賀鵬康　周菁　綜述

(北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，北京100034)

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·主題綜述·

心房顫動治療新技術(shù)
——冷凍球囊消融

賀鵬康周菁綜述

(北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，北京100034)

【摘要】心房顫動發(fā)病率高，危害嚴(yán)重。射頻消融治療心房顫動療效較為肯定，但是仍需要改進(jìn)。冷凍球囊消融作為近年來發(fā)展的技術(shù)，在治療心房顫動的療效及安全性方面均得到了認(rèn)可。中國在近年也逐漸開展該項技術(shù)?，F(xiàn)就冷凍球囊消融治療心房顫動做一綜述。

【關(guān)鍵詞】心房顫動；治療；冷凍球囊消融

隨著中國逐漸進(jìn)入老齡化社會，心房顫動的發(fā)病率逐年上升。而心房顫動目前治療手段有限，效果不甚理想，亟需尋找更加有效的治療方式。近年來冷凍球囊消融術(shù)治療心房顫動作為一個新的有前景的治療方式，越來越受到重視。

冷凍球囊消融術(shù)對比傳統(tǒng)的射頻消融治療心房顫動，采用低溫對心房局部造成損傷，使得心肌壞死，達(dá)到阻滯肺靜脈的作用。相比傳統(tǒng)的射頻能量，冷凍可以保留心肌細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)，在食管穿孔、肺靜脈狹窄、心包壓塞等并發(fā)癥方面少于或不劣于射頻消融。目前，到2014年為止，在世界范圍內(nèi)已進(jìn)行了大約3萬5千例心房顫動冷凍球囊消融術(shù)[1]，該項技術(shù)的安全性及有效性已經(jīng)得到比較充分的證實。

Packer等[2]在2013年進(jìn)行的STOP AF研究中入選了245例患者，其中163例為陣發(fā)性心房顫動患者，與另外82例接受抗心律失常藥物治療的陣發(fā)性心房顫動進(jìn)行對比，其中冷凍球囊組急性肺靜脈隔離率為98.2%。在術(shù)后12個月時，接受冷凍球囊消融患者的手術(shù)成功率為69.9%。而藥物治療的有效率為7.3%。在該研究中，冷凍消融組發(fā)生肺靜脈狹窄的概率為3.1%，發(fā)生膈神經(jīng)麻痹的比例為11.2%，大多數(shù)可以自行恢復(fù)。

Andrade等[3]進(jìn)行的薈萃分析中入選1 221例冷凍球囊消融患者，其中急性肺靜脈隔離率達(dá)到98.8%。在薈萃的22項研究中共隨訪了549例患者12個月，無心房顫動復(fù)發(fā)的比例為72.63%，其中發(fā)生膈神經(jīng)麻痹的比例為6.38%，絕大多數(shù)可自行恢復(fù)。

在國外已經(jīng)進(jìn)行的臨床研究中，SUPIR研究[4]證實了第二代冷凍球囊消融良好的肺靜脈隔離效果(術(shù)后3個月91%的肺靜脈被隔離)。而射頻消融術(shù)后肺靜脈電隔離的效果較差。EFFICASⅠ研究[5]證實了這一結(jié)果。在其他的研究中也證實冷凍球囊消融形成的瘢痕較射頻消融形成的瘢痕更為均勻，縫隙(gap)更少，遠(yuǎn)期隔離失敗更少。

而針對心房顫動復(fù)發(fā)的臨床觀察和研究中，Hunter等[6]的研究結(jié)果提示在術(shù)后1年時，接受冷凍球囊消融的患者無心房顫動復(fù)發(fā)的比例為67%，而射頻消融組為47%。其他的研究也證實了這一結(jié)果。但是值得注意的是，目前尚無大型的冷凍球囊消融與射頻消融治療心房顫動效果對比的臨床研究。上述研究參與患者人數(shù)較少，多為幾十例(40～78例不等)。但是目前的研究認(rèn)為，冷凍球囊消融術(shù)至少在操作的穩(wěn)定性上及形成瘢痕的均一性上要優(yōu)于射頻消融術(shù)[7-9]。

鑒于第一代冷凍球囊技術(shù)的缺陷，第二代冷凍球囊在2013年上市。相比第一代球囊，第二代球囊的冷凍源釋放孔由4個增加至8個，導(dǎo)致冷凍效率更高。同時第二代球囊的表面有效冷凍釋放面由帶狀改為半球狀，使得球囊容易緊貼于肺靜脈口處[10]。上述特點導(dǎo)致第二代冷凍球囊相對第一代冷凍球囊無論是在即刻肺靜脈隔離率還是遠(yuǎn)期心房顫動治療成功概率上均優(yōu)秀。上述觀點在Furnkranz等[11]及Giovanni的團(tuán)隊進(jìn)行的觀察中得到證實。但是第二代冷凍球囊膈神經(jīng)麻痹發(fā)生的比例升高，同時更難以恢復(fù)，應(yīng)值得注意，并在術(shù)中密切觀察膈神經(jīng)的功能情況[12]。

