劉瑩，吳凱華，李云鵬

超聲引導(dǎo)下復(fù)合入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果分析

劉瑩，吳凱華，李云鵬

目的探討超聲引導(dǎo)下復(fù)合入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果。方法將100例上肢閉合骨折擇期手術(shù)患者分為觀察組及對(duì)照組，各50例。超聲引導(dǎo)下，對(duì)照組采用單一入路臂叢神經(jīng)阻滯，觀察組采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合部分腋路神經(jīng)阻滯。比較兩組操作時(shí)間、起效時(shí)間、阻滯完善率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果與對(duì)照組相比，觀察組麻醉操作時(shí)間及起效時(shí)間更短（均P＜0.05）。觀察組尺神經(jīng)、上臂正中皮神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)及前臂正中神經(jīng)阻滯完善率均顯著高于對(duì)照組（均P＜0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論超聲引導(dǎo)下復(fù)合入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具有起效快及阻滯完善率高的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

臂叢神經(jīng)阻滯；超聲引導(dǎo)；麻醉

臂叢神經(jīng)阻滯（BPB）因其生理干擾小、硬件設(shè)備要求低及鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于手臂及肩部的手術(shù)，然而采用單一入路往往難以達(dá)到完全上肢神經(jīng)阻滯的效果，無(wú)法滿足大面積上肢創(chuàng)傷患者的麻醉需求［1］。本研究擬探討超聲引導(dǎo)下復(fù)合入路BPB的麻醉效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2015年3月至2016年3月浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的擬行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的上肢閉合骨折患者100例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）ASA分級(jí)為I～I(xiàn)II級(jí)；（3）認(rèn)知正常，意識(shí)清晰，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能紊亂者；（2）局部麻醉過(guò)敏者；（3）長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物者；（4）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（5）存在皮損而影響阻滯效果測(cè)定者；（6）合并嚴(yán)重肝、腎、心等臟器疾病者；（7）哺乳期、妊娠期患者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者分為觀察組及對(duì)照組，各50例。觀察組男27例，女23例；年齡19～68歲，平均（37.75±6.48）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.41～29.64 kg/m2，平均（23.26±2.57）kg/m2；手術(shù)部位為肩部9例，上臂10例，肘部8例，前臂8例，腕部7例，手部8例；采用肌間溝復(fù)合部分腋路BPB。對(duì)照組男28例，女22例；年齡20～65歲，平均（37.45±6.07）歲；BMI為18.54～29.95 kg/m2，平均（23.31±2.64）kg/m2；手術(shù)部位為肩部8例，上臂12例，肘部7例，前臂9例，腕部7例，手部7例；采用單一入路BPB。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。

1.2方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前6 h禁飲、8 h禁食；入室后，常規(guī)留置靜脈留置針、面罩吸氧（3 L/min），持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心率、呼吸等生命體征。（2）麻醉誘導(dǎo)。所有患者均靜注咪達(dá)唑侖（0.03 mg/kg）及芬太尼（0.6g/kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。（3）超聲引導(dǎo)。協(xié)助患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾；應(yīng)用彩色超聲儀（便攜式），選用線陣探頭（應(yīng)用無(wú)菌腔鏡套進(jìn)行包裹），合理設(shè)定探頭頻率（4～12 Hz），由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師應(yīng)用超聲平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)完成BPB。（4）對(duì)照組采用單一入路BPB，即匹配手術(shù)麻醉需求及不同入路所產(chǎn)生神經(jīng)阻滯區(qū)域的特征，合理選擇阻滯入路。其中，腋路BPB適用于手部骨折手術(shù)患者，鎖骨上入路BPB適用于肘部骨折手術(shù)患者，鎖骨下入路BPB適用于腕部、前臂骨折手術(shù)患者，肌間溝入路BPB適用于肱骨及肩部骨折手術(shù)患者。（5）觀察組采用肌間溝復(fù)合部分腋路BPB。協(xié)助患者取仰臥位，囑患者雙上肢緊貼軀干（頭偏健側(cè)），常規(guī)消毒頸部及腋窩皮膚，將探頭置于患者肌間溝（探頭垂直身體長(zhǎng)軸），以獲取清晰的肌間溝臂叢神經(jīng)圖像；于探頭外側(cè)1 cm處進(jìn)行穿刺，確保進(jìn)針?lè)较蚺c探頭方向在同一平面，當(dāng)穿刺針突破患者斜角肌筋膜時(shí)，可見(jiàn)3～4條肌間溝神經(jīng)根，在每條神經(jīng)根周圍注入7 ml羅哌卡因（0.5%）。屈曲患者肘部，外旋前臂，使患者手背緊貼床面；先應(yīng)用超聲探頭確認(rèn)腋鞘，然后在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下，于患者腋動(dòng)脈上方注射7 ml羅哌卡因（0.5%），以阻滯患者肋間臂神經(jīng)。

