王鵬程,舒建國,龔革會,徐旭東,儲林軍,申軍禮
腹部帶血管蒂皮瓣在手外傷皮膚缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用
王鵬程,舒建國,龔革會,徐旭東,儲林軍,申軍禮
目的探究腹部帶血管蒂皮瓣在手外傷皮膚缺損修復(fù)中的臨床療效。方法手外傷皮膚缺損患者110例,按照手術(shù)修復(fù)方法將其分為治療組和對照組,各55例。治療組行腹部帶血管蒂皮瓣修復(fù),對照組行游離皮瓣修復(fù),對兩組患者治療效果進(jìn)行對比分析。結(jié)果兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)次數(shù)及住院時間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);兩組患者治療優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者滿意率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹部帶血管蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手外傷皮膚缺損安全可行,具有操作簡單、風(fēng)險小、術(shù)后成活率較高等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。
手外傷;清創(chuàng);創(chuàng)面修復(fù);腹部帶蒂皮瓣;游離皮瓣
手外傷皮膚缺損是手外科最常見疾病之一;所以,從事手外科工作的醫(yī)生不僅要掌握骨科手術(shù)技術(shù),還要熟練的掌握皮瓣移植和植皮技術(shù),皮瓣由有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的附件所組成。在皮瓣的制作和移植過程中,需要有一部分和本體相連接,這部分相連接的組織叫做蒂,它為移植皮瓣提供血液供應(yīng),這種皮瓣叫做帶蒂皮瓣[1]。而游離皮瓣是指皮瓣從身體的一處轉(zhuǎn)移到另外一處,皮瓣移植后再行血管吻合[2]。這兩種皮瓣都可以用于修復(fù)手部皮膚缺損。一般認(rèn)為游離皮瓣移植術(shù)后感覺功能恢復(fù)優(yōu)于帶蒂皮瓣,但其具有手術(shù)時間長、技術(shù)難度大能以在基層醫(yī)院開展以及術(shù)后血管閉塞等缺點(diǎn)。而腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)則具備簡單易行,可操作性好的優(yōu)點(diǎn)。筆者對浙江省嵊州市中醫(yī)院修復(fù)手外傷皮膚缺損110例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,分別行腹部帶血管蒂皮瓣修復(fù)和行游離皮瓣修復(fù),比較兩種皮瓣在手外傷皮膚缺損修復(fù)中的臨床價值?,F(xiàn)報道如下。
1.1一般資料收集本院2012年4月至2014年9月收治的手外傷皮膚缺損患者110例,均為急診外傷入院。其中車禍傷41例,機(jī)器擠壓傷56例,石塊等重物砸傷13例。所有病例均為不合并骨折的單純皮膚缺損患者。按照手術(shù)修復(fù)方法將其分為治療組和對照組,各55例。治療組行腹部帶血管蒂皮瓣修復(fù),對照組行游離皮瓣修復(fù)。治療組男33例,女22例;年齡19~61歲,平均(35.74±2.31)歲;缺損面積6.74~98.46 cm2,平均(45.36±1.74)cm2。對照組男38例,女17例;年齡21~58歲,平均(36.13±2.27)歲;缺損面積6.85~103.28 cm2,平均(45.96±1.63)cm2。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2方法兩組患者入院后首先對損傷部位、程度及是否有其他損傷給予明確。在麻醉下,對創(chuàng)面進(jìn)行充分清創(chuàng),并對皮膚及軟組織活性情況給予判定,明顯變性壞死的組織給予清除,對于未收到污染且有可能生存的組織,特別是有連續(xù)的血管、神經(jīng)及肌腱等組織要盡最大可能給予修復(fù)保留,徹底止血。清創(chuàng)結(jié)束后用過氧化氫、碘伏及0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗,更換手術(shù)器械、手套及隔離衣,然后進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。