孫子軍綜述，何　松審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

回盲部病變的診斷現(xiàn)狀及進展

孫子軍綜述，何松△審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

回腸疾病/診斷；回盲瓣；結(jié)腸鏡檢查；體層攝影術(shù)，X線計算機；超聲檢查，多普勒，彩色；診斷，鑒別；綜述

回盲部位于人體的右下腹部，是回腸與盲腸交接的部位，該部位結(jié)構(gòu)很復(fù)雜，是炎癥、腫瘤、結(jié)核、息肉等疾病的好發(fā)部位?；孛げ恳蛭恢帽容^隱秘，因此，臨床上診斷該部位疾病較困難?；孛げ坎∽冎饕揽侩娮咏Y(jié)腸鏡、CT、鋇劑造影、B超、磁共振成像（magneti resonance imaging，MRI）等檢查手段進行診斷，必要時進行手術(shù)探查及病理活檢。隨著結(jié)腸鏡檢查技術(shù)的發(fā)展、普及和內(nèi)鏡醫(yī)生診斷水平的提高，回盲部病變的檢出率及診斷準確率也不斷提高。現(xiàn)就回盲部病變的診斷現(xiàn)狀及進展情況進行綜述。

1　回盲部的結(jié)構(gòu)與功能

回盲部是指回腸和盲腸相互連接的地方，位于機體右下腹的髂窩內(nèi)，主要包括回腸末段、回盲瓣、盲腸、闌尾及近端升結(jié)腸。Hoeffel等［1］認為，回盲部是以回盲瓣為中心的區(qū)域，主要包含回腸末端、闌尾、升結(jié)腸初始端及盲腸各10 cm左右的范圍。該部位在解剖學(xué)上沒有特定的界線［2］。回盲部是機體重要保護屏障，同時也是腸道中吸收營養(yǎng)的重要部位，回盲瓣可以控制小腸內(nèi)的食物進入盲腸的速率，從而使盲腸內(nèi)食物中的營養(yǎng)成分被機體充分吸收，同時也可以阻止過多食物進入盲腸，避免營養(yǎng)成分吸收不充分。此外，回盲部富含許多淋巴組織，為機體構(gòu)筑了一道天然的免疫防線，以抵御外界細菌、寄生蟲、病毒等病原體感染，但正是因為其富含淋巴組織，同時食物在此處滯留時間長，使得該部位成為許多疾病的好發(fā)區(qū)域，如淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核、感染性腸病等。雖然回盲部在阻止腸道細菌、病毒、寄生蟲等病原體入侵中起到很好的屏障重要［3］，但由于該部位位置較隱秘，同時回盲部病變早期癥狀、體征不明顯，因而常常被患者所忽視，從而延誤病情，最終導(dǎo)致病情加重，故及早發(fā)現(xiàn)病灶尤為重要。

2　回盲部病變的組成

大量研究表明，回盲部病變以炎癥性病變居多，其次是腫瘤、息肉等，而炎癥性腸病、淋巴瘤、結(jié)核，以及某些免疫系統(tǒng)疾病相對較為少見［4-5］。

3　回盲部病變的輔助檢查

對于回盲部病變的診斷主要通過患者的臨床癥狀、體征并結(jié)合輔助檢查來明確。因為回盲部的早期病變程度較輕，臨床癥狀、體征均不典型，經(jīng)常被患者忽視，也易被漏診或誤診。此時輔助檢查就顯得尤為重要。目前診斷回盲部病變的主要方法包括腸鏡、X線片、CT、彩色多普勒超聲（彩超）及MRI檢查等，其中最重要的方法是腸鏡檢查，其次為CT、彩超檢查等。

