羅春綢 鄭素珠 林 英 嚴 琳 李玉珍 陳雅玲 張小雙 田幼霞

品管圈活動在脈氧儀監(jiān)測血氧飽和度嬰兒肺炎住院管理中的應用

羅春綢 鄭素珠 林 英 嚴 琳 李玉珍 陳雅玲 張小雙 田幼霞

目的：探討品管圈活動在脈氧儀監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)嬰兒肺炎住院管理中的應用價值。方法： 成立品管圈小組，按照品管圈活動步驟，調查未能早期發(fā)現(xiàn)嬰兒肺炎并發(fā)心肺功能衰竭的因素，以脈氧儀監(jiān)測SpO2作為切入點，提高患兒住院關注度，對高?；純杭訌姽芾恚龊眉膊〗】敌?，指導正確扣背排痰，對比改進前后并發(fā)心肺功能衰竭的人數(shù)及轉PICU治療的比例。 結果：改進前后嬰兒肺炎并發(fā)心肺功能衰竭發(fā)生情況比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。改進后并發(fā)心肺功能衰竭的患兒轉PICU治療的情況低于改進前(P<0.05)。圈員們的團隊精神、工作積極性、解決問題能力、醫(yī)護溝通、護患溝通、品管能力、責任與幸福感均得到提升。結論： 通過開展品管圈活動聯(lián)合脈氧儀監(jiān)測SpO2可以提高嬰兒肺炎住院關注度，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)心肺功能衰竭，及時干預，減少病情進展后轉PICU比例，有利患兒疾病康復。

品管圈活動；脈氧儀；血氧飽和度；嬰兒肺炎

品管圈(quality control circle，QCC)是指由同一個工作場所的人為了解決現(xiàn)場工作問題，提升工作效率，自動自發(fā)地組成一個團隊(圈)，然后團隊成員分工合作，應用品質管理的手法工作，進行各種分析，解決工作場所的問題以達到改善業(yè)績的目標[1]。其于1962年由日本學者首先提出，20世紀90年代中期由我國臺灣地區(qū)衛(wèi)生機構引入，2008年以后國內醫(yī)療機構通過廣泛開展品管圈活動，促進醫(yī)療質量提升，降低醫(yī)療管理成本、提高醫(yī)療服務效率。

肺炎是兒童最常見的住院原因，部分患兒住院期間并發(fā)心肺功能衰竭需轉PICU進一步搶救治療，不僅延長住院時間、增加住院費用，嚴重者可能危及患兒生命。為規(guī)范嬰兒肺炎住院管理，提高患兒住院關注度及護理質量，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)心肺功能衰竭，及時干預、促進疾病康復，縮短住院時間、降低住院費用，提高患兒家屬滿意度。我科從2015年1月起運用品管圈方法，將脈氧儀監(jiān)測SpO2應用到嬰兒肺炎的住院管理中，開展優(yōu)質護理服務，通過近1年的實踐，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

回顧性分析我科2014年1～11月收治的嬰兒肺炎847例(改進前)，男439例，女408例；平均月齡(3.03±1.87)月。改進及成果總結階段收集2015年1～11月收治的嬰兒肺炎968例(改進后)，通過脈氧儀監(jiān)測SpO2早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)心肺功能衰竭，其中男487例，女481例；平均月齡(3.05±1.83)月。改進前后患兒性別、月齡等方面比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 品管圈活動開展方法

2.1 成立品管圈小組及主題選定 在科室質控會上主動自發(fā)組成10人團隊，護士長任圈長，負責整個小組活動的組織與安排，各圈員認真履行各自職責。圈員逐一列出工作中發(fā)現(xiàn)的問題，最終通過投票確定活動主題為“關注嬰兒肺炎住院安全，提供優(yōu)質護理服務，降低因并發(fā)心肺功能衰竭轉PICU治療比例”。主題選定的理由為嬰兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，呼吸肌發(fā)育差，咳嗽反射不健全，難以自行清除氣道分泌物。嬰兒肺炎易出現(xiàn)肺部通氣和彌散功能障礙，常合并低氧血癥，甚至并發(fā)心肺功能衰竭，延長住院時間，增加住院費用，嚴重者可能危及生命，故須加強嬰兒肺炎住院期間的規(guī)范管理。通過頭腦風暴法，經現(xiàn)場投票決定本次活動圈名為“護草圈”，并根據(jù)活動需要利用晨交班、下班后集中討論或科室例會上進行集中培訓、學習QCC相關知識、嬰兒肺炎診療規(guī)范及品管圈活動內容，同時建立微信群進行會后溝通交流等。在品管圈活動開展同時聘請科護士長任輔導員，在活動中扮演輔導、支持等角色。

