許志宇 指導(dǎo)：孟 和唐山市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，河北 唐山 063000

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由“動靜結(jié)合、筋骨并重”談孟氏學(xué)術(shù)理念

許志宇 指導(dǎo)：孟 和
唐山市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，河北 唐山 063000

從骨科的發(fā)展、A O到CO到BO、“孟氏療法”的形成、“孟氏療法”的發(fā)展、“孟氏療法”的理念等方面入手論述孟氏“動靜結(jié)合、筋骨并重”的學(xué)術(shù)理念，指出骨科醫(yī)師追求的目標(biāo)是恢復(fù)傷病員運動系統(tǒng)的功能，恢復(fù)得越安全、越快越好，在追求該目標(biāo)的過程中，必須盡可能減少組織損傷，保護病損部位的血運，以利于骨與其他組織的修復(fù)。

骨科；孟氏療法；孟和；學(xué)術(shù)思想

人類早期對創(chuàng)傷的認識，源于古希臘和中國，是人類在生產(chǎn)實踐中積累的經(jīng)驗知識的初步總結(jié)。醫(yī)家通過總結(jié)實踐經(jīng)驗，解決止痛、消腫、包扎、敷藥等問題。公元4世紀(jì)，葛洪以“夾板”固定治療；公元9世紀(jì)，第1部骨科專著《仙授理傷續(xù)斷秘方》問世，形成了“整復(fù)、固定、活動和內(nèi)外用藥”的骨折治療原則；秦漢時出現(xiàn)包扎固定和膏丹散藥外用的全身調(diào)治的整體思想；明清時期，外科“內(nèi)治派”占統(tǒng)治地位，骨科靠師授家傳、秘本轉(zhuǎn)抄進行傳播，使得擴創(chuàng)術(shù)、切開復(fù)位術(shù)失傳；清代吳謙等編寫的《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》對骨傷疾病需“筋骨并重”的理論作出了重要貢獻；晚清，閉關(guān)自守，骨科發(fā)展受限。公元5世紀(jì)到15世紀(jì)，宗教神學(xué)控制了認識領(lǐng)域，尸體解剖被禁止。之后，醫(yī)學(xué)逐漸擺脫唯心神學(xué)統(tǒng)治，并推動了骨科的興起；17世紀(jì)，物理學(xué)、機械學(xué)的迅猛發(fā)展，很快滲透到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，給醫(yī)學(xué)帶來了空前繁榮，也為創(chuàng)傷骨科的興起奠定了基礎(chǔ)；1610年，哈佛以“骨組織的血液循環(huán)及其構(gòu)造”，開創(chuàng)了骨組織形態(tài)解剖生理學(xué)；在此發(fā)展的基礎(chǔ)上，1741年安德雷首次提出了“骨科學(xué)”［1］，標(biāo)志著近代骨科學(xué)的興起；16世紀(jì)，人工假肢、關(guān)節(jié)的應(yīng)用，說明機械力學(xué)已經(jīng)滲透到骨科領(lǐng)域；1840年，出現(xiàn)外固定治療，機械唯物主義自然觀使骨科成為一門以分析和實驗為主的學(xué)科。由于機械唯物主義形而上學(xué)的局限性，骨科走向了局部論、靜止論；19世紀(jì)末20世紀(jì)初，自然科學(xué)發(fā)生了深刻革命，為骨科的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。大量新技術(shù)的應(yīng)用，解決了診斷、治療、預(yù)防和康復(fù)中的一系列重大問題，極大地推動了骨科的進展；1952年，M oove發(fā)表了《外科代謝》，創(chuàng)傷反應(yīng)的病理生理學(xué)說改變了骨科創(chuàng)傷只重局部的研究方法；托馬斯提出骨折的“持續(xù)、無間歇廣泛的固定”［2］；工程技術(shù)的滲透和生物醫(yī)學(xué)工程的產(chǎn)生，使得骨科得到了空前發(fā)展。辯證唯物主義自然觀，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)家從機體層次體系的相關(guān)和整合中解決問題。

1 從AO到C O到BO

20世紀(jì)早期，各種不同材質(zhì)、特點的螺絲釘和接骨板已經(jīng)應(yīng)用。當(dāng)時缺乏骨折愈合的基礎(chǔ)研究，沒有骨折固定的生物力學(xué)概念，內(nèi)固定物易斷裂，固定易失敗，內(nèi)固定術(shù)頗受爭議，很多人認為該方法較為危險。1950年，莫里斯·苗勒致力于研究新型內(nèi)固定器材；1958年，瑞士骨折固定研究學(xué)會正式成立-AO(Arbei tsgem ei nschaftfür O steosythese，接骨手術(shù)集團)學(xué)會。AO原則成為全球骨折治療的公認標(biāo)準(zhǔn)：骨折端間的加壓固定，增加穩(wěn)定性，肢體早期活動。治療復(fù)雜的、關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折取得優(yōu)良療效。