3.1內(nèi)鏡檢查

3.1.1結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡結(jié)合病理活組織檢查（活檢）是目前診斷回盲部疾病最重要的檢查手段。腸鏡檢查是診斷回盲部病變最直接、最快捷、最有效的檢查方法。腸鏡檢查較影像學(xué)檢查有3個明顯優(yōu)勢：（1）能在直視下明確病變的部位、大小、形狀；（2）可以對病變組織取活檢，有助于明確病變的病理類別；（3）其對于較小的病變可行腸鏡下切除術(shù)治療。闌尾炎在腸鏡下表現(xiàn)為黏膜較紊亂，周圍組織充血、水腫較明顯，病理活檢提示中性粒細胞浸潤［6］。回盲部的惡性腫瘤鏡下常表現(xiàn)為形狀不規(guī)則的隆起或包塊，與周圍組織分界不清，病理活檢提示癌細胞浸潤即可明確診斷。潰瘍性結(jié)腸炎腸鏡下主要表現(xiàn)為黏膜彌漫性、多發(fā)性淺表小潰瘍，常伴充血、水腫，腸道黏膜粗糙呈細顆粒狀，黏膜血管模糊，且容易出血，各病變之間可見假性息肉，活檢提示腸道黏膜呈彌漫性炎細胞浸潤，并可見糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列不規(guī)則等?？肆_恩病鏡下可見腸道黏膜皺襞粗糙，呈細顆粒狀，常伴充血、水腫，血管紋理顯示不清楚，易出血，可有分泌物，典型病變處可見散在、大小不一的淺小潰瘍，伴周圍組織充血、水腫，病變呈節(jié)段性分布，病變腸段之間的黏膜正常，多個小潰瘍相互融合則形成較大的縱行裂隙潰瘍，潰瘍之間由于黏膜下層炎癥、水腫及纖維組織增生可呈現(xiàn)鋪路石樣改變，可見炎性息肉、腸腔狹窄，病理活檢常提示節(jié)段性腸道黏膜炎癥，可見縱行裂隙樣潰瘍，偶爾可見到非干酪性肉芽腫，腸壁可見大量炎細胞浸潤?？肆_恩病、腸結(jié)核及腸道惡性淋巴瘤在內(nèi)鏡下的表現(xiàn)有很多相似之處，且克羅恩病黏膜活檢類上皮肉芽腫陽性率低，腸道惡性淋巴瘤黏膜活檢病理陽性率也低，導(dǎo)致克羅恩病和腸結(jié)核相混淆，腸道惡性淋巴瘤與克羅恩病或腸結(jié)核相混淆，故在診斷克羅恩病時，需要認真鑒別以排除腸結(jié)核及腸道淋巴瘤［7］。腸結(jié)核鏡下表現(xiàn)為腸壁僵硬，黏膜充血、水腫，觸碰易出血，有時可見邊緣不規(guī)則的橫行潰瘍，偶可見到炎性息肉、腸腔狹窄。黏膜活檢若發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)和（或）干酪性肉芽腫即可明確診斷，但該病活檢結(jié)果常不典型，與克隆恩病難以區(qū)分。很多情況下憑借內(nèi)鏡及病理活檢并不能明確診斷出克羅恩病和腸結(jié)核，尚需經(jīng)過診斷性治療或隨訪后才能確診?；孛げ繚冃圆∽兊脑\斷在很多時候需要多次病理活檢、診斷性治療及隨訪，特別是對克羅恩病和腸結(jié)核的診斷［8］。結(jié)腸鏡結(jié)合病理學(xué)檢查對回盲部病變尤其是回盲部潰瘍的診斷和鑒別診斷極其重要，在臨床上應(yīng)廣泛推廣和應(yīng)用［9］。

3.1.2超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）檢查臨床上許多回盲部疾病經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查常不能明確診斷，近年來飛速發(fā)展的EUS技術(shù)彌補了這一不足。EUS檢查是在常規(guī)內(nèi)鏡的前端安置了1個超聲探頭，其可明確病變的大小、形態(tài)、范圍等，同時也可以明確病變的層次，區(qū)分病變位于腸道內(nèi)還是腸道外，有助于提高診斷率。對于惡性病變，EUS可對病變進行仔細掃描，明確病變的大小、形狀，腫瘤浸潤的深度及其與周圍淋巴結(jié)的關(guān)系等，對于腸腔內(nèi)的病變具有較高的診斷價值。有研究發(fā)現(xiàn)，EUS對胰腺腫瘤的診斷準確率為90%，其另一好處是能夠?qū)ΤＲ?guī)內(nèi)鏡不能檢查的腸道狹窄部位進行檢查［10］。