2.2 現(xiàn)狀調查及原因分析 針對改善重點，通過對人、物、法、環(huán)境四方面內容進行原因分析、討論，得出46例未能早期發(fā)現(xiàn)嬰兒肺炎并發(fā)心肺功能衰竭的原因如下：(1) 患兒入院時接診醫(yī)護人員預警心理不足，對病情判斷不夠準確。(2)醫(yī)院護理管理制度靈活性不夠，班內護士按照Ⅱ級護理要求病房巡視次數(shù)較少。(3)健康宣教形式單一，傳統(tǒng)的口頭宣教方式因每個護士業(yè)務水平以及責任心強弱存在差異，導致宣教質量下降，家屬缺乏協(xié)助判斷病情加重能力。(4)患兒無法正常表達自身不適，且嬰兒肺炎病情進展快，容易出現(xiàn)心肺功能衰竭。

由于嬰兒肺炎病因錯綜復雜，重癥肺炎病情變化快，各原因間相互聯(lián)系、相互影響，最終導致無法早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)心肺功能衰竭。本項目以改進前原因繪制柏拉圖，見圖1。

圖1 未能早期發(fā)現(xiàn)嬰兒肺炎并發(fā)心肺功能衰竭原因分析柏拉圖

2.3 對策擬定與活動計劃

2.3.1 對策擬定 根據(jù)80/20法則詳細擬定對策，依據(jù)可行性、效益性等各種因素做出綜合評價，參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》內容，全體圈員共同探討分析、制定相應對策，并與科主任、科室醫(yī)師溝通，將脈氧儀監(jiān)測SpO2列入嬰兒肺炎住院診療臨床路徑，上報醫(yī)務科、護理部，同意作為2015年醫(yī)院新項目開展。具體對策如下：(1)對新入院嬰兒肺炎常規(guī)使用脈氧儀監(jiān)測SpO2，并根據(jù)監(jiān)測結果及患兒的臨床表現(xiàn)，選擇定時監(jiān)測或持續(xù)監(jiān)測。(2)定時監(jiān)測患兒病情變化，SpO2達到持續(xù)監(jiān)測標準，轉為持續(xù)監(jiān)測。(3)將持續(xù)監(jiān)測患兒列為護理重點關注對象，每小時巡視，進行翻身拍背，并做好相應記錄。醫(yī)師根據(jù)病情變化及SpO2水平了解患兒肺部氧合情況，及時調整治療方案。(4)護士對重點關注對象家屬加強健康宣教，指導翻身、扣背促進排痰，形成護患互動模式。

2.3.2 目標設定 明確改善重點內容，確定改善目標為“降低因并發(fā)心肺功能衰竭轉PICU治療比例”。根據(jù)柏拉圖得出改善重點比例為86.96%，依據(jù)圈員的工作經驗，通過評估得到圈能力為85%。目標值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力)=100%-(100%×86.96%×85%)=26.08%。其中改善重點是現(xiàn)狀把握中需要改善的特性的累計百分率，數(shù)值可根據(jù)柏拉圖得到，圈員能力由全體圈員共同制定。

2.3.3 制定衡量標準 嬰兒肺炎易并發(fā)心力衰竭，病情變化快，容易導致患兒死亡，提高治療效果關鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[2]。住院獲得性肺炎患兒常存在低氧血癥，因此所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒都應監(jiān)測動脈血氧飽和度[3]，脈搏血氧飽和度的測定提供了非侵入性檢測動脈氧合的手段，動脈血氣分析為侵入性檢查，是判斷呼吸衰竭類型、程度及血液酸堿失衡的關鍵指標，可根據(jù)病情需要選擇。同時參考國外指南：WHO推薦以及其他文獻，結合我國實際情況，制定了轉ICU治療指征[4-5]。

