梁金磊，王 煜指導(dǎo)：王自立甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2甘肅省中醫(yī)院

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王自立教授治療慢性泄瀉經(jīng)驗

梁金磊1，王 煜2△指導(dǎo)：王自立
1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2甘肅省中醫(yī)院

通過2則驗案介紹王自立教授治療慢性泄瀉的經(jīng)驗，指出慢性泄瀉多責(zé)之于“虛”與“濕”；辨證分為腸道濕熱證、脾腎陽虛證、脾虛濕盛證、脾胃虛弱證4型；治療要因人制宜；緩圖取效，慎用收澀。

慢性泄瀉；經(jīng)驗；王自立

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的“腸易激綜合征”“吸收不良綜合征”“炎癥性腸病”［1-4］。慢性泄瀉，又稱“久瀉”，常由飲食所傷、情志失調(diào)、病后體虛等誘發(fā)，此后反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，影響患者的日常生活，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力［5-8］。

1 病因病機(jī)

歷代醫(yī)家對泄瀉均有不同的闡述，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“濕勝則濡瀉”“清氣在下，則生飧泄?！保?］《醫(yī)宗必讀》曰：“無濕不成泄”，并提出了著名的治泄九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀等，全面系統(tǒng)地闡述了泄瀉的治療方法［10］?！毒霸廊珪ば篂a》曰：“蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾建胃和，則水谷腐熟而化氣、化血以行營衛(wèi)，若飲食不節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而泄痢作矣”［11］。王自立教授在總結(jié)前人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為慢性泄瀉應(yīng)從”虛“與”濕“兩方面立論。其多由脾胃虛弱，中焦運化失調(diào)，無力運化水谷精微，脾胃升降失調(diào)，水濕內(nèi)停兼夾糟粕，下注腸道成為泄瀉。加之患者平素飲食不慎、勞倦過度、情志不調(diào)而成慢性泄瀉。

2 辨證分型

2.1 脾胃虛弱證 王自立教授治療脾胃虛弱證以運脾為法，運用自擬方運脾湯治療。其方藥組成為黨參30g，白術(shù)30 g，茯苓15 g，佛手15 g，枳殼15 g，石菖蒲10 g，炒麥芽15 g，仙鶴草30 g，甘草10g。全方以四君子湯為主健脾益氣，脾健則水谷運化正常；佛手氣清香而不燥烈，性溫和而不峻，既能舒暢脾胃滯氣，又可疏理肝氣以防木郁克土，且無耗氣傷津之弊；枳殼善能理氣寬中，行氣消脹，與佛手合用突出運脾調(diào)氣之功［12］；炒麥芽健脾化濕和；仙鶴草又名“脫力草”，功能健脾補腎；石菖蒲芳香醒脾，化濕和中。兼見氣機(jī)阻滯者加香附、砂仁以兼顧調(diào)暢肝氣；兼見陰血不足者加當(dāng)歸、白芍以柔肝養(yǎng)血。全方補而不滯，補中有行，脾之運化復(fù)健，中焦升降如常，水谷精微化生氣血以營養(yǎng)全身，腸道功能正常，則泄瀉自止，諸病自解。體現(xiàn)了王自立教授“健脾先運脾，運脾必調(diào)氣”的思想。

2.2 脾虛濕盛證 王自立教授治療脾虛濕盛證以健脾利濕為法，運用加減六神湯治療。加減六神湯是在《王肯堂·證治準(zhǔn)繩》六神散(人參、白茯苓、山藥、白術(shù)、白扁豆、甘草各等分)的基礎(chǔ)上減去人參、白術(shù)兩味藥，加入薏苡仁、陳皮，組成加減六神湯，藥物組成：山藥30 g，薏苡仁30 g，茯苓10 g，白扁豆10g，陳皮10g，炙甘草10g。方中薏苡仁、茯苓健脾利濕，利小便以實大便；白扁豆補脾化濕；山藥補脾益氣、滋養(yǎng)脾陰；陳皮健脾理氣燥濕，氣行則濕化；炙甘草補益脾氣，調(diào)和諸藥。全方利濕而不傷陰，補益之中配以理氣之品、補而不滯。同時對于慢性泄瀉的治療不宜過用溫燥及苦寒之品。在臨床中兼見胸脅脹滿，情緒緊張，舌苔白膩者，在原方基礎(chǔ)上加用麥芽10 g以疏肝行氣化滯。王自立教授強調(diào)泄瀉日久，常損及脾陽，若兼見脘腹冷痛、四肢怕冷、喜食熱飲伴見大便瀉下清水樣等癥狀，在原方基礎(chǔ)上加干姜10 g以溫中健脾，加桂枝、白芍各10 g以調(diào)和營衛(wèi)、緩急止痛，加細(xì)辛5g以溫陽止痛。

