努熱曼古麗·阿布都克熱木　綜述　馬依彤　審校

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心冠心病科，新疆 烏魯木齊830054)

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重度左心室收縮功能不全的冠心病患者血運(yùn)重建治療療效及預(yù)后的評(píng)價(jià)

努熱曼古麗·阿布都克熱木綜述馬依彤審校

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心冠心病科，新疆 烏魯木齊830054)

【摘要】嚴(yán)重抑制的左心室收縮功能已被證明是引起冠心病患者眾多不良預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。目前左心室收縮功能不全的冠心病患者的治療以冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療為中心，在有足夠存活心肌的情況下，血運(yùn)重建治療往往被認(rèn)為可以改善患者的左心室功能及預(yù)后。鑒于日益增多的左心室收縮功能不全的冠狀動(dòng)脈疾病患者，確定其能否從血運(yùn)重建治療中獲益，已成為目前研究者感興趣的問題。

【關(guān)鍵詞】冠心??；左心室收縮功能不全；血運(yùn)重建

過去的幾十年里，伴隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及人們對(duì)冠心病心肌梗死認(rèn)識(shí)的全面化，急性心肌梗死病死率顯著下降，而冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)病率沒有呈現(xiàn)類似的下降趨勢(shì)，這導(dǎo)致慢性心力衰竭發(fā)病率增加[1-2]。心功能衰竭和左心室收縮功能不全患者有較差的生活質(zhì)量及較高的5年死亡率[2-4]。許多研究證明左心室功能不全在冠心病患者眾多不良預(yù)后中有重要意義，抑制了的左心室收縮功能已被證明是患者在院和長(zhǎng)期不利結(jié)果的重要危險(xiǎn)因素[5-7]。

基于相關(guān)研究結(jié)果并結(jié)合臨床實(shí)際，目前血運(yùn)重建治療已成為心力衰竭治療的主要手段之一，而冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)是左心室收縮功能不全患者的傳統(tǒng)血運(yùn)重建方式。以往的研究表明，在左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤25%的患者外科手術(shù)治療顯示出左心功能明顯改善的結(jié)果[8]。但是，目前還不清楚CABG是否為重度左室功能不全的患者提供了一個(gè)更合適的選擇。隨著科技的發(fā)展、內(nèi)科介入治療水平的提高以及大量經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)操作者的出現(xiàn)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)已逐漸成為重要的治療手段。隨著支架的問世，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥和再狹窄方面的成果已經(jīng)比先前報(bào)道的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)改進(jìn)了很多[9-10]。

本文就重度左心室收縮功能不全的冠心病患者血運(yùn)重建治療的療效及預(yù)后，對(duì)近幾年國(guó)外的相關(guān)研究進(jìn)行匯總分析。

1血運(yùn)重建治療選擇的適應(yīng)證

在冠心病合并心力衰竭患者治療方案的選擇過程中，首要討論的問題是患者是否適合行血運(yùn)重建治療。血運(yùn)重建治療的主要適應(yīng)證是經(jīng)過積極的口服藥物治療及改善預(yù)后的各種干預(yù)措施后，患者心力衰竭癥狀持續(xù)存在[11]。對(duì)于有癥狀而無缺血證據(jù)的患者，行血運(yùn)重建治療無任何獲益，而有缺血證據(jù)的患者行血運(yùn)重建治療才有意義。最近的外科治療缺血性心力衰竭(Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure，STICH)[12]試驗(yàn)中一個(gè)亞組對(duì)有存活心肌的患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示存活心肌與冠心病患者行血運(yùn)重建后的生存率之間存在強(qiáng)大的關(guān)聯(lián)性。也有數(shù)據(jù)顯示，只有存在較大量休眠心肌組織(大于左心室組織的17%)的患者，在血運(yùn)重建后左心室功能才能得到顯著改善[13]。Allman等[14]對(duì)24 篇文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，3 088例平均LVEF為(32±8)%的冠心病患者在接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療后經(jīng)過(25±10)個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，在有存活心肌的患者中，血運(yùn)重建組比藥物治療組的年死亡率降低79.6%，而無存活心肌的患者中并沒有發(fā)現(xiàn)血運(yùn)重建的優(yōu)勢(shì)，證實(shí)了有存活心肌的患者中積極進(jìn)行血運(yùn)重建的意義。