2.3.4 制定活動計劃 根據(jù)本次活動步驟，確定活動時間、圈員的工作分配等，擬定小組活動計劃表，活動周期自2015年1～11月，繪制成甘特圖。本活動計劃得到護理部及輔導員的核準。

2.4 對策實施與效果確認

2.4.1 方案監(jiān)測內容 在平原地區(qū)，正常成人的血氧飽和度為94%以上，嬰幼兒為95%以上。嬰幼兒在95%以下為供氧不足，因此對符合入組標準的肺炎嬰兒在安靜狀態(tài)下常規(guī)脈氧儀監(jiān)測SpO2，每天2～3次，根據(jù)首次監(jiān)測結果分為以下兩組，如果監(jiān)測過程中因病情變化而出現(xiàn)SpO2水平交叉時，實施如下方法：(1)SpO2≥95%為定時監(jiān)測患兒，間斷監(jiān)測3 d，如SpO2持續(xù)維持在95%以上，病情無加重，予停止監(jiān)測。(2)SpO2<95%，或心率≥140次/min、呼吸頻率≥40次/min，為持續(xù)監(jiān)測患兒。將這組患兒列為重點觀察對象，持續(xù)低流量給氧，必要時面罩給氧，加強管理，并重點做好疾病健康宣教、指導正確的拍背排痰，將優(yōu)質護理服務貫穿其中，若病情無好轉，轉PICU進一步治療。

2.4.2 效果確認 改進方案實施后，對比改進前后患兒轉PICU治療比例，評價方案實施效果。同時將實施后結果與目標值進行比較，確認此次活動直接的有形成果、間接的無形成果，具體評價標準如下：目標達成率 = (改進前數(shù)據(jù) - 改進后數(shù)據(jù))/(改進前數(shù)據(jù)-目標值) ×100% 。進步率 = (改進前數(shù)據(jù)-改進后數(shù)據(jù)) / 改進前數(shù)據(jù) ×100%。

2.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 有形成果 改進前后嬰兒肺炎并發(fā)心肺功能衰竭發(fā)生情況比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。改進后并發(fā)心肺功能衰竭轉PICU治療比例明顯低于改進前(P<0.05)，見表2。

表1 改進前后嬰兒肺炎并發(fā)心肺功能衰竭情況比較(例)

表2 改進前后并發(fā)心肺功能衰竭患兒轉PICU治療的情況比較 例(%)

3.2 目標達成率和進步率 目標達成率=(100%-25.58%)/(100% - 26.08%)×100%=100.68%。進步率=(100%-25.58%)/100% ×100%=74.42%。

3.3 無形成果 通過本次品管圈活動取得了良好的無形成果，圈員們在活動中充分發(fā)揚團結合作、積極向上的團隊精神，以飽滿的工作熱情投入到圈活動中；通過集中學習結合個人體會、實踐，提升運用QCC手法解決問題的能力；通過加強醫(yī)護、護患溝通，學習溝通技巧，提升個人綜合能力，并且全體圈員在活動獲得成功后增加了職業(yè)幸福感與滿足感，見圖2。

圖2 圈員綜合能力改善雷達圖

4 討 論

4.1 以患者為中心，規(guī)范管理，確保患者安全 肺炎是呼吸系統(tǒng)的主要疾病之一，也是嬰幼兒死亡的主要病因，做好嬰兒肺炎的規(guī)范管理是重中之重。針對嬰兒肺炎安全管理中所存在的問題，品管圈小組采用科學的分析方法，找出最根本原因，制定實施對策，通過效果確認、評價，得出改善成果。本研究結果顯示，通過脈氧儀監(jiān)測SpO2，早期發(fā)現(xiàn)、早期護理干預，嬰兒肺炎并發(fā)心肺功能衰竭發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義，但轉PICU治療比例明顯下降，此次活動取得了較好成效，一定程度上縮短住院時間，降低了住院費用。