2.3 脾腎陽虛證 王自立教授治療脾腎陽虛證以溫補脾腎為法。脾病日久及腎，腎陽虧虛，脾失溫煦，往往形成脾腎陽虛的五更瀉，正如《景岳全書·泄瀉》曰：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉皆腎臟所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當(dāng)陽氣未復(fù)、陰氣極盛之時，則令人洞泄不止也?！保?3］臨床中常兼見黎明前臍腹作痛，腸鳴即泄，完谷不化，腹部喜暖，瀉后則安，伴見形寒肢冷、腰膝酸軟、脈沉細(xì)等癥狀，故以四神丸合附子理中湯加減以溫腎健脾，固澀止瀉，取“補火燠土”之意，正如清·汪昂《醫(yī)方集解》曰：“蓋久瀉皆由腎命火衰，不能專責(zé)脾胃，故大補下焦元陽，使火旺土強，則能制水而不復(fù)妄行矣。”［14］，若療效不佳者則加用小茴香30g，《本草匯言》曰：“其溫中散寒，立行諸氣，及小腹少腹至陰之分之要藥也?！保?5］

2.4 腸道濕熱證 王自立教授治療腸道濕熱證以清熱燥濕為法。常以芍藥湯為基礎(chǔ)方治療。芍藥湯出自劉完素《素問·病機(jī)氣宜保命集篇》曰：“下血調(diào)氣?！保?6］全方清熱燥濕之品中配以養(yǎng)血藥，正如劉完素所說“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”。若兼見便見膿血加用馬齒莧，《本草綱目》曰：“散血消腫，解毒通淋”。同時老師強調(diào)臨證時應(yīng)重視脾胃功能的調(diào)理，時時顧護(hù)胃氣，用藥宜輕靈，力求攻邪勿傷正，慎用苦寒之劑以防損傷脾胃，或苦寒之藥小劑量投入，中病即止，后期仍以調(diào)理中焦為主。

3 重視因人因體質(zhì)而用藥

王自立教授強調(diào)治療疾病應(yīng)當(dāng)因人而治，雖然慢性泄瀉臨床中的癥狀相同，但應(yīng)依據(jù)患者年齡的大小，體質(zhì)的強弱而用藥。正如清·徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論》曰：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效，而及有大害者，何也？則以病同人異也”［17］，王自立教授認(rèn)為兒童五臟輕靈、脾常不足，故用藥時常量少而輕，且兒童泄瀉往往兼加飲食積滯，故常輔以焦麥芽等化滯之品；老年人年高體衰，腎陽不足，其泄瀉往往兼見腎陽不足，故在辨證論治的基礎(chǔ)上輔以補腎溫陽之藥。

4 治慢性泄瀉緩圖取效，慎用收澀

王自立教授認(rèn)為慢性泄瀉病程較長，病情反復(fù)發(fā)作，脾胃虛損較重，非一時能夠治愈。老師強調(diào)對于本病的治療不可妄用收澀之藥，收澀之藥雖可取一時之效，但往往導(dǎo)致“閉門留寇”，病本不除，則病情反復(fù)發(fā)作。王自立教授臨床中更重視“調(diào)理”，囑患者耐心服藥，用藥時間相對較長。

5 典型病例

案1 患者，李某，女，54歲。因“間斷性腹痛、腹瀉10年”就診。2014年7月31日初診?；颊咦栽V10年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉癥狀，曾到多家醫(yī)院就診，均診斷為：慢性結(jié)腸炎，并給予中、西藥物口服治療，效果不佳，此后腹瀉癥狀反復(fù)發(fā)作，久治不愈，遂來就診?，F(xiàn)癥見：腹瀉，后半夜頻次較多，瀉后腹部疼痛不適，大便3～4次/d，下肢冰涼，疲乏，舌質(zhì)淡，舌體胖，舌苔白膩，脈沉細(xì)。王自立教授辨證為：慢性泄瀉(脾腎陽虛)；治以加減六神湯合附子理中湯。處方：山藥30g，薏苡仁30g，茯苓30g，附子(先煎半小時)10g，干姜10g，小茴香30g，黃芪30g，桂枝20 g，白芍10 g，炙甘草10 g。2014年8月7日二診：患者訴大便次數(shù)較前明顯減少，舌苔薄白膩，但大便后肛門墜脹感明顯，原方去白芍、薏苡仁，加木香10 g，細(xì)辛10 g，白扁豆15g，五味子10g，山藥加至50g。2014年8月14日三診；患者大便基本成形，1次/d，肛門墜脹感緩解不明顯，改用運脾湯加減：黃芪30 g，黨參30 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，石菖蒲15 g，麥芽10 g，佛手10g，枳殼10g，仙鶴草15g。2014年8月29日四診：大便調(diào)，1次/d，肛門墜脹感消失。