2重度左心室收縮功能不全的冠心病患者血運(yùn)重建治療概況

2.1CABG治療

CABG是多支冠狀動(dòng)脈病變和左主干病變的重癥冠心病患者傳統(tǒng)的首選治療方案。外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及靶向藥物治療和輔助設(shè)備的使用，已使左心室收縮功能不全的冠心病患者擁有了更好的短期及長(zhǎng)期預(yù)后。一些觀察性研究表明，嚴(yán)重左心室收縮功能不全的冠心病患者行CABG治療，其圍手術(shù)期病死率降低并長(zhǎng)期生存率提高。

冠心病療效評(píng)價(jià)的阿爾伯塔州工程(The Alberta Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease，APPROACH)是一項(xiàng)前瞻性的研究[15]，研究了430例LVEF<30%的接受CABG治療的冠心病患者，結(jié)果顯示圍手術(shù)期病死率為4.6%，而5年生存率為77.7%。另有一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了重度左心室收縮功能不全的冠心病患者行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(off-pump coronary artery bypass surgery，OPCAB)的早期病死率及長(zhǎng)期生存率[16]，該研究對(duì)1 842例患者進(jìn)行了OPCAB，其中131例患者有嚴(yán)重抑制的左室收縮功能(LVEF≤35%)，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，早期病死率為2.35%，3年及7年的生存率分別為86%和82.8%，而長(zhǎng)期隨訪后該組患者左心室收縮功能顯著改善[術(shù)前平均LVEF為(4.5±9.5)%，術(shù)后平均LVEF為(7.8±11.2)%，P<0.001]。

Kunadian等[17]研究者對(duì)26項(xiàng)分析CABG治療重度左心室收縮功能不全的冠心病患者療效的觀察性研究進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其研究對(duì)象為4 119例平均LVEF為24.7%的冠心病患者，其中3 621例患者進(jìn)行了傳統(tǒng)的CABG，498例進(jìn)行了OPCAB。結(jié)果顯示，傳統(tǒng)CABG組患者圍手術(shù)期病死率為5.31%，5年生存率為75.08%，OPCAB組患者圍手術(shù)期病死率為4.42%，此組沒有報(bào)告患者的5年存活數(shù)據(jù)，但其術(shù)后LVEF較術(shù)前明顯改善。

上述一系列研究結(jié)果表明，在心臟外科手術(shù)的當(dāng)前醫(yī)療水平下，重度左心室收縮功能不全的冠心病患者行CABG治療是可獲益的，其圍手術(shù)期病死率及長(zhǎng)期生存率在可接受范圍內(nèi)。然而，STICH試驗(yàn)[12]結(jié)果顯示，雖然CABG降低了心血管病病死率及心血管死亡和因心血管病住院的復(fù)合事件發(fā)生率，但是作為主要終點(diǎn)事件的總死亡率的降低未顯示明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前，尚缺乏CABG治療重度左心室收縮功能不全患者完整的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),大部分的實(shí)踐性決定主要根據(jù)20年前進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或是近期的觀察性研究提出，其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，需要大型隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步確定CABG治療重度左心室收縮功能不全患者的療效。

2.2PCI治療

盡管每年全球有大量的PCI手術(shù)在進(jìn)行，而且這些手術(shù)都在病變?cè)絹碓綇?fù)雜的患者群中進(jìn)行，但目前尚無大型隨機(jī)化研究公布關(guān)于重度左心室收縮功能不全患者行PCI治療療效的數(shù)據(jù)，而大多數(shù)研究將這部分人群當(dāng)做排除人群，故目前PCI治療重度左心室收縮功能不全的冠心病患者的確切作用不十分明確。一些研究表明，重度左心室收縮功能不全的冠心病患者進(jìn)行PCI治療是合理安全的[18-19]，也有些觀察性研究表明成功的PCI可以改善重度左心室收縮功能不全患者的預(yù)后[9,19-23]，這對(duì)于許多此類患者是一個(gè)有吸引力的選擇。然而也有不少研究經(jīng)過比較不同LVEF組患者PCI治療的療效及預(yù)后后指出，雖然PCI能改善心功能不全患者的預(yù)后，但是接受PCI治療的患者中左心室射血功能障礙仍然是早期和晚期病死率高的危險(xiǎn)因素[6-7,24]。

