蔣海忠，丁小云，徐磊，王布江，章四杰，郁敏敏，林韶波，謝雙林

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的臨床評價

蔣海忠，丁小云，徐磊，王布江，章四杰，郁敏敏，林韶波，謝雙林

目的評價內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）的療效、安全性和技術(shù)難度。方法回顧性分析大腸鏡診斷為LST、直徑＞1.5 cm的57例病變特點以及應(yīng)用ESD治療手術(shù)結(jié)果。結(jié)果57例結(jié)直腸LST，病變直徑1.5～7 cm，平均（2.67±1.5）cm，全部患者完成ESD治療，ESD操作時間30～220 min。57例患者58處病灶整塊切除51例，分塊切除6例，術(shù)中并發(fā)穿孔7例，均內(nèi)鏡下鈦夾夾閉，保守治療成功，1例術(shù)后氣腹明顯，于腹腔穿刺排氣處理。術(shù)后遲發(fā)性出血1例，內(nèi)鏡下止血成功。隨訪12～36個月無殘留復(fù)發(fā)。術(shù)后病理診斷低級別上皮內(nèi)瘤變26例，高級別上皮內(nèi)瘤變19例，癌變12例，局限于黏膜層6例，浸潤至黏膜下層6例。7例追加外科手術(shù)治療，術(shù)后病理局部均無腫瘤殘留，1例見一處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論ESD治療結(jié)直腸LST療效好，復(fù)發(fā)率低，安全性較好。

結(jié)直腸；側(cè)向發(fā)育型腫瘤；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）是直徑＞1 cm扁平息肉樣隆起病變，對這類病變傳統(tǒng)的圈套器息肉切除法往往很困難。一般認為＜2 cm病變可用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）治療，＞2 cm需要分片黏膜切除法（EPMR），但其破壞病灶整體性，影響術(shù)后的病理診斷評判，而且殘留復(fù)發(fā)率較高［1］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，近年來開發(fā)的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）不受病灶范圍的限制，可切除更大病變［1-3］。筆者總結(jié)寧波市第一醫(yī)院2009年1月至2012年3月應(yīng)用ESD技術(shù)治療的＞1.5cmLST病變57例患者的臨床資料，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組LST 57例，其中男26例，女31例；年齡39～83歲，平均（60.7±8.2）歲。57例患者共58處病灶，病變位于升結(jié)腸6例，肝曲3例，橫結(jié)腸5例，降結(jié)腸3例，乙狀結(jié)腸19例，直腸22例；病變大小1.5～7.0 cm。

1.2LST病變內(nèi)鏡下大體分型按工藤進英1998年修正分型法分為2型4亞型，即LST顆粒型（該型包括顆粒均一型及結(jié)節(jié)混合型）和LST非顆粒型（該型包括扁平隆起型及假凹陷型）。

1.3器械和方法1.3.1器 械Olympus CF Q240、CF Q260、GIF 240型內(nèi)鏡，治療器件包括IT刀（KD-610L）、Hook刀（KD-620LR）、Flex刀（（KD-630L）、dual刀、電凝止血鉗（FD-410LR）、氬離子凝固器（APC）以及ERBE ICC-200高頻電設(shè)備。

1.3.2方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、肝功能、電解質(zhì)、心電圖和胸片等。術(shù)前肌注地西泮、丁溴東莨菪堿，或丙泊芬靜脈麻醉后進行內(nèi)鏡操作。（2）ESD操作：內(nèi)鏡下觀察病變邊界，確定病變切除范圍，用0.9%氯化鈉注射或甘油果糖250 ml內(nèi)加入1 mg腎上腺素和1 ml亞甲藍的注射液，于病變及周圍黏膜下注射隆起病變；利用鉤形刀、螺旋伸縮刀、dual刀、IT刀沿病變外側(cè)0.5 cm作環(huán)形黏膜切開；并進行黏膜下剝離，直至剝離整個病變。過程中隨時電凝或電凝鉗止血，切開剝離過程始終保持在黏膜下層水平。術(shù)后創(chuàng)面用氬氣刀、電凝鉗和鈦夾處理。病變標(biāo)本用大頭針展開固定置于甲醛中送檢。具體步驟參照圖1～6。（3）術(shù)后處理：術(shù)后禁食24～48h，常規(guī)止血及抗生素預(yù)防應(yīng)用，觀察腹痛、血便等情況，術(shù)后3～9d出院。穿孔者禁食3～6 d，術(shù)后3～6、12、24、36個月復(fù)查腸鏡。