按 本案患者反復(fù)腹瀉達(dá)10年之久，脾病及腎，腎陽不足，故見夜間腹瀉加重、下肢冰涼等癥狀。王自立教授對該患者的治療，初期以健脾利濕溫腎為主，鑒于患者病情好轉(zhuǎn)，后期以益氣健脾為主。脾胃為水谷之海，脾胃納化功能正常，泄瀉何以為病，正如《傷寒論》曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”［18］。

案2 患者趙某，女，61歲。因“反復(fù)腹痛、腹瀉3月余加重1周”就診。2014年8月21日初診?；颊咦栽V3月前無明顯誘因出現(xiàn)食后腹痛、腹脹，大便4～5次/d，自行口服黃連素、諾氟沙星后癥狀可緩，停藥后癥狀反復(fù)發(fā)作，遂到醫(yī)院就診，行腸鏡檢查：未見明顯異常。診斷為：腸易激綜合征，給予調(diào)節(jié)腸道菌群藥物但效果不理想。近1周來諸癥逐日加重，遂來就診?，F(xiàn)癥見：腹痛、腹瀉，大便如水樣，4～5次/d，納可，夜寐欠佳，舌質(zhì)淡，舌體胖，苔薄膩，脈沉細(xì)。王自立教授辨證為：慢性泄瀉(脾陽虛)；治以加減六神湯。處方：山藥30g，薏苡仁30g，茯苓10g，白扁豆10 g，陳皮10 g，炙甘草10 g，干姜10 g，麥芽10 g；并囑患者在服藥期間忌食辛辣刺激及寒涼之品。2014年8月28日二診：患者訴腹痛、腹脹減輕，腹瀉次數(shù)明顯減少，2～3次/d；舌苔白膩，故在原方基礎(chǔ)上加藿香10g，紫蘇10g以芳化中焦?jié)駶嶂啊?014年9月6日三診：患者腹瀉癥狀基本消失，患者訴服藥時口干癥狀明顯，故減干姜、紫蘇以鞏固療效。

按 本案患者反復(fù)腹瀉達(dá)3月之久，泄瀉日久傷及脾陽，脾陽不足，寒凝胃絡(luò)，故腹痛明顯。王自立教授在加減六神湯基礎(chǔ)上加健脾溫陽之干姜，利濕與溫陽相結(jié)合，正如王自立教授常言“知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮”。同時結(jié)合患者服藥后的病情變化，隨時調(diào)整藥物配伍，體現(xiàn)王自立教授對慢性泄瀉治療并不拘泥于本方，守方之中，加以變化，守變相合，靈活運用。

6 體會

王自立教授對慢性泄瀉的治療，始終抓住“脾虛濕盛”這一關(guān)鍵病機(jī)。在治脾的同時兼顧他臟，主要考慮到腎對脾胃的影響，脾胃為后天之本，腎為先天之本，脾胃正常受納腐熟運化功能的發(fā)揮，有懶于腎陽的溫煦作用，正如《醫(yī)門棒喝》曰：“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳”，充分說明了先天溫養(yǎng)后天，后天補養(yǎng)先天的辨證關(guān)系；在調(diào)理脾胃的同時，結(jié)合患者的病情，輔以治腎之藥，脾腎同調(diào)，療效更佳。

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Professor Wang Zili′s Experience of Treating Chronic Diarrhea

LIANG Jinlei1，WANG Yu2Director：WANG Zili
1 Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China；2 Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine

Professor Wang Zili′s experience of treating chronic diarrhea is illustrated by two effective cases，it is pointed out that the causes of chronic diarrhea are"deficiency"and"dampness"；and it could be differentiated as intestinal dampness-heat pattern，Yang-deficiency of spleen-kidney，dampness abundance due to spleen asthenia and spleen-stomach deficiency pattern；and the treatment for chronic diarrhea should be chosen according to the individuals；clinical effects should be obtained slowly and astringent herbs should be used cautiously.

chronic diarrhea；experience；Wang Zili

R256

A

1004-6852（2016）01-0048-03

2015-03-15

梁金磊（1990—），男，在讀碩士研究生。研究方向：消化系統(tǒng)疾病的中醫(yī)藥防治。