朱紅霞 劉 媛 齊 艷 歐陽(yáng)曉飛

品管圈在提高0～3歲小兒靜脈穿刺中的應(yīng)用

朱紅霞 劉 媛 齊 艷 歐陽(yáng)曉飛

目的：探討品管圈質(zhì)量改進(jìn)方法在提高0～3歲小兒靜脈輸液穿刺成功率中的應(yīng)用。方法：按照品管圈活動(dòng)的步驟，分析提高小兒靜脈穿刺成功率的相關(guān)因素，擬定實(shí)施對(duì)策，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果：小兒靜脈穿刺成功率由實(shí)施活動(dòng)前的79.9%上升到91.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：品管圈活動(dòng)可有效提高小兒靜脈穿刺成功率，減輕患兒痛苦，提升護(hù)理質(zhì)量和患兒家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

品管圈；靜脈穿刺；成功率

品管圈(QCC)是由在相同或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)全體合作，集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管圈手法來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題[1]。門診輸液室作為醫(yī)院的服務(wù)窗口科室，其優(yōu)良的服務(wù)態(tài)度、嫻熟的護(hù)理操作是患者所期望的。在患兒家屬眼里，護(hù)士穿刺時(shí)能否做到一針見(jiàn)血，是衡量護(hù)士操作技術(shù)的一個(gè)重要指標(biāo)。因此，小兒靜脈穿刺的成功率是反映護(hù)理人員操作技術(shù)水平的重要因素之一，也是直接影響門診護(hù)理工作滿意度的關(guān)鍵因素。為深入落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)，提升患兒家屬滿意度，門診輸液室于2013年9月～2014年2月將品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具應(yīng)用于0～3歲小兒靜脈穿刺實(shí)踐中，有效地提高了穿刺成功率，減輕了患兒的痛苦?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 方 法

1.1 成立品管圈小組 門診輸液室通過(guò)自愿報(bào)名，最終由10人組成品管圈小組，設(shè)圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)圈活動(dòng)的策劃、實(shí)施；輔導(dǎo)員1名，負(fù)責(zé)整個(gè)圈的活動(dòng)運(yùn)行及協(xié)助、指導(dǎo)工作。經(jīng)過(guò)腦力震蕩法，討論圈名、圈徽8個(gè)，經(jīng)投票選定“天使圈”為圈名，寓意為天使純潔，富有愛(ài)心，救死扶傷，為每一位患者減少痛苦和煩惱，帶來(lái)健康和幸福。

1.2 主題選定 全體圈員用頭腦風(fēng)暴法，從工作中經(jīng)常出現(xiàn)的需要解決的問(wèn)題羅列排序8個(gè)主題，從4個(gè)維度，即上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力(每個(gè)維度賦值1～5分)進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終選出“提高0～3歲小兒靜脈穿刺成功率”為本次活動(dòng)主題。

1.3 計(jì)劃擬定 運(yùn)用5W1H分析制定活動(dòng)計(jì)劃，每個(gè)階段責(zé)任到人，分工明確，確?；顒?dòng)進(jìn)展順利，并上報(bào)護(hù)理部及時(shí)對(duì)活動(dòng)能力、計(jì)劃進(jìn)行核準(zhǔn)，對(duì)圈活動(dòng)進(jìn)行管控。

1.4 現(xiàn)狀把握 全體圈員回顧調(diào)查分析了2013年7月13日～10月13日間的相關(guān)數(shù)據(jù)，繪制了活動(dòng)前穿刺不成功相關(guān)因素的柏拉圖(圖1)。根據(jù)80/20原理，分析出“家屬護(hù)理不當(dāng)、護(hù)理人員技術(shù)水平、患兒血管因素”三大要因占全部因素的86.44%，因此，決定將此三大問(wèn)題作為本期活動(dòng)改善的重點(diǎn)。

圖1 改善前影響穿刺成功率的柏拉圖

1.5 目標(biāo)設(shè)定 明確重點(diǎn)內(nèi)容后，經(jīng)過(guò)QCC小組討論，依據(jù)目標(biāo)設(shè)定原則，將目標(biāo)設(shè)定活動(dòng)前的穿刺成功率由79%上升至90%。