治療組均選擇腹壁淺血管供應(yīng)的帶蒂皮膚進(jìn)行移植修復(fù)。取皮瓣區(qū)域進(jìn)行消毒,沿著血管走向,在不得損傷蒂部血管為前提先按創(chuàng)傷面積取適當(dāng)?shù)钠つw,所取皮膚面積要大于手部缺損面積1~2 mm、形狀要相似,并遵循“缺什么補(bǔ)什么”的原則進(jìn)行[3]。電凝止血,用細(xì)針間斷縫合各層組織,并確保皮瓣具有良好地松緊度。并于術(shù)后2周左右將蒂部切斷。對照組手術(shù)方法按朱文華等[4]文獻(xiàn)報道方法進(jìn)行。術(shù)后兩組患者均放置引流條。
1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)次數(shù)及總住院時間;首次術(shù)后第6周評價手術(shù)效果及患者滿意度。治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)[5]:移植的皮瓣成活,手的外觀和手指活動功能恢復(fù)良好為優(yōu);移植的皮瓣發(fā)生邊緣少許壞死,手指活動功能受限為良;移植的皮瓣出現(xiàn)較大面積壞死,手的外觀及活動功能差為差。1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
所有患者手術(shù)均獲成功,術(shù)后恢復(fù)良好。治療組平均手術(shù)時間(52.37±24.53) min,平均手術(shù)次數(shù)(2.08±0.14)次,平 均 住 院 時 間(35.41±4.27)d,患者總滿意率78.18%;對照組平均手術(shù)時間(137.54±32.28)min,平均手術(shù)次數(shù)(0.67±0.12)次,平均住院時間(21.37±3.54) d,患者總滿意率78.18%,兩組手術(shù)時間、手術(shù)次數(shù)及住院時間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=13.61、49.56、16.41,均P<0.05);治療組患者總滿意率78.18%(43例),對照組總滿意率72.72%(40例),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=0.44,P>0.05);治療組術(shù)后效果評價優(yōu)49例,良3例,差3例,優(yōu)良率94.55%;對照組優(yōu)43例,良4例,差8例,優(yōu)良率85.45%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=2.53,P>0.05)。
皮瓣移植已經(jīng)應(yīng)用于器官缺失再造、體表畸形矯正和軟組織缺損修等。皮瓣按移植方法的不同可分為游離皮瓣移植和帶蒂皮瓣移植。吳旭東等[6]對9例手部皮膚缺損患者應(yīng)用腹部帶血管蒂皮瓣移植進(jìn)行修復(fù),其結(jié)果表明,該種方法安全、有效,操作簡便、易于掌握,術(shù)后9例患者手指功能恢復(fù)良好。Nazerani等[7]對手外傷皮膚不同程度缺損的6名患者進(jìn)行腹部帶血管蒂皮瓣移植修復(fù),在術(shù)后6個月的隨訪中,所有患者皮瓣全部存活,且對手功能恢復(fù)都非常滿意。證實(shí)腹部帶血管蒂皮瓣具有手術(shù)操作簡便、成活率高、取材面積大及適應(yīng)范圍廣等優(yōu)點(diǎn)[8]。
本研究顯示,觀察組術(shù)后優(yōu)良率為94.55%(52/55),對照組為85.45% (47/55),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(?> 0.05),說明兩種皮瓣在手部皮膚缺損移植中均有著良好的療效?,F(xiàn)有理論認(rèn)為游離皮瓣移植后肢體感覺明顯優(yōu)于帶蒂皮瓣移植術(shù),并且?guī)У倨ぐ暌浦埠蟆⑵ぐ甑难汗?yīng)是由血管蒂供應(yīng)養(yǎng)分,待皮瓣與創(chuàng)面建立良好地血液供應(yīng)后則需再次手術(shù)將蒂給切斷,完成皮瓣移植手術(shù)。