2　結(jié)果

57例58處大腸LST，病變直徑1.5 ～7.0cm，平均（2.67±1.5）cm，其中顆粒均一型20例，結(jié)節(jié)混合型23例，扁平隆起型12例，假凹陷型3例。57例患者全部完成ESD治療，ESD操作時間30 ～220min。57例患者完整大塊切除51例，分塊切除6例。其中有17例經(jīng)病灶周圍環(huán)形切開黏膜層及充分黏膜下剝離后，輔助以圈套器切除病變。術(shù)中并發(fā)穿孔7例，均內(nèi)鏡下鈦夾夾閉，保守治療成功，1例術(shù)后氣腹明顯，予腹腔穿刺放氣處理。術(shù)中較明顯出血17例，內(nèi)鏡下止血成功，術(shù)后遲發(fā)性出血1例，內(nèi)鏡下止血成功。隨訪12～36個月，無一例殘留復(fù)發(fā)。術(shù)后病理診斷低級別上皮內(nèi)瘤變26例，高級別上皮內(nèi)瘤變19例，癌變12例，局限于黏膜層6例，浸潤至黏膜下層6例，7例追加外科手術(shù)治療。術(shù)后病理局部均無癌組織殘留，1例見一處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3　討論

LST最早由日本學(xué)者首先提出，是一種特殊類型大腸腺瘤［4］。其主要特點有：病變直徑必須＞10mm；生長方式為側(cè)向擴展而非垂直生長；形態(tài)特征包括顆粒型及非顆粒型。LST根據(jù)形態(tài)每型又分為兩種亞型。顆粒型分為顆粒均一型和結(jié)節(jié)混和型；而非顆粒型又分為扁平隆起型和假凹陷型。近年來，LST在國內(nèi)報道逐漸增多，一組病例報道在 2 920例常規(guī)接受腸鏡檢查患者中發(fā)現(xiàn)25 例LST病變，檢出率達0.8%，表明LST在我國也是常見的［5］。以往很少報道的原因可能是我國醫(yī)師對此類病變不認識或發(fā)現(xiàn)后僅作平坦型息肉處理，未給予重視所致。研究報道，LST與大腸癌的關(guān)系密切，LST病變可合并黏膜下浸潤癌的發(fā)生，其發(fā)生率與病變大小和類型有關(guān)。Kudo等［6］對LST發(fā)生黏膜下癌的頻度進行研究的結(jié)果表明：顆粒均一型為0.7%；結(jié)節(jié)混合型如果直徑超過20 mm時，則明顯增高，達20%以上。扁平隆起型為6.3%，而假凹陷型直徑超過20 mm時，則增高至46%。

因LST均是非常平坦的腫瘤，用傳統(tǒng)息肉摘除方法是無法切除，既往多采用內(nèi)鏡黏膜切除法，但對于＞2 cm病變，需用分片黏膜切除法，其治療殘留復(fù)發(fā)率較高，有報道對一組LST病變采用EMR治療 178例，其中 107例采用EPMR治療，隨訪發(fā)現(xiàn)13例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率12.7%。對照近年來應(yīng)用 ESD治療一組89例＞2 cm LST病變，術(shù)后隨訪無一例復(fù)發(fā)［7］。Fujishiro等［8］應(yīng)用ESD治療200例較大的表面型早期大腸腫瘤，這是內(nèi)鏡治療早期大腸癌樣本量較大的報道之一；結(jié)果顯示，在200例患者中，44例為低級別上皮內(nèi)瘤變，58例為高級別上皮內(nèi)瘤變，72例為黏膜內(nèi)癌，20例為Sm1癌（浸潤至黏膜下層上1/3，＜1 000m），6例為Sm2（浸潤至黏膜下層中1/3）或Sm3（浸潤至黏膜下1/3）。標(biāo)本直徑平均為29.9 mm；完整切除率達93.7%；12例（5.5%）發(fā)生穿孔，4例（2%）發(fā)生出血，只有1例進行急診手術(shù)；認為ESD對較大表面型早期大腸癌的治療是有效的，且完全切除率高，創(chuàng)傷小。