1958年尚天裕等學(xué)者研習(xí)《仙授理傷續(xù)斷秘方》正骨五法和《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》正骨八法，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及生物力學(xué)為主要實驗手段，以5萬余病例為臨床實踐依據(jù)，提出了骨折治療和愈合的新觀點。1966年方先之、尚天裕等編寫了《中西醫(yī)結(jié)合治療骨折》，確立了中國CO(chi nese osteosynthesi s中國接骨學(xué))學(xué)派，即中西醫(yī)結(jié)合接骨術(shù)。核心原則為“內(nèi)外兼顧、筋骨并重、動靜結(jié)合、醫(yī)患合作”［3］。在有限的手術(shù)配合下，將復(fù)雜骨折轉(zhuǎn)變?yōu)楹唵喂钦?，采用不超關(guān)節(jié)的外固定，患者早期功能鍛煉。目標(biāo)是：維持最理想的骨折對位直至愈合，不干擾骨折處的髓內(nèi)外血運，骨折愈合與功能康復(fù)同步進行。

AO過分追求固定的力學(xué)穩(wěn)定性，未重視骨的生物學(xué)特性。經(jīng)過反思，上個世紀(jì)90年代初，吸取了CO的理念，AO學(xué)者Gerber［4］、Pal m ar［5］等相繼提出了生物學(xué)固定(bi ol ogi cal osteosynthesi s，BO)的概念，強調(diào)骨折治療要重視骨的生物學(xué)特性。生物學(xué)固定的內(nèi)涵就是充分重視局部軟組織的血運，固定堅強而無加壓。其核心是保護骨的血供。BO的外延較廣泛，內(nèi)涵則不確定，換而言之，凡能保護骨血供的骨折治療手段和技術(shù)，均屬BO范疇?？梢夿O不是一種理論體系，而是一種“策略”，將強調(diào)力學(xué)固定的觀點演變?yōu)樯飳W(xué)為主的觀點——生理的、合理的接骨術(shù)觀點。

隨著邊緣學(xué)科與骨科的互相滲透，骨折治療的概念和方法發(fā)生了改變，著名的功能支具學(xué)派倡導(dǎo)者Sarm i ento在其學(xué)術(shù)思想形成中融入了“動靜結(jié)合”的理論。1985年P(guān)ayne和W i ckham首先使用微創(chuàng)(m i ni m al l y i nvasi ve procedure微侵襲操作)，旨在最大程度減少損傷，是一種整體化觀念。

2 “孟氏療法”的形成

上世紀(jì)，外固定技術(shù)獲得一定發(fā)展，但“解剖對位、廣泛堅強固定、完全休息”的觀念仍占統(tǒng)治地位。1963年到1975年間，孟和教授秉承CO理念，進行了相關(guān)學(xué)術(shù)研究；1974年，在測試手法復(fù)位所需力的大小研究中，萌發(fā)了“用器械輔助復(fù)位”的想法，即自身有機械牽引作用力的外固定支架。其既要有中醫(yī)小夾板的作用，又要符合骨傷的人體力學(xué)原理；既能夠使患者移動，又利于斷骨更好愈合；還要使固定位置的壓板有小夾板作用，而且分布合理，壓力強度科學(xué)。這樣的研發(fā)定位預(yù)示著未來的骨折復(fù)位外固定器這一中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物的誕生。

1976年，第一臺固定器經(jīng)過慎密的試驗和檢測，研制成功。1976年唐山大地震導(dǎo)致的大量骨折患者，使孟氏骨折復(fù)位外固定器得到充分運用。上世紀(jì)80年代初，孟和教授在尚天裕教授提出的骨折治療原則基礎(chǔ)上，提升出骨折治療的“彈性固定準(zhǔn)則”。孟和教授研制的骨折復(fù)位外固定器——“孟氏架”將骨折治療原則中的復(fù)位、固定及功能活動完善地融為一體，穿針-器械-壓板-傷肢形成一組幾何不變體系能有效地固定骨折端，并逐漸形成了在國內(nèi)外具有重要影響的“孟氏療法”。

CO倡導(dǎo)有限手術(shù)論——微創(chuàng)手術(shù)，主張能閉合復(fù)位就不切開復(fù)位，必需切開復(fù)位的，采用小切口和有效固定。孟氏架吸取了內(nèi)固定穩(wěn)妥確實及外固定調(diào)節(jié)靈活的優(yōu)點，內(nèi)外結(jié)合固定，將固定與運動有機結(jié)合起來［6］152。孟氏架充分應(yīng)用依據(jù)以下理論：