2.3CABG和PCI的比較

目前沒有任何一項(xiàng)隨機(jī)化大型研究比較CABG和PCI治療重度左心室收縮功能不全的冠心病患者的預(yù)后，比較此類患者的血運(yùn)重建治療的全部數(shù)據(jù)均來自大型觀察性研究。而所有的觀察性研究表明在重度左心室收縮功能不全的患者CABG較PCI具有優(yōu)越性，與PCI相比，CABG的主要心腦血管不良事件發(fā)生率及再次血運(yùn)重建率低。紐約冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建數(shù)據(jù)庫(kù)[25]是全世界相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)中規(guī)模最大的，在該數(shù)據(jù)庫(kù)中，LVEF<40%合并兩支血管病變但沒有左前降支近端病變的冠心病患者，更多地接受PCI治療，并與CABG治療比較，兩者具有相似的存活率。然而，有兩支血管病變且有左前降支近端病變的患者或者三支血管病變(有或無左前降支近端病變)的患者，更多地接受CABG治療，并與PCI治療相比具有更好的生存優(yōu)勢(shì)。在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后，這種生存差異仍然存在。相關(guān)評(píng)論認(rèn)為這種差異是由于PCI只解決現(xiàn)有病變，但對(duì)新的冠狀動(dòng)脈病變、支架近端、支架內(nèi)或支架遠(yuǎn)端的新近病變沒有預(yù)防作用。而CABG通過將旁路血管移植到冠狀動(dòng)脈，不僅處理現(xiàn)有的病變，而且能克服任何長(zhǎng)期復(fù)雜的病變，預(yù)防未來病變的發(fā)生。

SYNTAX(the Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery)[26]試驗(yàn)是一項(xiàng)大型觀察性研究。其研究對(duì)象為被一個(gè)心臟病專家團(tuán)隊(duì)(由心臟外科專家和介入心臟病學(xué)專家組成)評(píng)價(jià)為適合進(jìn)行任意一種血運(yùn)重建方式的可以進(jìn)行隨機(jī)分組的1 800例冠心病患者，研究對(duì)象以1∶1比例平均分配到CABG組和PCI組，兩組比較隨訪12個(gè)月后的主要不良心腦血管事件(全因死亡、腦卒中、心肌梗死或再次血運(yùn)重建)發(fā)生率。雖然研究的主要終點(diǎn)事件在整個(gè)1800例患者中沒有表現(xiàn)出顯著優(yōu)越性，但是三支血管病變患者亞組及無保護(hù)左主干病變亞組患者的一年復(fù)合終點(diǎn)事件(全因死亡、心肌梗死、腦卒中)發(fā)生率、全因死亡率及心肌梗死的獨(dú)立終點(diǎn)事件發(fā)生率在PCI組和CABG組是相似的，而CABG組再次血運(yùn)重建率較PCI組低，腦卒中的發(fā)生率較PCI組高。而最近報(bào)道的SYNTAX研究的5年隨訪結(jié)果顯示[27]，雖然兩組全因死亡率相似，CABG組心源性猝死、心肌梗死發(fā)生率及再次血運(yùn)重建率顯著低于PCI組。

也許CABG在特定人群中能延長(zhǎng)患者生存期，但是要選取何種血運(yùn)重建方式還需要考慮其他種種因素(年齡、心肌存活率、心絞痛、非心臟病等)，故選擇何種血運(yùn)重建方式需要個(gè)體化。比如一項(xiàng)研究表明，CABG是合并糖尿病的左心室功能不全患者的最佳治療方案，然而，非糖尿病患者中沒有發(fā)現(xiàn)CABG具有比PCI更好的生存獲益[28]。