4.2 提高護理人員綜合素質，增強科室凝聚力 醫(yī)護人員在本次QCC活動中轉變服務理念，既充分激發(fā)醫(yī)護參與管理的意識，也充分調動圈員質量管理的積極性，實現(xiàn)醫(yī)護患互動模式，讓家屬積極參與患兒住院病情監(jiān)測及康復治療。同時賦予圈員真實的參與感，通過本次QCC活動實行過程，全體圈員在工作中獲得相應的成就感與滿足感。同時，全體護理工作人員在品管圈取得階段性成果后，能夠更加自覺學習護理基礎理論、診療指南及護理操作規(guī)范，對存在問題按照質量標準進行改進，形成了正性強化作用[6]。

4.3 規(guī)范嬰兒肺炎住院管理，提高工作效益，為臨床護理路徑提供依據(jù) 此次活動效果顯著，同時得到間接的或衍生的無形成果。為繼續(xù)保持改善后成效，品管圈小組進一步將改善的操作流程標準化，并在以后的工作中不斷完善制度和流程，加強培訓，使管理更加規(guī)范，為形成完善的臨床護理路徑作準備。

[1] 張辛國,王臨潤,劉 勇.醫(yī)院品管圈輔導手冊[M].人民衛(wèi)生出版社,2014:1.

[2] 崔云芝,任 敏.小兒重癥肺炎合并心衰40例臨床分析[J].中國衛(wèi)生標準管理,2014,5(24):102-104.

[3] Bradley JS,swanson JT.The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the pediatric infectious diseases society and the Infectious diseases society of America[J]. Clin Infect Dis,2011,53(7)：617-630.

[4] 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(上)[J].中華兒科雜志,2013,51(10)：745-752.

[5] 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(下)[J].中華兒科雜志2013,51(11)：856-862.

[6] 莫紅平,李穎雅,肖秀紅，等.醫(yī)護院感品管圈在降低ICU患者VAP發(fā)生率中的應用[J].護理實踐與研究,2016,13(14)：6-8.

(本文編輯 白晶晶)

Application of quality control circle activity in inpatient management of infant pneumonia of oxyhemoglobin saturation monitoring with pulse oxymetry

LUO Chun-chou，ZHENG Su-zhu,LIN Ying，et al

(Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Zhangzhou 363000)

Objective：To discuss the value of application of quality control circle activity in inpatient management of infant pneumonia of oxyhemoglobin saturation (SpO2) monitoring with pulse oxymetry. Methods: A quality control circle team was established, to investigate the factors causing failure to discover the concurrent cardiorespiratory failure of infant pneumonia in early stage according to the steps of quality control circle activity steps; with SpO2monitoring with pulse oxymetry as entry point, improve the attention of child patients in hospital, strengthen the management over high-risk child patients, guarantee disease health education, guide correct sputum excretion through back patting, and compare the number of patients of concurrent cardiorespiratory failure as well as the proportion of those transferred to PICU for treatment before and after the improvement. Results: The comparison on occurrence conditions of concurrent cardiorespiratory failure of infant pneumonia before and after improvement was not of statistical significance (P>0.05). The proportion of child patients with concurrent cardiorespiratory failure transferred to PICU for treatment after improvement was lower than that before improvement (P>0.05). the quality control circle team members’ team spirit, working enthusiasm, ability to solve problems,doctor-nurse communication, nurse-patient communication, quality control capability, sense of responsibility and happiness were all improved. Conclusion: Through development of quality control circle activity combined with SpO2monitoring with pulse oxymetry, it was able to improve the attention of child patients in hospital,discover the concurrent cardiorespiratory failure as early as possible, timely conduct intervention, and reduce the proportion of transfer to PICU, therefore, helping the recovery of child patients.

Quality control circle activity;Pulse oxymetry;Oxyhemoglobin saturation;Infant pneumonia

363000 漳州市 福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院兒科

羅春綢：女，本科，主管護師，護士長

鄭素珠，女，本科，副主任護師，護理部副主任

2016-09-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.031