劉蕓，朱勵民，陳力

胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌5例報告并文獻復習

劉蕓，朱勵民，陳力

目的分析胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌的臨床特點，提高對該病的認識。方法回顧性分析5例胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌的臨床資料、大體觀察、病理及免疫組化結果并結合文獻進行回顧性分析。結果胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床表現(xiàn)不典型，術前診斷困難，確診主要依靠術后病理及免疫組化，治療是以手術治療為主的綜合治療。本組病例均順利渡過圍手術期，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。其中3例患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，分別于術后5個月、7個月、10個月死于消化道出血及全身多臟器功能衰竭，1例患者隨訪47個月，身體良好無復發(fā)，1例患者于7個月后失訪。結論胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌罕見，術前診斷困難，病理免疫組化具有重要診斷價值，治療以手術為主，輔以放化療及生物治療，病理類型決定其惡性程度和預后。

胃腫瘤；胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌；診斷；病理免疫組化

胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌是比較少見的胃腸道惡性腫瘤，因發(fā)病率低，缺乏典型的臨床特點，對該病的認識不足，術前確診率較低。筆者對2005年1月至2014年1月收治的胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌5例患者的臨床進行回顧性分析，并結合文獻進行，現(xiàn)將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者5例，其中男3例，女2例；年齡31～73歲，平均（56±3）歲，無并存疾病。

1.2臨床表現(xiàn)5例患者表現(xiàn)為中上腹疼痛3例，腹脹1例，右上腹包塊1例。發(fā)病時間3～14個月。體檢：4例患者中上腹存壓痛，1例患者右上腹可及5cm×6cm的包塊，質(zhì)硬，輕壓痛。

1.3實驗室檢查除1例患者糖類抗原CA199（CA199）水平稍升高外，其余患者腫瘤標記物甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原CA125和CA199水平均在正常范圍。

1.4輔助檢查5例患者均行全腹 CT檢查：胃竇部腫塊1例，胃體小彎側(cè)腫塊2例，腫塊位于胃體并與周圍結腸分界不清1例，僅提示小彎側(cè)胃壁增厚1例。腫塊直徑大小在1.5～6 cm。其中4例行超聲胃鏡檢查：擬診胃間質(zhì)瘤。術前4例患者行胃鏡檢查，1例考慮胃惡性淋巴瘤，2例考慮良性胃間質(zhì)瘤，1例見小彎側(cè)潰瘍伴壞死樣組織。

1.5治療方法本組 5例均行手術治療，術中探查發(fā)現(xiàn)病變與術前輔助檢查相符。2例侵出漿膜，3例胃周可及腫大淋巴結。肝脾未見占位，腹膜、腸系膜及盆腔未見轉(zhuǎn)移結節(jié)。根據(jù)術中探查情況，2例行遠端胃大部切除+畢Ⅰ式吻合術，3例行全胃切除+食管空腸Roux-en-y吻合。其中1例術后行卡鉑加多西他賽化療6個周期，其余病例都未行放化療。

1.6術后病理均為胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其中低度惡性1例，中度惡性2例，高度惡性2例，淋巴結轉(zhuǎn)移4例。免疫組化：嗜鉻蛋白A（CgA）（+）5例，突觸素（Syn）（+）5例，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）（+）5例，CK（+）3例。TNM分期：II期2例，III期3例。

1.7結果本組病例均順利渡過圍手術期，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。其中3例患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，分別于術后5個月、7個月、10個月死于消化道出血及全身多臟器功能衰竭，1例患者隨訪47個月，身體良好無復發(fā)，1例患者于7個月后失訪。

2　討論

胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌癌源自消化道鞍前體攝取脫羧系統(tǒng)細胞腸嗜鉻細胞，具有復發(fā)轉(zhuǎn)移的潛能，好發(fā)于胃腸道，占胃腸道惡性腫瘤的0.4%～1.5%［1］。神經(jīng)內(nèi)分泌癌也稱為類癌或嗜銀細胞瘤，屬APUD腫瘤，具有分泌生物活性多肽類激素和神經(jīng)介質(zhì)的功能。隨著對本病認識的提高及一些現(xiàn)代診斷程式如內(nèi)鏡、免疫組化等的運用和普及，胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌在消化道神經(jīng)內(nèi)分泌癌所占比例從 2.25%增至5.85%［2］，占胃惡性腫瘤的0.2%。

胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床表現(xiàn)主要包括腫塊、內(nèi)分泌表現(xiàn)和惡性腫瘤轉(zhuǎn)移征象等3個方面。一般早期無癥狀或僅有非特異性上消化道癥狀。隨著病情的進展，可出現(xiàn)上腹部不適、隱痛、食欲減退和嘔血等癥狀，如侵犯食管下端還可出現(xiàn)吞咽梗阻感。神經(jīng)內(nèi)分泌癌的術前診斷主要依賴于典型的類癌綜合征---皮膚潮紅、腹痛、腹瀉及哮喘等癥狀。文獻報道與神經(jīng)內(nèi)分泌癌相關的類癌綜合征的發(fā)生率為0～2%，出現(xiàn)此類癥狀者往往提示有類癌的擴散，如肝轉(zhuǎn)移［3］。本組患者僅表現(xiàn)為上腹部腫塊伴中上腹疼痛，這可能與腫瘤細胞中內(nèi)分泌顆粒生物活性低或無功能有關，屬于非功能性APUD腫瘤。

術前胃鏡檢查是早期診斷胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌的重要手段，但由于胃鏡活檢組織取材小且腫瘤組織常有異質(zhì)性，胃鏡檢查陽性率低。鏡下形態(tài)和低分化腺癌或惡性淋巴瘤等有時難于區(qū)分，易被誤診［4］。為提高早期胃鏡檢查的準確率，對臨床懷疑胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌的患者，取活檢標本時需注意標本量要取準、取夠并夠大，深度要達到黏膜肌層［5］。

近年來，超聲內(nèi)鏡、螺旋CT、PET和生長抑素受體閃爍掃描等先進檢查方法在臨床的廣泛應用，顯著提高了診斷水平，尤其是超聲內(nèi)鏡能夠觀察消化道管壁各層次的組織學影像特征、確定術前腫瘤浸潤的深度、周圍鄰近臟器有無侵犯以及周圍有無腫大淋巴結，可以為臨床治療方式的選擇提供很好的指導作用［6］。但超聲胃鏡不能取材活檢，不能獲得臨床病理診斷，本組4例術前均提示胃間質(zhì)瘤。

胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌確診依靠病理檢查尤其是免疫組化，根據(jù)其組織結構、細胞形態(tài)及分化程度，結合核分裂象，壞死情況以及生物學行為將其分為類癌（低度惡性）、非典型類癌（中度惡性）和小細胞癌（高度惡性）三型［7］。免疫組化為神經(jīng)內(nèi)分泌標記，如NSE、CgA、Syn、IEU7，蛋白基因產(chǎn)物9.5（PGP9.5）和蛙皮素等可成陽性反應，目前應用最廣泛的神經(jīng)內(nèi)分泌標記物有CgA、NSE、Syn，其中CgA及Syn特異性高，NSE敏感性高，但特異性不及前兩者。臨床上常將CgA、NSE及Syn的聯(lián)合檢測來協(xié)助診斷胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌癌［8］。有報道認為，在胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌中，NSE陽性率為100%［9］，本組CgA、Syn、NSE均陽性。

根治性手術是治療胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌最理想的方法。術式選擇依據(jù)腫瘤的大小、部位、浸潤深度、有無淋巴結和遠處轉(zhuǎn)移等情況而定。以往認為，直徑≥2.0 cm者行腫瘤根治性切除術，而直徑＜2.0 cm者由于很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，僅予以局部切除已足夠［10］。本組2例行遠端胃大部切除+畢Ⅰ式吻合術，3例行全胃切除+食管空腸Roux-en-y吻合。術后輔助化療是控制和消滅殘存及微小轉(zhuǎn)移灶的重要措施。輔助化療可用替吉奧（S-1）為主的方案，如S-1+奧沙利鉑和S-1+紫杉醇，或者選用紫杉醇（或多西他賽）+卡鉑，或直接EP（順鉑+VP16），放射治療和化學治療對低分化胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌效果明顯，對于中、高分化的胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌未發(fā)現(xiàn)有明顯的生存益處。生物治療能夠有效改善GNEC癥狀，主要包括生長抑素類似物治療和干擾素治療。放射性核素標記生長抑素類似物治療是利用其與腫瘤表面特異性受體結合，進行定向治療的新方法［11］。胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌預后與類型相關，類癌預后最好，文獻報道5年生存率可達70%，不典型類癌次之，小細胞癌預后最差，平均生存期不足1年［12］。

胃低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌即使手術聯(lián)合化療，90%以上的患者5年內(nèi)死于腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。Namikawa等［13］綜合文獻報道的 107例胃低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌，僅33.6%能存活超過1年?；颊哳A后差的原因可能是早期病例很少見、腫瘤本身生物學行為惡性程度高、增殖活躍、常伴脈管浸潤和神經(jīng)浸潤、在診斷時即伴有腫瘤轉(zhuǎn)移。對于該疾病的早期診斷和最佳的治療方案還需進一步探索和研究。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.008

R735.2

A

1671-0800（2016）07-0859-02

315200寧波，寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院（劉蕓、朱勵民）；浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院（陳力）

劉蕓，Email：liuyun0774@ 163.com

2015-07-12（本文編輯：姜曉慶）