3當(dāng)前的指南

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南[29]聲明，在左心室收縮功能不全的冠心病患者中選擇何種血運(yùn)重建方式要基于大量的臨床變量，包括冠狀動(dòng)脈解剖、其他合并癥、左心室收縮功能不全嚴(yán)重程度、患者的選擇及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的方式。具體來說，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)對(duì)中度左心室收縮功能不全(LVEF 35%～50%)的患者是合理的選擇(證據(jù)等級(jí)為Ⅱa類，B級(jí))，而對(duì)于沒有明顯左主干病變的重度左心室收縮功能不全(LVEF<35%)的患者作為可考慮的選擇(證據(jù)等級(jí)為Ⅱb類，B級(jí))。目前尚無足夠的證據(jù)，以便做出關(guān)于PCI治療左心室收縮功能不全的冠心病患者療效的合理建議。

歐洲指南[30]聲明，對(duì)于伴有心絞痛或心力衰竭癥狀的LVEF≤35%的患者，合并有左主干或多支冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，CABG是最佳選擇(證據(jù)等級(jí)為Ⅰ類，B級(jí))。如果解剖情況合適，那么可選擇PCI(證據(jù)等級(jí)為Ⅱb類，C級(jí))，但是該說法仍充滿爭(zhēng)議。

4結(jié)論

無論是CABG還是PCI，均為重度左心室收縮功能不全冠心病患者的合理選擇。一般將心力衰竭癥狀、缺血的證據(jù)和冠狀動(dòng)脈床的解剖復(fù)雜性作為選擇治療方案的標(biāo)準(zhǔn)。目前的證據(jù)表明，對(duì)于具有復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈解剖及中-重度冠狀動(dòng)脈病變的患者，應(yīng)該優(yōu)先考慮行CABG治療，而冠狀動(dòng)脈病變和解剖并不太復(fù)雜(SYNTAX評(píng)分<22)或被視為有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該考慮行PCI治療。冠狀動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度應(yīng)采用類似SYNTAX評(píng)分法、胸外科手術(shù)協(xié)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分法或歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分法(EuroSCORE)等進(jìn)行量化。組建一個(gè)由心臟外科專家和介入心臟病學(xué)專家組成的專家團(tuán)隊(duì)來評(píng)估冠狀動(dòng)脈疾病的復(fù)雜性、患者的合并癥，并共同做出血運(yùn)重建方式的選擇。隨著血運(yùn)重建方式的持續(xù)改進(jìn)，特別是支架技術(shù)的不斷快速發(fā)展，更新血運(yùn)重建選擇標(biāo)準(zhǔn)很重要，目前和未來的試驗(yàn)將進(jìn)一步完善這些決策。

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Evaluation of Efficacy and Prognosis of Revascularization Therapy on Patients with Coronary Heart Disease and Severe Left Ventricular Systolic Dysfunction

NUREMANGULI·Abudukeremu,MA Yitong

(DepartmentofCardiology,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,Xinjiang,China)

【Abstract】Severe left ventricular (LV) systolic dysfunction has previously been shown to be a major risk factor for adverse outcomes in patients with coronary artery disease. Current treatments for patients with LV systolic dysfunction and concomitant coronary artery disease, center around coronary revascularization. Revascularization is frequently advocated to improve ventricular function and prognosis for patients with heart failure due to coronary artery disease, especially when there is evidence of extensive myocardial viability. Given the rapid increase of the patient population with LV systolic dysfunction and coronary artery disease, intense interest has been directed in determining whether patients benefit from revascularization.

【Key words】Coronary artery disease;Left ventricular systolic dysfunction; Revascularization

收稿日期：2015-06-02修回日期：2015-08-18

【中圖分類號(hào)】R541.4

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.01.012

作者簡(jiǎn)介：努熱曼古麗·阿布都克熱木(1988—)，在讀碩士，主要從事冠心病的診治研究。Email:guliwh@126.com通信作者：馬依彤(1961—)，主任醫(yī)師，博士，主要從事冠心病的診治研究。Email:myt-xj@163.com