柴守范，張建平

甘肅省中醫(yī)院急救中心，甘肅 蘭州 730050

從絡(luò)論治一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病

柴守范，張建平

甘肅省中醫(yī)院急救中心，甘肅 蘭州 730050

從理論上探討了急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病(DEACMP)與中醫(yī)絡(luò)病之間的關(guān)系，指出絡(luò)脈是一氧化碳毒邪傳變的主要途徑，而DEACMP是毒邪入臟腑陰絡(luò)后出現(xiàn)的一種病理狀態(tài)，絡(luò)脈瘀阻是其主要病機(jī)，臨床上應(yīng)用中醫(yī)治療DEACMP，“通”絡(luò)的治療原則應(yīng)貫穿其中。

一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病，急性；絡(luò)脈；絡(luò)病

急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病(DEACMP)是指急性一氧化碳中毒(ACMP)患者在意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)過(guò)約2～60天的“假愈期”，再次出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀［1］。ACMP后約有10%～30%患者發(fā)生遲發(fā)性腦病［2］。DEACMP具有起病急、恢復(fù)慢、病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多等特點(diǎn)［3］。近年來(lái)中醫(yī)藥在治療DEACMP方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并收到較好的臨床療效，而DEACMP與中醫(yī)絡(luò)病有密切相關(guān)性，其可從絡(luò)病方向研究論治。

1 絡(luò)脈是煤毒之邪傳變的主要途徑

清代名醫(yī)葉天士提出了“久病入絡(luò)”和“久痛入絡(luò)”的論述，強(qiáng)調(diào)“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”［4］，指出絡(luò)病是外邪侵入絡(luò)脈而出現(xiàn)的病變，是多種疾病發(fā)展至后期的一種病理變化，邪入絡(luò)脈標(biāo)志著疾病的深入。絡(luò)脈細(xì)小，廣泛分布全身，可將氣血津液輸布周身，發(fā)揮在內(nèi)滲灌臟腑、在外濡養(yǎng)腠理的生理功能，絡(luò)脈既是氣血輸布運(yùn)行的通道，亦是病邪侵入機(jī)體臟腑的通道，外邪侵入絡(luò)脈則影響絡(luò)中氣血津液的運(yùn)行及輸布，使絡(luò)失通暢、絡(luò)脈瘀滯，而形成絡(luò)病。因此絡(luò)病廣泛存在于多種內(nèi)傷疑難雜病和外感重癥中。

葉天士《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)衢T(mén)》云：“吸入溫邪，鼻通肺絡(luò)，逆?zhèn)餍陌j(luò)中”，說(shuō)明溫?zé)嶂巴ㄟ^(guò)口鼻入侵人體，首先侵犯肺絡(luò)，并以絡(luò)為傳變的途徑，病情加重繼而由肺絡(luò)深入心包絡(luò)。一氧化碳是一種無(wú)色、無(wú)臭、無(wú)味的毒氣，是含碳物質(zhì)燃燒不充分時(shí)產(chǎn)生的，經(jīng)呼吸道吸入，因一氧化碳與血紅蛋白的親合力遠(yuǎn)比氧與血紅蛋白的親合力高，所以其與血紅蛋白結(jié)合，在血液中形成碳氧血紅蛋白，導(dǎo)致血紅蛋白失去攜氧的能力，從而造成以中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)功能損害為主的多臟器損害。一氧化碳屬于中醫(yī)所講的外感毒邪，從口鼻侵入，先犯肺絡(luò)，由肺絡(luò)傳變，毒邪初入機(jī)體多為正邪相爭(zhēng)的功能性病變，病邪的影響側(cè)重于經(jīng)而不是絡(luò)，因煤毒之邪始入肺絡(luò)，故中毒起始可見(jiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，繼而發(fā)展進(jìn)入陽(yáng)明氣分，出現(xiàn)高熱、驚厥、皮膚及黏膜櫻桃紅色、呼吸困難等癥狀，如若中毒甚者，毒邪不順經(jīng)傳變而由肺絡(luò)直接傳入心包之絡(luò)，即“逆?zhèn)餍陌?，則出現(xiàn)意識(shí)模糊、虛脫或昏迷，嚴(yán)重者可致死亡。一氧化碳中毒患者如未能得到及時(shí)治療，毒邪進(jìn)一步侵入臟腑陰絡(luò)，因絡(luò)脈迂曲細(xì)小，分支繁多，毒邪深伏絡(luò)中，不易祛除，正邪黏著，則病程纏綿難治，出現(xiàn)意識(shí)障礙，肢體活動(dòng)障礙，甚至出現(xiàn)再次昏迷等遲發(fā)型腦病的癥狀。故如上所說(shuō)，絡(luò)脈是一氧化碳毒邪傳變的主要途徑，而DEACMP是毒邪入臟腑陰絡(luò)后出現(xiàn)的一種病理狀態(tài)。

