)常加班加點，但由于業(yè)務結(jié)構是以用藥為主，幾乎沒有手術和創(chuàng)傷性治療，加之兒科收費標準的局限，導致整體收入很低，無法抵消人員設備等支出，兒科經(jīng)常處于虧損狀態(tài)。

上面這些因素共同作用，最終導致綜合性醫(yī)院、基層醫(yī)院兒科萎縮甚至關停，兒科醫(yī)生流失嚴重，兒童?？漆t(yī)院排隊時間長，患兒家長怨聲載道。而兒科的現(xiàn)狀又讓兒科專業(yè)失去了吸引力，學兒科的人少了，干兒科的人更少。兒科就這樣陷入了難以破題的困境。

如何破解兒科困境

兒科的困境，其實也是整個醫(yī)療系統(tǒng)困境的縮影，要解決這個困境，非一己之力所能及。

聽完醫(yī)療界人士的發(fā)言，韓正代表表示，這是兩個問題，首先醫(yī)生的收入本身和社會之間的平衡，第二是醫(yī)院內(nèi)部的平衡問題。“據(jù)我了解，兒科醫(yī)生在整個醫(yī)院里收入是低的，而且風險大。因此醫(yī)生不愿意去了，這就是醫(yī)院內(nèi)部的制度出了問題。這是社會基本公共服務，既然看到了這方面問題，就要面對這個問題，堅持問題導向。對這個問題，人民群眾反映這么強烈，黨和政府不能沒有回應，應當從制度上研究這個問題怎么解決，不能說以后再說，在‘十三五沒有回應就更不行了，這個問題要從制度上、法律上和分配上逐步解決。

會上，韓正提出的一個解決之道是讓三甲醫(yī)院恢復兒科?！靶麻_設的醫(yī)院，兒科醫(yī)生沒有，市里要調(diào)劑一下。醫(yī)生的培養(yǎng)有一個過程，全科醫(yī)生也可以轉(zhuǎn)。醫(yī)生的收入在同一個醫(yī)院應該由醫(yī)院統(tǒng)籌，不能以經(jīng)濟效益為先，不能因為兒科收入低大家就搞其他的。整容的收入高，所有人都到整容去，這不行。整容不是救命的事情啊！”

1月25日會議上討論的內(nèi)容被媒體報道后，立即引發(fā)了更加廣泛的討論。針對兒科困境，上海市衛(wèi)計委表示，在兩會之前已經(jīng)對兒科規(guī)劃整體布局并發(fā)布了相關措施。目前，上海市提供兒科門診服務的醫(yī)療機構有141家，全市51家三級醫(yī)院中有38家有兒科門診，13家未開設兒科門診的三級醫(yī)院中還有3家綜合醫(yī)院，最近將責成這剩下的3家三級綜合醫(yī)院開設兒科。

兒科發(fā)展已納入衛(wèi)生“十三五”規(guī)劃。針對兒科醫(yī)療服務供需結(jié)構性矛盾、城鄉(xiāng)資源分布不夠均衡等問題，規(guī)劃著重強調(diào)：“十三五”期間，本市二級以上綜合醫(yī)院必須提供兒科門診服務；三級綜合醫(yī)院和承擔區(qū)域醫(yī)療中心任務的二級綜合醫(yī)院，應提供急診服務并設立兒科床位；社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療機構，應將兒科納入家庭醫(yī)生職責，提供兒科診療和兒童保健服務。

兒童?？漆t(yī)院實力雄厚，家長也更加信任，為此，上海也在嘗試建立“兒聯(lián)體”緩解幾家?？漆t(yī)院的就醫(yī)緊張問題。依托兒童醫(yī)院、兒科醫(yī)院、兒童醫(yī)學中心及新華醫(yī)院，上海市將構建東、南、西、北、中五大區(qū)域兒科聯(lián)合體或兒科聯(lián)合團隊，提升兒科診療質(zhì)量、促進資源均衡配置，讓市民能夠放心到家門口醫(yī)院看兒科。

針對兒科醫(yī)生收入低的問題，上海市從去年以來已在24家市級醫(yī)院全面推行內(nèi)部收入分配制度改革，將醫(yī)生收入與科室收入以及處方、檢查、耗材收入脫鉤，按照工作負荷、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度來進行分配。衛(wèi)計委相關負責人透露，醫(yī)院不能因為兒科醫(yī)生不賺錢，而讓兒科醫(yī)生的收入比其他科室醫(yī)生收入低。在改革較為深入的瑞金、新華等綜合性醫(yī)院，兒科醫(yī)生收入已與其他科室醫(yī)生基本持平。2016年，上海市政府將把此項改革作為醫(yī)改的重中之重，切實推進落實。同時，還將制定有利于兒科醫(yī)師流動的多點執(zhí)業(yè)政策，改善兒科醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)環(huán)境，薪酬分配政策向兒科傾斜。