采用帶蒂皮瓣移植修復(fù)的患者術(shù)后患側(cè)肢體常要制動21~28d,常會給患者的生活上帶來不便,并且需要再次手術(shù)切斷蒂,增加了手術(shù)次數(shù),延長了住院時間,也增加了住院費(fèi)用。此外,修復(fù)后的皮瓣外觀比較差、且無感覺、多臃腫,多數(shù)患者需要對皮瓣進(jìn)行削?。?]。本研究顯示兩種手術(shù)方式臨床療效基本相當(dāng),考慮到可能的原因是和本研究中所有患者均不伴有骨折以及嚴(yán)重的大血管斷裂和神經(jīng)組織缺損等合并損傷有關(guān)。鑒于帶蒂皮瓣技術(shù)要求相對較低、簡便易行并且皮瓣存活率高等優(yōu)點(diǎn),因此筆者認(rèn)為對于一些不伴有嚴(yán)重的骨折和神經(jīng)血管損傷的手部皮膚缺損的患者,帶蒂皮瓣移植可作為基層醫(yī)院首選的治療措施。
伴隨顯微外科的飛速發(fā)展,血管已經(jīng)可以在顯微外科技術(shù)下吻合,臨床上也不斷開展游離皮瓣技術(shù)技術(shù)。游離皮瓣具有帶感覺神經(jīng)、抗感染能力強(qiáng)、不需要二次手術(shù)以及住院時間短等優(yōu)點(diǎn)[10],大大減少了患者的痛苦,使得治療時間縮短,也減輕了患者家庭負(fù)擔(dān);由于游離皮瓣有充足的血液供應(yīng),它更加適合擁有血液供應(yīng)較差皮膚缺損中的修復(fù)。在實(shí)際操作中筆者認(rèn)為,在進(jìn)行游離皮瓣手術(shù)時,要盡量避免對機(jī)體造成不必要的傷害,要最低限度地減少手術(shù)對患者的創(chuàng)傷。要熟練、精確的進(jìn)行每一步操作,盡量避免對組織進(jìn)行扭轉(zhuǎn)、鉗夾等。保護(hù)好創(chuàng)面,止血藥徹底,以防止術(shù)后形成血腫。游離皮瓣在進(jìn)行移植時,血管的顯微吻合直接影響術(shù)后皮瓣血液供應(yīng)的恢復(fù)及臨床效果。因此,為了保證皮瓣具有較高的成活率,這就需要操作者有很高的顯微外科技術(shù)及臨床治療經(jīng)驗(yàn),并嚴(yán)格按照手顯微外科的手術(shù)原則及方法進(jìn)行。為了使術(shù)后愈合良好和減少瘢痕增生,這就要求操作者嚴(yán)格的縫合每一層組織,且不可存在過大的組織張力,充分做到無血腫、無死腔,特別是移植創(chuàng)面和游離皮瓣的縫合更應(yīng)該得到注意,防止皮瓣下形成血腫、死腔,導(dǎo)致移植皮瓣壞死和感染。術(shù)后給與適當(dāng)?shù)膲毫M(jìn)行包扎,一方面,可以防止創(chuàng)面滲液和滲血;另一方面,能夠促進(jìn)新生的毛細(xì)血管向皮瓣能長入。雖然游離皮瓣具有住院時間短、手外觀和功能恢復(fù)效果較好,但該技術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)用時長、術(shù)后皮瓣成活率低,因此,在臨床上的應(yīng)用也受到了一定的限制。
本組結(jié)果顯示兩組手術(shù)時間、手術(shù)次數(shù)、住院時間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);而兩組滿意率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明兩種對手外傷組織缺損修復(fù)方法各有自己的優(yōu)勢。腹部帶蒂皮瓣雖然手術(shù)用時短、術(shù)后皮瓣成活率高,但需二次手術(shù)、且皮瓣臃腫、無感覺;而游離皮瓣雖然在住院時間上及二次手術(shù)上優(yōu)越于治療組,但是游離皮瓣術(shù)后皮瓣壞死極可能使手術(shù)失敗,這樣不僅給患者增加了痛苦,還帶來了新的功能障礙;因此,在手皮膚缺損修復(fù)時,要嚴(yán)格把握手術(shù)指證,能夠使用帶蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)的,就不用游離皮瓣去修復(fù)。
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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.032
R687
A
1671-0800(2016)07-0904-02
312400浙江省嵊州,嵊州市中醫(yī)院
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2015-04-10(本文編輯:吳迪漢)