2 絡(luò)脈瘀阻是一氧化碳中毒致遲發(fā)型腦病的主要病機(jī)

急性一氧化碳中毒在我國(guó)醫(yī)學(xué)典籍中早有描述，宋朝宋慈的《洗冤集錄》中就有“中煤炭毒”的記載：“中煤炭毒土坑露火氣二臭穢，人受熏蒸，不覺(jué)自死，尸軟而傷，與夜臥夢(mèng)魘不能自覺(jué)者相似”。以后歷代均有記述，對(duì)其病機(jī)認(rèn)識(shí)主要是煤毒之氣阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢。我國(guó)醫(yī)學(xué)典籍對(duì)一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病論述較少，屬中醫(yī)“中風(fēng)”“癇證”“癡呆”范疇。一氧化碳中毒患者經(jīng)治療意識(shí)轉(zhuǎn)清，癥狀好轉(zhuǎn)后，再次出現(xiàn)意識(shí)障礙如癡呆，定向力、計(jì)算力、記憶力減退，言語(yǔ)不清，肢體活動(dòng)障礙，甚至再次出現(xiàn)昏迷、二便失禁等癥狀，其主要病機(jī)是毒邪未被完全清除，毒邪留戀，日久則入絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻，血行不暢，而毒邪內(nèi)阻，脾胃受損，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，聚而生痰，痰濕內(nèi)生，毒邪與痰濕、瘀血交結(jié)，瘀阻腦絡(luò)，蒙蔽清竅，故出現(xiàn)癡呆等意識(shí)障礙，嚴(yán)重者毒邪深入心包絡(luò)再次出現(xiàn)昏迷；而痰濕、瘀血阻滯絡(luò)脈，氣血津液不能通達(dá)，肢體失于濡養(yǎng)，從而出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙等遲發(fā)性腦病的臨床表現(xiàn)。毒邪留而不去，久則傳入臟腑陰絡(luò)，阻滯陰絡(luò)，而絡(luò)體迂曲細(xì)小的生理特點(diǎn)決定了其病根深伏，病情纏綿難愈。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DEACMP的病理學(xué)改變主要是缺血、缺氧導(dǎo)致的腦白質(zhì)脫髓鞘病變和腦血管功能障礙，是缺血、缺氧等多種因素作用的結(jié)果［5］。研究表明，大腦在缺氧嚴(yán)重時(shí)，腦血管痙攣，繼而擴(kuò)張，血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，滲出增多，血流減慢，形成微血栓，導(dǎo)致腦水腫及壞死，神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘改變［5］。有學(xué)者認(rèn)為DEACMP與病變部位的血液供應(yīng)有關(guān)，因大腦白質(zhì)相較灰質(zhì)毛細(xì)血管數(shù)量少，血液灌流量相對(duì)較少，缺氧易造成大腦白質(zhì)的損傷。急性一氧化碳中毒時(shí)，因缺氧、酸中毒等因素，血管內(nèi)皮變性、壞死，內(nèi)膜粗糙引起血小板聚集，形成微血栓，引起白質(zhì)彌散性缺血、缺氧，發(fā)生脫髓鞘改變，繼之，腦部的小動(dòng)脈管壁內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧而變性，形成閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，導(dǎo)致血栓形成或出血。這種繼發(fā)性的血管病變所需的時(shí)間，大體與“假愈期”一致［6］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于DEACMP的病理認(rèn)識(shí)與邪入絡(luò)脈的病理變化較為相似，由此可見(jiàn)，DEACMP的臨床表現(xiàn)類(lèi)型中，意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)均與高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙有關(guān)，主要是中醫(yī)學(xué)腦之氣絡(luò)病變而引起的臨床表現(xiàn)，血管功能異常主要是中醫(yī)學(xué)絡(luò)脈瘀阻的臨床表現(xiàn)。

3 “通”絡(luò)法應(yīng)當(dāng)貫穿于一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病的治療過(guò)程中

高壓氧療法被認(rèn)為是治療急性一氧化碳中毒行之有效的治療方法，可將神經(jīng)系統(tǒng)的遲發(fā)損害降到最小［7］。有報(bào)道稱(chēng)未經(jīng)高壓氧治療的患者出現(xiàn)一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)病率為20%～40%，經(jīng)高壓氧治療后其發(fā)病率可降至10%～20%［8］。早期高壓氧治療遲發(fā)型腦病一定要有充足的療程否則發(fā)生遲發(fā)型腦病的可能性增大［9］。對(duì)于應(yīng)用高壓氧療法治療DEACMP，張建宏等［10］的研究表明療程越長(zhǎng)，對(duì)遲發(fā)性腦病的療效越好。