3.1.3顯微內(nèi)鏡檢查顯微內(nèi)鏡檢查包括放大染色內(nèi)鏡檢查和微探頭EUS檢查，可明顯提高回盲部病變的診斷準確率，尤其是對于早期微小腫瘤病變的診斷［11］。窄帶成像（narrow-band imaging，NBI）放大腸鏡下窄帶成像國際結(jié)直腸內(nèi)鏡（NBIinternationalcolorectalendoscopy，NICE）分型可以很好地將大腸腫瘤性小息肉與非腫瘤性小息肉區(qū)分開來，這對于實施“切除丟棄”治療方案有著很重要的指導(dǎo)意義［12］。

3.1.4膠囊內(nèi)鏡檢查膠囊內(nèi)鏡是目前主要用于檢查小腸病變的一種重要的檢查手段。雖然膠囊內(nèi)鏡檢查偶有造成腸梗阻等并發(fā)癥的可能，但仍是比較安全、無痛苦、易于操作的一種檢查方式，對小腸疾病的檢出率和診斷率均較高［13］。尤其是當患者需內(nèi)鏡檢查回盲部病變而又難以接受結(jié)腸鏡等檢查時，可以首選膠囊內(nèi)鏡檢查。因為膠囊內(nèi)鏡在整個消化道內(nèi)被動前行，故可以觀察到回盲部的情況，包括發(fā)現(xiàn)回盲部病變并輔助臨床對病變進行診斷。與小腸雙重氣鋇造影相比，膠囊內(nèi)鏡對小腸病變也有更高的診斷率，特別是對小腸黏膜病變的診斷，如小腸炎性病變、血管病變等有更高的檢出率［14］。

3.2影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查對于回盲部病變的診斷十分重要，消化道鋇餐檢查可以明確腸黏膜及功能的變化。B超可以顯示腸道壁的厚度，明確病變的大小、形態(tài)、性質(zhì)及其與周圍組織的關(guān)系；CT檢查分辨率更高，能更準確地發(fā)現(xiàn)病變的大小、范圍及周圍組織受累情況，是臨床上非常普遍的檢查方法。

3.2.1X射線造影檢查X射線造影檢查主要是使用空氣鋇劑雙重對比造影法進行檢查，該方法最大的好處是可以使回盲部明顯擴張，能清楚地顯示該區(qū)域的解剖關(guān)系，但不能反映腸道外的情況［15］。X射線造影檢查對于闌尾炎的診斷也有一定價值。急性闌尾炎若并發(fā)腹膜炎，X射線下則可表現(xiàn)為多處腸道積氣，甚至可能出現(xiàn)腸道擴張；慢性闌尾炎則主要表現(xiàn)為闌尾呈現(xiàn)節(jié)段性改變，此時鋇劑排空明顯減慢；若闌尾出現(xiàn)穿孔，X射線下可見膈下有許多游離氣體。癌腫則表現(xiàn)為腸道壁明顯的充盈缺損，輪廓不規(guī)則，與周圍組織分界不清，腸道黏膜破損嚴重，在腸道內(nèi)可發(fā)現(xiàn)明顯龕影。息肉在鋇劑下主要表現(xiàn)為圓形或橢圓形的隆起性病變，形態(tài)較規(guī)則，與周圍組織分級清楚。潰瘍性結(jié)腸炎主要表現(xiàn)為黏膜皺襞粗糙、紊亂，黏膜呈細顆粒狀，可以看到很多扁平龕影或小的充盈缺損，可出現(xiàn)腸管變短，甚至出現(xiàn)結(jié)腸袋消失，使腸道呈管狀。在有假息肉形成時，還可以見到腸腔有多發(fā)的圓形或類圓形充盈缺損。克羅恩病則表現(xiàn)為腸道黏膜失去正常形態(tài)，腸管呈管狀，可見單發(fā)或多發(fā)、呈節(jié)段性分布、邊界清楚的縱行裂隙性小潰瘍，并呈現(xiàn)典型的鋪路石樣改變。該病容易形成腸瘺、膿腫，若病變累及回腸，則應(yīng)高度警惕該病可能［16］。腸結(jié)核分為潰瘍性和增生性腸結(jié)核。潰瘍性腸結(jié)核表現(xiàn)為典型的“跳躍征”，即病變部位呈現(xiàn)激惹征象，鋇劑排空很快，充盈缺損，而在病變的前后側(cè)鋇劑充盈良好。病變腸段逐漸出現(xiàn)環(huán)型龕影，后期患者腸道可表現(xiàn)出典型的“一字征”，對診斷該病具有特異性。增生性腸結(jié)核則表現(xiàn)為盲腸、升結(jié)腸近段、回腸末段的增生性狹窄、收縮與畸形，可見充盈缺損，黏膜皺襞紊亂，腸壁僵硬，結(jié)腸袋形消失。近年來發(fā)展的數(shù)字化結(jié)腸雙對比造影是一種重要的可用于回盲部病變診斷的檢查手段，其通過優(yōu)質(zhì)的雙對比造影技術(shù)，最大限度地利用數(shù)字化圖像后處理功能，更好地增強了圖像的清晰度，從而使臨床對回盲部疾病的診斷水平進一步提高，其臨床應(yīng)用價值很高［17］。