1)正骨原則。主張“功能復(fù)位”，手法、支架糾正短縮、旋轉(zhuǎn)和成角，骨折周圍軟組織和血液循環(huán)盡可能保護，符合“筋骨并重”。2)自動牽引復(fù)位。對不穩(wěn)定骨折，采用骨折遠端的骨牽引，重疊移位糾正后，輔以壓板局部外固定，通過患肢的功能鍛煉，產(chǎn)生肌肉“夾板效應(yīng)”，體現(xiàn)出骨折復(fù)位、固定、應(yīng)力刺激和功能鍛煉的整體效應(yīng)。進行功能鍛煉時，牽引和肌肉力能較好地達到動態(tài)平衡，符合“動靜結(jié)合”。3)彈性固定。骨折遠近端與器械組成一個局部穩(wěn)定的力學(xué)系統(tǒng)，充分考慮肢體各種組織的生理適應(yīng)能力。保持骨折整復(fù)效果的同時也為肢體在固定期間進行功能活動創(chuàng)造了良好條件。4)有限固定。鼓勵有利于骨折愈合的活動，控制不利于骨折愈合的活動。5)動靜結(jié)合。固定骨折局部，不固定骨折部的上下關(guān)節(jié)，維持整復(fù)后的骨折位置，限制骨折端的活動，肢體和肌肉能進行必要的生理活動。6）二期愈合。主要是生物學(xué)過程，骨折端經(jīng)過形成纖維組織或軟骨組織，初步穩(wěn)定，形成編織骨、板層骨，骨折端在應(yīng)力刺激下，通過炎癥反應(yīng)、骨痂形成和改建而獲得連接。孟氏架的理念體現(xiàn)了微創(chuàng)的整體觀，體現(xiàn)了“繼承不泥古，發(fā)揚不離宗”的思想。

3 “孟氏療法”的發(fā)展

近20年來臨床報道中對骨折固定的方法愈來愈多地考慮“動靜結(jié)合”“彈性固定”的原則。

孟氏架的優(yōu)勢體現(xiàn)在：1)可調(diào)整復(fù)位，矯正手法整復(fù)后殘留的骨折短縮、過牽、成角、旋轉(zhuǎn)和錯位；2)固定可靠，克氏針與孟氏架整體相連，控制了不穩(wěn)定骨折的短縮、旋轉(zhuǎn)，固定在斷端不同方向和部位的壓板限制了骨折端的成角和移位，利于早期功能鍛煉；3)創(chuàng)傷小，二期愈合骨折端不需切開，不加重局部血供破壞；彈性固定，無應(yīng)力遮擋；4)操作簡便，2根克氏針穿過骨質(zhì)固定，利用其機械結(jié)構(gòu)糾正移位等。斷端對位對線滿意后，鎖緊復(fù)位固定器的有關(guān)部件，可配合體外壓板，加強橫向固定力。因此，孟氏架的穿針、裝架及調(diào)整骨折復(fù)位非常簡便。

因此，孟氏架擴大了臨床應(yīng)用范圍，對于各種骨折(關(guān)節(jié)內(nèi)的、開放的、感染的、陳舊的)，配合中藥，療程短，愈合快。把骨折治療提高到一個新水平，同時也標(biāo)志著這項技術(shù)的日趨成熟。在矯形與骨病方面，結(jié)合截骨術(shù)用于D、O、K、X形腿的矯正，脛骨倒U形高位截骨+孟式架外固定術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎獲得良好臨床效果，被廣泛推廣應(yīng)用。對各種不良愈合、急慢性骨髓炎及肢體延長的治療，均獲得較好療效。1993年骨折復(fù)位固定器及其療法(即孟氏架與孟氏療法)被衛(wèi)生部定為十大重要研究成果面向全國推廣。秉承孟和教授學(xué)術(shù)思想，2011年中國中西醫(yī)結(jié)合骨科微創(chuàng)專業(yè)委員會的成立為其提供了更大發(fā)展平臺?！肮钦蹚?fù)位固定療法”的臨床和基礎(chǔ)方面取得多項專利和科技成果，望京醫(yī)院在繼承孟氏架基礎(chǔ)上，不斷創(chuàng)新，2012年新型外固定架治療三踝骨折及骨關(guān)節(jié)病的推廣應(yīng)用獲得首都十大危險疾病科技成果推廣專項支持。