1.3觀察指標(biāo) （1）操作時(shí)間，由超聲探頭接觸患者皮膚至完成局麻藥物注射所經(jīng)歷的時(shí)間［2］。觀察組是指肌間溝入路BPB操作時(shí)間+部分腋路BPB操作時(shí)間。（2）起效時(shí)間，由完成麻醉藥物注射至各個(gè)神經(jīng)所支配痛覺(jué)區(qū)域痛覺(jué)消失所經(jīng)歷的時(shí)間［3］。（3）阻滯完善率。采用針刺及冷刺激等方法測(cè)定患者尺神經(jīng)、上臂正中皮神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)、前臂正中神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)阻滯情況，分0～2級(jí)［4］，阻滯完善率= （1級(jí)例數(shù)+2級(jí)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；率的比較采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1操作時(shí)間及起效時(shí)間比較對(duì)照組操作時(shí)間為（9.02±2.37）min，起效時(shí)間為（8.84±1.96）min；觀察組操作時(shí)間為（6.54±2.08）min，起效時(shí)間為（5.61±1.43）min；觀察組操作時(shí)間及起效時(shí)間均比對(duì)照組短（=5.56、9.41，均P＜0.05）。

2.2神經(jīng)阻滯完善率比較兩組腋神經(jīng)、橈神經(jīng)及肌皮神經(jīng)阻滯完善率均為100.00%；觀察組正中神經(jīng)阻滯完善率為98.00%（49/50），略高于對(duì)照組94.00%（47/50），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=1.042，P＞0.05）。觀察組尺神經(jīng)、上臂正中皮神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)、前臂正中神經(jīng)阻滯完善率均為100.00%，均顯著高于對(duì)照組的78.00%（39/50）、76.00% （38/50）、80.00%（40/50）及74.00%（37/50），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2≥11.111，均P＜0.01）。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組發(fā)生呼吸困難2例，霍納綜合征1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%；對(duì)照組發(fā)生呼吸困難1例，霍納綜合征1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%；兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.211，P＞0.05）。

3　討論

臨床上，BPB的阻滯路徑呈現(xiàn)多樣性，包括鎖骨上、肌間溝、鎖骨下喙突、鎖骨下垂直及腋路等，可滿足不同手術(shù)部位的麻醉需求。隨電子信息技術(shù)及超聲技術(shù)的迅猛發(fā)展，可視化技術(shù)打破了傳統(tǒng)BPB解剖定位的固有模式，也為BPB的臨床應(yīng)用帶來(lái)了新的途徑。

單一入路BPB具有一定局限性，如采用肌間溝入路BPB可阻滯患者C4～5節(jié)段，但無(wú)法完全阻滯C8～T1節(jié)段；此外鎖骨上、肌間溝、鎖骨下喙突、鎖骨下垂直BPB對(duì)肋間神經(jīng)阻滯效果均十分有限。相關(guān)報(bào)道指出，腋路BPB不僅對(duì)C8～ T1節(jié)段及肋間神經(jīng)阻滯均具有較好阻滯效果［5］。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組麻醉操作時(shí)間及起效時(shí)間更短（均P＜0.05）；觀察組尺神經(jīng)、上臂正中皮神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)及前臂正中神經(jīng)阻滯完善率更高（均P＜0.05）。此外，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示肌間溝復(fù)合部分腋路BPB可獲得滿意上肢完全阻滯效果。

［1］云瑞.超聲引導(dǎo)下三種入路臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的效果觀察［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（13）：67-68.

［2］鐘慶，鄔瑞剛，何含，等.超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路與腋入路臂叢神經(jīng)阻滯效果比較［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（18）：2751-2753.

［3］吳道珠，黃品同，李挺，等.高頻超聲引導(dǎo)鎖骨上和鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（4）：524-527.

［4］蔣京京，何星穎，石學(xué)銀，等.超聲引導(dǎo)鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（4）：381-383.

［5］陳培敏.超聲技術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用中的臨床研究［D］.蘇州：蘇州大學(xué)，2013：1-133.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.027

R614

A

1671-0800（2016）07-0896-02

322100浙江省東陽(yáng)，東陽(yáng)市人民醫(yī)院

劉瑩，Emai：ly_5022@126.com

2016-04-02（本文編輯：鐘美春）