3.2.2彩超檢查彩超檢查是臨床上最常用的無創(chuàng)性檢查，因其經(jīng)濟實惠、無輻射、可重復(fù)性好，其診斷準確率很高。目前已廣泛應(yīng)用于回盲部病變的診斷，能清除地顯示腹腔內(nèi)的包塊、腹水、膿腫等。但彩超檢查的缺點之一是操作性很強，體型偏胖的患者腹部脂肪層比較厚，對腹腔內(nèi)病變的顯示有一定困難。闌尾炎在彩超下主要表現(xiàn)為闌尾腫脹、充血、滲出，伴或不伴與周圍組織粘連，嚴重者可形成膿腫。炎癥性腸病的早期病變程度較輕，腸黏膜病變也較輕，此時彩超檢查無法確診。隨著病變的加重，當炎癥性腸病出現(xiàn)膿腫、穿孔、滲出、腸道狹窄等并發(fā)癥時，彩超檢查能較清楚地反映上述病變［18］。近年來出現(xiàn)的對比增強超聲檢查能發(fā)現(xiàn)許多微小病變，能清楚地顯示腸道的細微血管。有研究發(fā)現(xiàn)，對比增強超聲檢查可與CT或MRI檢查相比擬［19-20］。另外，超聲檢查對回盲部憩室炎的診斷和鑒別診斷也具有重要意義，除能早期明確診斷外，還可為臨床醫(yī)生選擇正確的治療方案提供依據(jù)［21］。