4 “孟氏療法”的理念

“孟氏療法”提高了疑難骨折、骨病的治療效果，推動了中西醫(yī)結(jié)合骨科治療水平的進步。其以中西醫(yī)結(jié)合治療骨折經(jīng)驗為基礎(chǔ)的理念，是對以小夾板為主要固定手段的中醫(yī)治療骨折療法的延續(xù)和發(fā)展。在大量臨床病例和實驗結(jié)果的驗證下，“孟氏架”技術(shù)得到充分運用，通過不斷改進，日趨完善。該技術(shù)充分體現(xiàn)“孟氏療法”治療“折骨”的核心理念：“降低損害、彈性固定、生理重建、自然康復(fù)”。充分表達了中西醫(yī)結(jié)合骨傷科治療骨折的精髓和追求，也是微創(chuàng)理念的完整體現(xiàn)。

4.1 降低損害 治療方法的選擇應(yīng)該在CO原則下衡量損益，采用損傷小的手術(shù)方式。

4.2 彈性固定 符合生物力學(xué)，體現(xiàn)動靜結(jié)合，應(yīng)該作為首選固定方式；維持骨折復(fù)位后的固定至關(guān)重要，有效固定是提高骨折愈合質(zhì)量的前提，在保證斷端相對“靜”的情況下行功能鍛煉，可加速骨折愈合，符合骨愈合的規(guī)律。

4.3 生理重建 現(xiàn)代生物力學(xué)的研究表明，骨折端間隙在生理范圍內(nèi)的運動會加快骨橋梁、骨痂的發(fā)育和愈合速度，對骨重建有利。在保證患部肌群能生理收縮，斷端較緊密連接；內(nèi)在或外在的、旋轉(zhuǎn)或成角的動力減少到不再阻礙或破壞骨痂的生成，肌肉收縮所產(chǎn)生的內(nèi)在動力傳達到骨折端，產(chǎn)生軸向生理應(yīng)力，骨折端得到有益于骨折愈合的間斷性生理應(yīng)力刺激，促進軟組織和骨內(nèi)的血液循環(huán)，達到骨愈合。注重“筋骨并重”保證了骨折按生理過程愈合。有效的彈性固定可以控制骨折不再移位，保持骨折斷端微動的條件下的骨折加速愈合。固定范圍和時間縮減到不阻礙骨折修復(fù)和功能恢復(fù)，筋骨得到有效保護，患肢早期下地行走并活動膝、踝關(guān)節(jié)，避免了肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬?！皠屿o結(jié)合”實現(xiàn)骨愈合與功能恢復(fù)同步。

5 結(jié)語

骨科醫(yī)師追求的目標(biāo)是恢復(fù)傷病員運動系統(tǒng)的功能，恢復(fù)得越安全、越快越好，在追求該目標(biāo)的過程中，必須盡可能地減少組織損傷，保護病損部位的血運，以利于骨與其他組織的修復(fù)［6］198，而孟氏療法恰恰符合這一要求。

［1］ 韋以宗.中國骨科技術(shù)史［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社，1983：57-61.

［2］ 王桂生.骨科手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：182.

［3］ 方先之，尚天裕.中西醫(yī)結(jié)合治療骨折［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1966.

［4］ G erber C，M ast JW，G anz R.Bi ol ogi cal i nt ernal fi xat i on of fract ures［J］.A rch O rt hop Traum a Surg，1990，109（6）：295-303.

［5］ Pal m er RH.Bi ol ogi cal ost eosynt hesi s［J］.V et Cl i n N ort h A m Sm al l A ni m Pract，1999，29（5）：1171-1185.

［6］ 孟和.中西醫(yī)結(jié)合骨科外固定治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

On Meng′s Academic Ideas by″Association of Activity and Inertia，Both Tendon and Bone″

XU Zhiyu Director：MENG He
Orthopedic and Traumatology Department of Tangshan Municipality TCM Hospital，Tangshan 063000，China

Meng′s academic ideas of"association of activity and inertia，both tendon and bone"are stated from the development of orthopedic department，from AO，CO to BO，the formation of Meng′s therapy，its development and the concept.It is pointed out that the aims of orthopedic doctors pursuing are to functional recovery of locomotor system，the more safe the system recovers，the quicker it is，during the course of pursuing the aims，we must try to reduce tissue damage，protect the blood supply of the lesions，therefore，it could be helpful to the recovery of the bone and other tissues.

orthopedic department；Meng's therapy；Meng He；academic ideas

許志宇（1970—），男，副主任醫(yī)師。研究方向：骨與關(guān)節(jié)損傷的診治。

R222.19

A

1004-6852（2016）01-0058-03

2015-02-20