1.6 原因分析 根據(jù)回顧性調(diào)查分析結(jié)果，圈員再次用頭腦風(fēng)暴法，從人、技術(shù)、環(huán)境等方面對(duì)穿刺失敗進(jìn)行原因分析，列出大要因、中要因、小要因，并繪制魚(yú)骨圖(圖2)。確定了4個(gè)需改善的真因，即：護(hù)理人員流動(dòng)性大；穿刺技術(shù)水平不高，穿刺后膠布固定方法不正確和膠布黏性不強(qiáng)；穿刺時(shí)患兒家屬配合不當(dāng)，未計(jì)劃性選擇血管；造成血管損傷(圖3)。

1.7 對(duì)策擬定 在此階段，圈員們通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，列出矩陣表，依據(jù)重要性、迫切性、圈能力3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)打分結(jié)果擬定對(duì)策：實(shí)行崗位管理，減少新進(jìn)護(hù)士的輪轉(zhuǎn),加強(qiáng)培訓(xùn),提高技術(shù)水平；選擇合適的膠布及規(guī)范膠布的固定方法；加強(qiáng)與患兒家屬的溝通，指導(dǎo)家屬穿刺時(shí)正確有效固定的方法與技巧；注意保護(hù)血管，有計(jì)劃地選擇血管。

1.8 對(duì)策實(shí)施

1.8.1 實(shí)行崗位管理，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高穿刺技術(shù)水平 門診輸液室是新進(jìn)護(hù)士的必經(jīng)科室，為了讓新進(jìn)人員盡快適應(yīng)崗位需求，要求新進(jìn)人員在一定的時(shí)間內(nèi)提高穿刺水平。因新進(jìn)人員基本功不扎實(shí)，未能掌握穿刺技巧導(dǎo)致血管損傷較大，穿刺成功率低。門診輸液室提議盡量減少新進(jìn)人員輪轉(zhuǎn)，對(duì)輸液崗位盡可能固定穿刺技術(shù)水平較高的護(hù)理人員。對(duì)新進(jìn)人員的管理：先見(jiàn)習(xí)2周，掌握基本知識(shí)和基本技術(shù)，然后練習(xí)成人靜脈穿刺技術(shù)，經(jīng)考核合格且有一定的經(jīng)驗(yàn)后，在帶教老師指導(dǎo)下，方可進(jìn)行小兒頭皮靜脈穿刺,直至操作熟練后才完全放手。加強(qiáng)穿刺技術(shù)水平,按照靜脈輸液規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃(理論與操作),實(shí)行分級(jí)培訓(xùn)、層層考核，逐步提高穿刺水平。

圖2 要因魚(yú)骨圖

1.8.2 選擇合適的材料，規(guī)范膠布的固定方法 因部分護(hù)理人員未掌握固定膠布的技巧，很多患兒穿刺成功后易漏針或針頭發(fā)生移位而最終導(dǎo)致穿刺失敗。通過(guò)組織培訓(xùn)以及現(xiàn)場(chǎng)模擬授課，使護(hù)理人員掌握正確的固定方法，有效地固定針頭，提高穿刺成功率。頭皮靜脈穿刺見(jiàn)回血后，用4條膠布固定。第一條膠布橫貼于針柄部及針頭與針柄連接處；第二條含有無(wú)菌敷貼的膠布固定于針眼處，方便拔針時(shí)按壓；第三條膠布在針柄下方呈V字形后交叉后固定，使之不移位；第四條膠布將頭皮針軟管呈U形固定于第一條與第二條膠布的中間，將針柄與頭皮針軟管牢牢固定。如有彈力繃帶可用繃帶固定頭部一圈，防止出汗松動(dòng)致針頭脫出。