2015年5月，第三代冷凍消融球囊獲得了FDA的批準(zhǔn)，它可以提供更好的導(dǎo)管操縱性和實時觀察的功能。

在中國，自2012年阜外醫(yī)院實行了第一例冷凍球囊消融術(shù)后，目前已有多家醫(yī)院開展了該技術(shù)。

凌天佑等[13]觀察了2013年12月～2014年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院接受冷凍球囊消融的陣發(fā)性心房顫動患者107例，其中男72例，女35例，年齡19～80(59.63±10.11)歲。其中106例(99.1%)的患者都應(yīng)用冷凍球囊完成心房顫動消融手術(shù)(達(dá)到3根及以上肺靜脈電隔離)，術(shù)中4根肺靜脈隔離率97.2%；手術(shù)及圍術(shù)期出現(xiàn)缺血性卒中、動靜脈瘺各1例，膈神經(jīng)受損2例。術(shù)后6個月隨訪時，86%的患者維持竇性心律。手術(shù)后急性期無心房顫動的患者在6個月時能維持竇性心律的比例顯著增高(94.4%vs 64.3%，P=0.021)。

陳雄彪等[14]觀察至2015年的80例接受冷凍球囊消融的心房顫動患者，其中77例為陣發(fā)性心房顫動患者，56例完成隨訪，78.6%(44/56)的患者無心房顫動發(fā)生。主要的并發(fā)癥為膈神經(jīng)麻痹1例，但在9個月后自行恢復(fù)。同時該項研究也觀察了術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線，認(rèn)為對于有著射頻導(dǎo)管消融治療心房顫動經(jīng)驗的術(shù)者而言，通過10例左右的操作即可以取得相對穩(wěn)定的操作速度和即刻成功率。然而對于實現(xiàn)了即刻電隔離成功的患者而言，中期成功率并沒有明顯的學(xué)習(xí)曲線效應(yīng)。對于國內(nèi)患者，該項研究中認(rèn)為，利用CT判斷肺靜脈開口形狀，在選定的患者中應(yīng)用23 mm球囊行肺靜脈電隔離治療能簡化操作、提高即刻肺靜脈電隔離成功率，同時并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

劉俊等[15]回顧分析了158例接受消融治療的陣發(fā)性心房顫動患者，其中冷凍球囊消融組103例，射頻消融組55例。研究觀察了兩組的即刻肺靜脈隔離率及并發(fā)癥發(fā)生率，認(rèn)為沒有統(tǒng)計學(xué)差異。同時隨訪30個月，認(rèn)為兩組心房顫動消融成功率無明顯差別。

對于開展新技術(shù)非常重要的安全性問題，陳雄彪等的研究中均提示并發(fā)癥的發(fā)生概率較低，與射頻消融術(shù)比較無明顯差異。而胡文瑛等[16]報道了2例陣發(fā)性心房顫動患者冷凍球囊消融術(shù)中出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹。其中1例術(shù)后72 h膈神經(jīng)即恢復(fù)功能，另外1例術(shù)后5個月膈神經(jīng)恢復(fù)功能。

上述研究證實了在中國開展心房顫動冷凍球囊消融可以取得較好的臨床結(jié)果，該項技術(shù)同時也具備不劣于傳統(tǒng)射頻消融的安全性。它還具備手術(shù)時間縮短，X線照射時間縮短等優(yōu)勢，減少患者及術(shù)者身體損害。但是上述研究都存在樣本量小的問題，同時國內(nèi)報道多以個案報道為主，缺乏大型臨床研究。相信隨著技術(shù)的進(jìn)步及應(yīng)用的推廣，心房顫動冷凍球囊消融是一項頗有前景的治療手段。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

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[11]Furnkranz A, Bordignon S, Schmidt B, et al. Improved procedural efficacy of pulmonary vein isolation using the novel second-generation cryoballon[J]. Cardiovasc Electrophysiol,2013,24:492.

[12]Casado-Arroyo R, Chierchia GB, Conte G, et al. Phrenic nerve paralysis during cryoballon ablation for atrial fibrillation:a comparison between the first and second generation balloon[J]. Heart Rhythm,2013,10:318.

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[14]陳雄彪,方丕華. 冷凍球囊導(dǎo)管消融治療心房顫動臨床研究[D].北京:協(xié)和醫(yī)學(xué)院, 2014.

[15]劉俊,唐閩. 冷凍球囊消融與冷鹽水灌注射頻消融治療陣發(fā)性心房顫動的長期隨訪結(jié)果比較[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志,2014,28(5):415-419.

[16]胡文瑛,吳立群. 心房顫動冷凍球囊消融術(shù)中發(fā)生膈神經(jīng)損傷二例[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2015,29(2):187-188.

Cryoballoon Ablation, A Novel Technology for Atrial Fibrillation Treatment

HE Pengkang,ZHOU Jing

(DepartmentofCardiology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

【Abstract】Radio frequency ablation is an effective treatment for atrial fibrillation and it is not perfect. Cryoballoon ablation is a novel treatment for atrial fibrillation. Recent studies proved its effectiveness and safety. In this paper, we summarized the publications discussing the clinical experience with cryoballoon ablation in both its safety and effectiveness, comparing with anti-arrhythmia drugs and radiofrequency, and its complications.

【Key words】Atrial fibrillation;Treatment;Cryoballoon ablation

收稿日期：2016-12-22

【中圖分類號】R541.7

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.01.001

作者簡介：賀鵬康(1985—)，主治醫(yī)師，博士，主要從事心律失常研究。Email: vampire_c@126.com通信作者：周菁(1970—)，主任醫(yī)師，博士，主要從事心律失常機(jī)制及治療方面研究。Email: zhoujing123@yahoo.com