“絡(luò)以通為用”，針對(duì)絡(luò)脈瘀阻的中醫(yī)病機(jī)，中醫(yī)治療當(dāng)以“通”絡(luò)法為原則貫穿整個(gè)DEACMP的治療過(guò)程中。葉天士提出“絡(luò)以辛為泄”的觀點(diǎn)，如《臨證指南醫(yī)案》所載：“用苦辛和芳香，以通絡(luò)脈”“瘕聚每因脈絡(luò)不通……治宜辛香通絡(luò)宣暢氣血?！辈⑻岢觥按蠓步j(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，認(rèn)為絡(luò)脈病變有虛實(shí)兩端，從而指出了辛味通絡(luò)和絡(luò)虛通補(bǔ)的治療大法。絡(luò)脈又具有“易滯易瘀”“易入難出”的病機(jī)特點(diǎn)，臨床常用通竅活血湯加減，常用赤芍、川芎、桃仁、紅花等活血化瘀藥物。對(duì)于實(shí)證者常佐以辛香通絡(luò)之品，藥物有降香、麝香、薤白、乳香、冰片等，既能引其他藥物入絡(luò)，又能透達(dá)絡(luò)中之邪外出。蟲(chóng)類(lèi)通絡(luò)藥物行善走竄，剔邪搜絡(luò)，對(duì)于病程纏綿難愈者則獨(dú)善其能，常用水蛭、全蝎、蜈蚣、地龍等藥物以活血化瘀，搜風(fēng)通絡(luò)。對(duì)于肢體功能障礙者，還可應(yīng)用藤類(lèi)通絡(luò)法，因藤類(lèi)藥物纏繞蔓延，縱橫交錯(cuò)，形如絡(luò)脈，對(duì)于邪氣入絡(luò)者可通絡(luò)散結(jié)，正如《本草便讀》所言：“凡藤類(lèi)之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，常用雷公藤、絡(luò)石藤、忍冬藤、青風(fēng)藤、雞血藤等藥物。DEACMP后期，病程日久，損氣耗血，正氣虧虛，絡(luò)脈空虛，絡(luò)虛又加重絡(luò)瘀，虛實(shí)夾雜，病久不愈，“至虛之地，便是留邪之地”故病程后期常以補(bǔ)氣通絡(luò)為治療大法，以補(bǔ)藥之體做通藥之用，再適當(dāng)配合活血通絡(luò)之藥，常用黃芪、人參大補(bǔ)元?dú)?，使正氣充足，則邪無(wú)居處。陰血暗耗，絡(luò)道失榮者，可用麥冬滋陰生津，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，滋榮脈絡(luò)。此外絡(luò)失榮養(yǎng)，日久不復(fù)者，葉天士常用血肉有情之品滋填絡(luò)道，常用鹿角膠、紫河車(chē)、豬羊脊髓、牛脛骨髓等，以髓填髓，滋填絡(luò)道。

綜上所述，絡(luò)脈是一氧化碳毒邪傳變的主要途徑，而DEACMP是毒邪入臟腑陰絡(luò)后出現(xiàn)的一種病理狀態(tài)，絡(luò)脈瘀阻是其主要病機(jī)，因此在臨床上應(yīng)用中醫(yī)治療DEACMP，亦可遵從“通”絡(luò)的治療原則。

［1］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：973.

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Investigation of the Treatment of Delayed Encephalopathy of Carbon Monoxide Poisoning According to the Collateral Disease Theory

CHAI Shoufan,ZHANG Jianping
First Aid Center of Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730050,China

The relationship between delayed encephalopathy of acute carbon monoxide poisoning (DEACMP) and TCM collateral disease was discussed theoretically. It was pointed out that the collaterals was the main way to transfer the toxin of carbon monoxide, and DEACMP was a kind of pathological state after toxin invading the Zang Fu Yin collaterals. Collateral stagnation was the main pathogenesis of the disease. Clinically, DEACMP was treated with TCM method, and the principle of "vein relaxing" was permeated through the whole process.

delayed encephalopathy of carbon monoxide poisoning, acute; branches of channels; collateral disease

R749.6

A

1004-6852(2016)12-0034-03

2016-07-25

柴守范(1982—)，男，博士學(xué)位，副主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)急診。