1.8.3 加強(qiáng)健康教育與溝通，指導(dǎo)家屬在輸液過(guò)程中正確有效地配合 患兒家屬因不能配合固定穿刺部位，害怕用力過(guò)大弄傷患兒，造成穿刺部位固定不牢，使穿刺成功率下降。小兒靜脈輸液因受速度的限制，往往需要很長(zhǎng)時(shí)間，能否順利完成與家長(zhǎng)密切配合有關(guān)。向家屬宣教靜脈輸液的注意事項(xiàng)，發(fā)放小兒靜脈輸液穿刺成功相關(guān)因素的健康教育處方。在輸液等候時(shí)間內(nèi)利用多媒體循環(huán)播放相關(guān)健康教育內(nèi)容，宣教內(nèi)容包括：如何保持患兒良好的情緒，患兒哭鬧走動(dòng)時(shí)如何防止?fàn)坷Σ磷プ?，如何保持輸液速度等?nèi)容，以及使用正確的托抱姿勢(shì)。護(hù)士將健康教育貫穿于整個(gè)輸液過(guò)程，使小兒家屬熟練掌握穿刺時(shí)的固定及輸液過(guò)程中的護(hù)理。必要時(shí)輔助護(hù)士穿刺時(shí)固定穿刺部位，保障穿刺一次成功，避免漏針現(xiàn)象。

1.8.4 有計(jì)劃地選擇血管，注意保護(hù)血管 加大培訓(xùn)力度，轉(zhuǎn)變護(hù)士的陳舊觀念，通過(guò)學(xué)習(xí)現(xiàn)代靜脈輸液新知識(shí)、新理念，護(hù)士能夠根據(jù)治療的目的、藥物療程的長(zhǎng)短、溶液和藥物的性質(zhì)以及患兒的靜脈狀況等因素來(lái)綜合考慮選擇不同的輸液通路和不同的穿刺工具[2]。穿刺時(shí)，從遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行選擇，要對(duì)血管條件進(jìn)行評(píng)估。卓娜等[3]認(rèn)為影響穿刺成功率的相關(guān)因素包括年齡、皮膚彈性、皮下組織、血管條件、輸液療程、病情危重程度。護(hù)士在穿刺前評(píng)估患者血管條件和自身能力，可顯著提高穿刺的準(zhǔn)確性。對(duì)靜脈輸液操作實(shí)行分層管理，根據(jù)年齡、血管條件等進(jìn)行綜合評(píng)估，按難易程度分別對(duì)應(yīng)N1～N4的護(hù)士操作，對(duì)難度大的可安排有豐富經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)護(hù)士穿刺，可提高穿刺成功率。通過(guò)在臨床實(shí)行靜脈技術(shù)的分層管理，對(duì)不同層級(jí)的護(hù)士采取針對(duì)性的技術(shù)培訓(xùn)，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行靜脈技術(shù)準(zhǔn)入制度，明確各層級(jí)的職責(zé)與權(quán)限，不僅規(guī)范了護(hù)士的操作技術(shù)，提升靜脈穿刺技巧，穿刺成功率也明顯提升[4]。

2 結(jié) 果

2.1 有形結(jié)果 護(hù)理人員熟練的穿刺技術(shù)、家屬及輔助護(hù)士的配合，正確有效地固定都是提高穿刺成功率的重要環(huán)節(jié)。圈活動(dòng)結(jié)束后，靜脈穿刺成功率由改善前的79.9%提升至91.9%。

圖3 改善后的柏拉圖

2.2 無(wú)形成果 無(wú)形成果指通過(guò)品管圈活動(dòng)鼓勵(lì)員工發(fā)揮聰明才智，提升創(chuàng)造力和工作效能。圖4雷達(dá)圖顯示，圈員的品管圈手法、解決問(wèn)題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、積極性、責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)凝聚力等明顯提高。尤其是在QCC手法、積極性、溝通協(xié)調(diào)能力等方面有顯著提高，為持續(xù)開(kāi)展QCC活動(dòng)奠定了理論基礎(chǔ)。

圖4 無(wú)形成果雷達(dá)圖

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化與檢討改進(jìn) 將本次活動(dòng)實(shí)施對(duì)策進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范小兒靜脈穿刺操作流程、規(guī)范膠布固定方法，加強(qiáng)與患兒家屬之間的溝通和靜脈輸液相關(guān)內(nèi)容的健康教育。分析本次活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)與不足，并提出今后的努力方向。