3.2.3CT檢查CT檢查是非常重要的檢查手段，因其檢查時間短、無創(chuàng)傷、診斷準確率高，在回盲部病變的診斷中具有十分重要的價值，能夠清楚地顯示病變的大小、形態(tài)，以及與周圍組織的關(guān)系。尤其是多層螺旋CT （multi-slice spiral CT，MSCT）的出現(xiàn)，使其在消化系統(tǒng)中的應(yīng)用日益廣泛。目前認為MSCT是診斷回盲部病變最重要、最準確的影像學(xué)檢查方法。MSCT較普通CT檢查具有如下優(yōu)勢：（1）可以在一次屏氣的情況下對整個臟器或某個部位進行容積掃描，不會發(fā)生病灶遺漏；（2）提高了單位時間內(nèi)對檢查部位的掃描速度，并減少運動產(chǎn)生的偽影，可明顯提高造影劑的利用率，故能有效節(jié)省造影劑的用量；（3）通過螺旋CT進行重建可以是隨意的、回顧性的，不會限制層與層之間間隔的大小及重建的次數(shù)。此外，通過螺旋CT的容積掃描功能，能顯著提高重建圖像的質(zhì)量。MSCT可以較好地對回盲部的病變范圍、腸道管壁增厚的特點和強化特點進行顯示，還可以顯示周圍脂肪密度的變化、腫大的淋巴結(jié)和其他臟器轉(zhuǎn)移，不同的回盲部病變有其不同的CT影像特征，有利于對病變進行明確的診斷［22］。闌尾炎的CT檢查表現(xiàn)為闌尾充血、水腫及闌尾壁變厚，周圍可見滲出；回盲部的腫瘤表現(xiàn)為腸壁變厚，可見形態(tài)不規(guī)則的包塊，常顯示與周圍組織粘連、分界模糊，可見腸道管腔狹窄，增強CT檢查后可見包塊強化不均一，包塊中可有壞死，而囊變區(qū)可沒有強化表現(xiàn)；克羅恩病CT影像主要表現(xiàn)為病變腸段增厚，病變呈節(jié)段性，腸系膜粘連變厚；潰瘍性結(jié)腸炎也可表現(xiàn)為病變腸段增厚，病變呈連續(xù)性，CT可以顯示出增厚的腸壁內(nèi)潰瘍或息肉及腸壁內(nèi)外層之間的環(huán)行密度變化；腸結(jié)核表現(xiàn)為病變腸段不規(guī)則變厚，增強后可見分層現(xiàn)象。當腹腔內(nèi)有環(huán)形強化灶時應(yīng)高度警惕腸結(jié)核的可能［23］。近年來，隨著正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography，PET）/CT的出現(xiàn)，使許多疾病的早期診斷率明顯提高，PET/CT檢查對早期微小腫瘤有很高的診斷價值。有研究發(fā)現(xiàn)，PET/CT檢查的診斷準確率在90%以上［24］，但因其價格較貴，因而限制了其在臨床上的推廣。盡管如此，其高診斷率仍受到許多患者的青睞。隨著科技的進步，相信在不久的將來，PET/CT檢查定能成為一種大眾化的檢查手段。

3.2.4MRI檢查對于回盲部病變的檢查，MRI有很好的靈敏度，且相對于X射線、CT、MRI無放射性。MRI檢查可較為明確地對克羅恩病、腸結(jié)核及腸癌做出診斷，特別是對克羅恩病和腸結(jié)核疾病活動情況的判斷、病情評估及監(jiān)測治療效果等方面有很重要的價值［25］。

4　小　結(jié)

回盲部是消化道疾病的高發(fā)區(qū)域，除闌尾炎、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆恩病、腫瘤之外，還有許多疾病可以使回盲部受到累及，如腸道阿米巴病、淋巴瘤、細菌性痢疾等等。由于該區(qū)域位置比較隱秘，疾病種類較多且復(fù)雜，同時早期的臨床癥狀及體征通常不典型，因而疾病早期常常被患者忽視，這就容易導(dǎo)致病情加重，使臨床上診斷該類疾病十分困難。以往臨床上對回盲部疾病的診斷主要是通過單一或多種輔助檢查來診斷。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，回盲部病變的診斷率有了明顯提高，目前診斷回盲部疾病主要采用腸鏡、X射線造影、彩超、CT及MRI等檢查來協(xié)助診斷，其中腸鏡結(jié)合病理活檢是臨床上最常用、最有效的檢查手段，其診斷準確率高、可重復(fù)性好，大部分患者可耐受。但有少數(shù)疾病的早期腸鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)，即便取活檢也可能找不到典型的病理改變，對待這種情況，臨床上常聯(lián)合運用多種檢查手段來協(xié)助診斷，如腸鏡結(jié)合CT或腸鏡結(jié)合彩超檢查等。但仍有極少數(shù)疾病同時使用多種檢查方法仍不能確診，如克羅恩病和腸結(jié)核這2種疾病的腸鏡鑒別非常有難度，對于這種情況，多數(shù)專家認為可給予診斷性抗結(jié)核治療，若治療一定的療程后患者癥狀有所改善，則表明患者為腸結(jié)核，若抗結(jié)核治療效果不佳，甚至病情進一步加重，則考慮克羅恩病的可能性較大。隨著腸鏡、彩超、CT等檢查手段的不斷發(fā)展和進步，回盲部病變的診斷準確率正日益提高。

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（2016-05-18）