要從根本上解決兒科問題，首先要解決兒科人才的問題。1998年開始，全國醫(yī)學院校兒科專業(yè)取消，上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院院長孫錕認為，兒科學專業(yè)的取消，從根源上造成了今天兒科醫(yī)生短缺的局面，“在發(fā)展過程中發(fā)現(xiàn)，因為（招生）目錄沒有了，甚至國家自然基金的申請當中都沒有兒科的目錄，那兒科肯定是處于弱勢，這個學科發(fā)展就會受一定的影響?！?/p>

2012年，上海交通大學醫(yī)學院頂著壓力恢復了臨床醫(yī)學專業(yè)兒科方向的招生，目前已累計招生160人，今年的招生計劃將擴大到60人，首批30名學生將于2017年畢業(yè)。交大醫(yī)學院院長、人大代表陳國強透露，恢復兒科專業(yè)時，學院擔心恢復兒科招生分數(shù)線就會下來，一下來全國排名就落后了。學校頂著壓力招生，當時只招30個，全國30個省一個省招一個。復旦大學醫(yī)學院、同濟大學醫(yī)學院也將于今年開始專門招收兒科方向，預計每年新增100人。

不過，醫(yī)學人才培養(yǎng)周期長，“現(xiàn)在二孩政策出來后兒科醫(yī)生數(shù)量緊張，但再緊張也不是一兩天可以培養(yǎng)的?！标悋鴱娬f。為此，衛(wèi)生部門近期表示，將加強畢業(yè)后醫(yī)學教育，加大兒科住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師、兒童保健醫(yī)務人員規(guī)范化培訓，以及通過全國招聘、延遲退休年齡等方式，努力保證有足夠的兒科醫(yī)生來提供服務。

即便有了兒科醫(yī)學畢業(yè)生，還需要好的制度留住兒科醫(yī)生。人大代表沈曉明說，最近幾年，許多三級醫(yī)院先關兒科病房，再關兒科的急診，有的三級醫(yī)院里兒科的門診也關了?！肮⑨t(yī)院，就是帶有公益性質(zhì)的醫(yī)院，我們國家的公立醫(yī)院都是政府主辦的。公立醫(yī)院承擔了醫(yī)療服務的基本面，或者是大部分，還有一個很重要的作用是當‘市場失靈的時候，公立醫(yī)院要來補位。兒科醫(yī)生這件事為什么‘市場失靈？是因為兒科不賺錢，私立醫(yī)院不會去干，而老百姓要去看病，必須要由公立醫(yī)院來干?！?/p>

上海市政協(xié)委員、市衛(wèi)生計生委黨委副書記鄔驚雷表示，從衛(wèi)計委的角度來說，要打破原來的薪酬分配體系，把資源傾注到兒科的提升，以及綜合兒科醫(yī)生的薪酬水平。對于基層兒童診療工作，希望通過全科醫(yī)師來建立基本的兒童保健服務以及兒童常見病的診療，通過培訓工程來強化他們在兒科服務的能力。

二孩家庭減負怎樣實現(xiàn)

與兒科就醫(yī)難一樣，教育資源緊張，也是市民最為關心的問題，特別是全面二孩政策推出后，托兒機構、幼兒教育和優(yōu)質(zhì)的基礎教育資源變得緊張起來，一些家庭也因為資源緊張帶來的經(jīng)濟壓力而不敢生二胎，“十三五”期間，二孩家庭期待有相關措施幫助他們減負。

近期，上海發(fā)布調(diào)查顯示，上海市45歲以下已婚女性中，半數(shù)以上明確表示“不想生二孩”。上海兩會代表委員稱，二孩政策若想落地開花，需破解“就業(yè)焦慮”和“經(jīng)濟焦慮”，給家庭和企業(yè)分別減減負。

記者身邊有很多朋友，在生育第一個孩子之前，曾信誓旦旦會生二孩，但當他們真的有了一個孩子，絕大多數(shù)家庭都放棄了生二孩的想法。關于不要二孩的原因，大多數(shù)人的理由是：“要上班，精力不夠?！薄袄先四昙o大了，帶不動。”“經(jīng)濟壓力大?！?/p>

“生起來容易，關鍵是怎么育？”上海市人大代表楊燕說。一項調(diào)研顯示，當前67.5%的0-3歲兒童家長都有入托的需求。隨著全面二孩政策和延遲退休政策的實施，未來家庭對公共托育的需求只增不減?！肮灿齼嘿Y源不足，也是影響人們生育的重要原因?！薄钛嘟ㄗh，政府在新建配套幼兒園的時候，同步配套托兒所。協(xié)調(diào)社區(qū)內(nèi)的幼兒園、公辦早教中心，舉辦全日制、半日制、計時制的托幼服務。還要積極整合社會資源，鼓勵、引導社會力量，有序參與公共托幼服務，滿足家庭不同層次的需要。