品管圈活動(dòng)必須與標(biāo)準(zhǔn)化緊密結(jié)合，否則一切都是空談，標(biāo)準(zhǔn)化是維持效果的不二法門[5]。通過(guò)本圈活動(dòng)，制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程和細(xì)化各種標(biāo)準(zhǔn)，將操作常規(guī)編入制度，形成主題改善的長(zhǎng)效機(jī)制。

3 討 論

3.1 提高穿刺成功率，提升患兒家屬滿意度 小兒靜脈穿刺是一項(xiàng)常用的護(hù)理操作技術(shù)，其穿刺成功率是護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，是提高患兒家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度的重要環(huán)節(jié)。本圈活動(dòng)的開(kāi)展，深入探討了影響0～3歲小兒靜脈穿刺成功的相關(guān)因素，提出重點(diǎn)改善內(nèi)容及實(shí)施對(duì)策。通過(guò)加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)和技術(shù)學(xué)習(xí)、制作多種形式宣傳資料，加強(qiáng)對(duì)患兒家屬的健康教育，改進(jìn)輸液材料，規(guī)范小兒靜脈輸液操作流程，提高穿刺成功率，減輕患兒的痛苦，為患兒提供了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，增強(qiáng)了患兒家屬對(duì)護(hù)士的信任，也提升了患兒家屬的滿意度。這是一個(gè)典型的護(hù)理服務(wù)主題，服務(wù)無(wú)終點(diǎn)，因此該服務(wù)主題將持續(xù)改善[6]，不斷地提高小兒靜脈穿刺成功率。

3.2 提升護(hù)理綜合素質(zhì)，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力 通過(guò)本次品管圈活動(dòng)，增強(qiáng)了員工自主發(fā)現(xiàn)工作中大大小小問(wèn)題的能力，配合各種改善手法、專業(yè)知識(shí)訓(xùn)練提升品管圈成員能力，而組織解決問(wèn)題的能力也將以增強(qiáng)。在本圈活動(dòng)中，全體圈員是自愿參加，自主地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，工作積極性、主動(dòng)性非常高。因此次是第一次組圈，在運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)不少問(wèn)題，但圈員們通過(guò)學(xué)習(xí)和查閱資料，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、對(duì)策實(shí)施過(guò)程中不斷成長(zhǎng)提高，使圈活動(dòng)如期完成。品管圈每個(gè)過(guò)程都充分強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)作用和圈員共同參與，每次活動(dòng)都由圈員輪流擔(dān)任會(huì)議主持和記錄[7]，活動(dòng)中的每一個(gè)步驟都有人負(fù)責(zé)，這種模式為護(hù)理人員提供了鍛煉的機(jī)會(huì)和展現(xiàn)個(gè)人價(jià)值的平臺(tái)，提高了護(hù)士的自信心和成就感。品管圈活動(dòng)使護(hù)理管理實(shí)現(xiàn)了由以物為中心的傳統(tǒng)管理向以人為中心的現(xiàn)代管理轉(zhuǎn)變，護(hù)士的工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，激發(fā)了護(hù)理人員參與管理的意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)了圈員進(jìn)行質(zhì)量管理的積極性[8]。圈員們通過(guò)頭腦風(fēng)暴法分析提高小兒靜脈特別是頭皮靜脈穿刺成功率的相關(guān)因素及實(shí)施對(duì)策，從基本了解品管圈手法，不懂制作圈徽、繪制圖表和應(yīng)用各種表格、工具，到活動(dòng)結(jié)束后的熟練掌握與運(yùn)用，圈員們的整體綜合素質(zhì)得到了很大的提升；圈員在圈活動(dòng)中，通過(guò)各階段的運(yùn)作，讓全體圈員緊密結(jié)合、相互配合、團(tuán)結(jié)協(xié)作，建立了組織整體觀念，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，從而增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力，為持續(xù)開(kāi)展品管圈活動(dòng)起到了良好的促進(jìn)作用。

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(本文編輯 馮曉倩)

432000 孝感市 湖北省孝感市婦幼保健院(朱紅霞，劉媛，齊艷)，武漢大學(xué)人民醫(yī)院(歐陽(yáng)曉飛)

朱紅霞:女，本科，副主任護(hù)師

2016-08-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.049