本中心在實踐中體會到對于 2 cm左右LST病變EMR治療一次性圈套器切除病灶，切緣殘留率較高，仍需分片切除或聯(lián)合應(yīng)用氬離子凝固術(shù)（APC）治療；因此選擇對＞1.5 cm病變采用ESD治療，本組57例全部完成ESD切除，57 例ESD治療后隨訪無殘留復(fù)發(fā)。ESD技術(shù)開展難度較高，結(jié)腸ESD操作因解剖結(jié)果特點難度更高，而且ESD操作時間一般較長，主要與病變大小、部位以及是否容易出血和瘢痕黏連有關(guān)［9］。

ESD存在一定的并發(fā)癥，主要有出血和穿孔，均較EMR發(fā)生率高。術(shù)中出血是常見現(xiàn)象，一般均可內(nèi)鏡下止血。因此，術(shù)中熟練進行止血處理是保證ESD操作順利的基本要求。結(jié)直腸ESD術(shù)中穿孔發(fā)生率較高，報道在 4.4%～10.4%，一般ESD術(shù)中發(fā)生穿孔多為小穿孔，內(nèi)鏡下用鈦夾直接夾閉裂孔，往往可以成功封閉穿孔［10］。本組57例中發(fā)生穿孔7例（12.3%），發(fā)生率較文獻報道略高，可能與開展ESD初期穿孔并發(fā)癥發(fā)生比例相對高有關(guān)，但均經(jīng)內(nèi)鏡下處理保守治療成功。因此，結(jié)直腸LST的ESD治療風(fēng)險雖較高，但在一定程度上可控。

［1］Saito Y，Yamada M，So E，et al.Colorectalendoscopicsubmucosaldissection：Tech-nical advantages compared to endoscopicmucosal resection and minimally invasivesurgery［J］.Digestive Endoscopy，2014，26（Suppl1）：52-61.

［2］OkaS，TanakaS，KanaoH，etal.Therapeutic strategy for colorectal laterally spreading tumor［J］.Digestive Endoscopy，2009，21 （Suppl1）：43-46.

［3］Hayashi Y，Shinozaki S，Sunada K，et al. Efficacy and safety of endoscopic submu cosal dissection for superficial colorectal tumors more than 50 mm in diameter［J］. Gastrointestinal endoscopy，2016，83（3）：602-607.

［4］KudoS.Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer［J］.Endoscopy，1993，25（7）：455-461.

［5］姜泊，劉思德，智發(fā)朝，等.大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤25例診治報告［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2002，22（2）：189-191.

［6］KudoS.Early colorectal cancer-detection of depressed types of colorectal carcinoma ［M］.Tokyo：Igaku-Shoin Medical Publisher，Inc，1996：50-51.

［7］Terasaki M，Tanaka S，Oka S，et al.Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for laterally spreading tumors larger than20 mm［J］.Journal of gastroenterology and hepatology，2012，27（4）：734-740.

［8］FujishiroM，YahagiN，KakushimaN，etal. Outcomes of endoscopicsubmucosal dissection for colorectal epithelial neoplasms in 200consecutivecases［J］.Clinical GastroenterologyandHepatology，2007，5（6）：678-683.

［9］Tamegai Y，SaitoY，MasakiN，et al.Endoscopicsubmucosal dissection：asafetechniquefor colorectal tumors［J］.Endoscopy，2007，39（5）：418-422.

［10］LeeEJ，LeeJB，ChoiYS，etal.Clinicalrisk factors for perforation during endoscopic submucosaldissection（ESD）forlarge-sized，nonpedunculated colorectal tumors［J］.Sur gical Endoscopy，2012，26（6）：1587-1594.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.005

R735.3

A

1671-0800（2016）07-0853-03

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

丁小云，Email：dyyyding@126.com

2016-06-02（本文編輯：姜曉慶）