1月29日召開的上海市記者招待會上，市長楊雄針對二孩政策后如何解決教育優(yōu)質(zhì)資源短缺的問題，回答了記者的提問。楊雄表示，關于學前教育資源問題目前上海有一個初步計劃，將新建、改擴建90所幼兒園。上海將努力提高這些幼兒園的教育水平、服務水平，并將對其他可能存在的問題進行進一步的排摸。

怎樣降低目前相對較高的生育成本？有代表委員提出針對二孩的補貼、獎勵機制，包括增加生育津貼、延長產(chǎn)假等?！斑@些政策的目的，就是讓家庭養(yǎng)育成本部分外部化、社會化。”臺盟上海市委稱。臺盟上海市委認為，因為生育數(shù)量和生育假期增加的資金，可以統(tǒng)一由生育保險金支付，不足部分由政府財政補貼。同時，激勵企業(yè)承擔社會責任，按規(guī)定繳納生育保險金。另外，在個稅改革中，需要引入綜合征收制度?？紤]納稅人的贍養(yǎng)人口情況，允許在個稅中扣除一定數(shù)額的生計費用，降低因生二孩增加的家庭負擔。

讓家長們操碎了心的，還有孩子的教育。為了讓孩子上好學校，上海市學區(qū)房房價節(jié)節(jié)高升，好學校擠破頭的場景年年再現(xiàn)。事實上，上海市各類學校在硬件上的差距已經(jīng)非常小，現(xiàn)有的差距，主要存在于師資和辦學理念。為了讓教育資源更加均衡，從2015年開始，上海在四個區(qū)試點 “學區(qū)化、集團化辦學”， 已經(jīng)建立起上理工附小教學集團、華理學區(qū)、閘北實驗小學教育集團等新的辦學形式?！皩W區(qū)化、集團化辦學”為優(yōu)質(zhì)學校與普通學校的交流提供平臺，鼓勵集團內(nèi)師資的流動，促進教育均衡。根據(jù)計劃，到2017年底，“學區(qū)化、集團化辦學”將覆蓋上海50%義務教育學校，這一措施的目的是讓家長們重新信任“家門口的好學校”。

接下來的五年，我們，還能為孩子做些什么？

兒科醫(yī)生所承擔的風險和責任是非常大的，但兒科醫(yī)生的勞動價值長期以來沒有得到合理的回報。

市長回答你

問：全面“二孩”政策放開以后，上海對未來幾年人口的增長速度是不是有預測？面對可能引發(fā)的教育和醫(yī)療等方面優(yōu)質(zhì)資源的短缺，政府有哪方面的措施？

楊雄：全面“二孩”政策推出以后，有關方面做了一些估計和預測。估計在2016年、2017年、2018年，也就是全面“二孩”政策推出后的前三年，可能會有一個生育高峰，以后會逐步回落。初步預測每年大概新生兒會在26萬左右，其中新增部分大約4萬—5萬。當然，這是有關部門根據(jù)現(xiàn)在生育意愿、自然生育間隔等方面做出的預測。根據(jù)這個預測，我們也在準備各方面的配套設施，希望實現(xiàn)需求和供給的平衡，總體上，上海這些資源基本上能夠滿足，當然也有一些方面需要進一步調(diào)整完善。

上海產(chǎn)科每年接生能力是30萬人次，能夠應對全面“二孩”以后新增的生育量，當然，我們還要進一步把資源配置好，應對好某段時間集中生育的小高峰。同時進一步提高各方面服務的水平和能力。

從兒科來講，這次在人代會上，代表們也反映了這方面的問題?，F(xiàn)在兒科主要是資源不平衡，大量都集中在三級兒科?？漆t(yī)院上。下一步我們考慮要加大對兒科的建設和支持力度。一方面要求本市二級以上綜合醫(yī)院都要把兒科建好。同時依托三級兒科?？漆t(yī)院的技術力量，在東、南、西、北、中五大區(qū)域構建兒科聯(lián)合體或兒科聯(lián)合團隊，來提高兒科的建設水平。另外我們還要加大對兒科醫(yī)生的培養(yǎng)，進一步增加兒科醫(yī)生的數(shù)量。

除此之外，我們希望把兒童的健康管理納入家庭醫(yī)生的服務當中，進一步提高服務水平。當然還要考慮到學前教育資源，現(xiàn)在我們有一個初步計劃，今后會新建和改擴建90所幼兒園。同時要把這些幼兒園辦好，提高幼兒園的教育水平、服務水平。按照這些計劃，基本上能夠應對全面“二孩”政策推開以后形成的生育高峰。當然，很多工作還要進一步細化落實。當中可能還有我們估計不到的問題，要進一步加以解決。

（摘自2016年1月29日上海市政府記者招待會）