朱從倫，沈慧，史雪琴，方立武，賀海珍

類(lèi)似于卵巢性索間質(zhì)腫瘤的子宮腫瘤臨床病理和免疫組化觀(guān)察

朱從倫，沈慧，史雪琴，方立武，賀海珍

目的觀(guān)察類(lèi)似于卵巢性索間質(zhì)腫瘤的子宮腫瘤（UTROSCT）臨床病理和免疫組化染色特點(diǎn)。方法回顧性觀(guān)察和分析3例手術(shù)切除病理確診的UTROSCT的臨床病理特征以及免疫組化表達(dá)譜。結(jié)果2例表現(xiàn)為異常子宮出血，1例因體檢偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤最大直徑分別為3 cm、5 cm以及6.3 cm。1例腫瘤表現(xiàn)為突向?qū)m腔的息肉樣腫物行腫瘤切除術(shù)，另2例腫物位于肌壁間行次全子宮切除+雙側(cè)卵巢及輸卵管切除術(shù)。組織學(xué)上3例腫瘤均表現(xiàn)為索狀、梁狀以及緞帶狀、腎小球樣的性索樣成分伴有低級(jí)別梭形細(xì)胞肉瘤成分，性索樣成分所占比例分別為25%，60%以及75%，2例腫瘤內(nèi)可見(jiàn)泡沫樣組織細(xì)胞聚集。免疫組化染色，性索樣成分：3例均彌漫表達(dá)鈣網(wǎng)蛋白和孕激素受體；2例彌漫表達(dá)角蛋白AE1/AE3，1例局灶表達(dá)；3例局灶表達(dá)抑制素。低級(jí)別梭形細(xì)胞肉瘤成分：3例彌漫表達(dá)CD10，2例局灶表達(dá)SMA。3例腫瘤分別隨訪(fǎng)18、37、47個(gè)月均未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的證據(jù)。結(jié)論UTROSCT是一種罕見(jiàn)的低度惡性子宮腫瘤，預(yù)后較好。組織學(xué)上存在明顯的異質(zhì)性，容易造成鑒別診斷混淆，免疫組化染色顯示具有多表型特點(diǎn)，具有向上皮、性索間質(zhì)以及子宮內(nèi)膜間質(zhì)分化的特征。

子宮；內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤；性索間質(zhì)樣；鑒別診斷；免疫組

1　資料與方法

1.1資料收集收集2004年1月至2014年6月浙江省寧波市象山縣第一人民醫(yī)院診治的3例UTROSCT。根據(jù)Clement和Scully［1］以及2014年WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，3例腫瘤的組織切片和免疫組化染色切片均重新回顧分析并進(jìn)一步明確診斷。

1.2方法標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 m切片，HE染色。復(fù)習(xí)3例腫瘤的臨床病理資料，記錄臨床數(shù)據(jù)（臨床表現(xiàn)、年齡、手術(shù)方式），大體表現(xiàn)（腫瘤大小，部位，切面質(zhì)地、紋理）。鏡下觀(guān)察腫瘤的邊界，組織學(xué)結(jié)構(gòu)和生長(zhǎng)方式；細(xì)胞和細(xì)胞核特征；核分裂計(jì)數(shù)，間質(zhì)改變。免疫組化染色采用EnVision兩步法、角蛋白AE1/AE3、CD10、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、結(jié)蛋白（Desmin）、鈣網(wǎng)蛋白（Calretinin）、抑制素（Inhibin），孕激素受體（PR）及Ki67等一抗以及二抗、DAB顯色劑均為Dako公司產(chǎn)品。在免疫染色過(guò)程中均進(jìn)行陽(yáng)性和陰性對(duì)照。免疫組化染色依據(jù)是否存在染色信號(hào)而判斷為陰性或陽(yáng)性。CKAE1/AE3，CD10、SMA、Desmin、Inhibin胞漿和/或胞膜著色為陽(yáng)性，Calretinin胞核和/或胞漿著色為陽(yáng)性，PR、Ki67胞核著色為陽(yáng)性。染色范圍依據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞的比例分別定義為陰性（—，0），局灶/斑駁陽(yáng)性（+，0 ～50%），彌漫陽(yáng)性（2+，＞50%）。Ki67增殖指數(shù)為選擇染色最密集的區(qū)域高倍鏡計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞的陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)，計(jì)數(shù)10個(gè)高倍鏡視野，取陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)的平均值即為增殖指數(shù)的百分比值。隨訪(fǎng)采用電話(huà)詢(xún)問(wèn)，隨訪(fǎng)時(shí)間從初次手術(shù)確診至2014年12月。

2　結(jié)果

2.1臨床特征3例患者年齡分別為25歲、50歲及51歲；2例表現(xiàn)為異常子宮出血，持續(xù)時(shí)間分別為1個(gè)月及3個(gè)月，1例因盆腔超聲檢查而偶然發(fā)現(xiàn)。1例腫瘤表現(xiàn)為突向?qū)m腔的息肉樣腫物行腫瘤刮除術(shù)，臨床診斷為子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下腺肌瘤，另2例腫瘤位于肌壁間行次全子宮切除+雙側(cè)卵巢及輸卵管切除術(shù)，臨床診斷為肌壁間平滑肌瘤。所有患者術(shù)后均未接受輔助治療或放化療。

2.2大體特征3例腫瘤最大直徑分別為3、5及6.3 cm。例1為刮除的破碎組織，切面灰黃色；另兩例肌壁間腫瘤切面呈奶酪狀，局部灰黃，邊界尚清楚。

2.3鏡下表現(xiàn)組織學(xué)上，1例腫瘤為I型，2例腫瘤為II型。性索樣成分所占比例分別為25%、60%以及75%。組織構(gòu)型3例腫瘤基本相似。性索樣成分表現(xiàn)為條索狀、小梁狀（封四彩圖3），寬闊的巢狀，緞帶狀，假腺樣，舉形團(tuán)樣以及腎小球樣生長(zhǎng)方式（封四彩圖4）。性索樣成分具有上皮樣細(xì)胞特征，胞漿中等量，弱嗜酸性，核圓形，染色質(zhì)纖細(xì)，核仁不明顯，罕見(jiàn)核分裂像；偶見(jiàn)大細(xì)胞和縱行核溝。間質(zhì)成分類(lèi)似于低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，由小而染色致密的短梭形細(xì)胞圍繞小-中等大的厚壁血管生長(zhǎng)，細(xì)胞異型性輕微，核分裂像分別為1個(gè)、3個(gè)及4個(gè)/每10個(gè)高倍鏡視野（HPF）。2例腫瘤間質(zhì)內(nèi)局灶可見(jiàn)泡沫樣組織細(xì)胞聚集（封四彩圖5），1例可見(jiàn)間質(zhì)玻璃樣變性。3例腫瘤內(nèi)均未見(jiàn)壞死，神經(jīng)累及以及脈管內(nèi)侵犯。

2.4免疫組化染色結(jié)果免疫組化染色，性索樣成分：3例均彌漫表達(dá)calretinin（封四彩圖6）和PR，2例彌漫表達(dá)角蛋白AE1/AE3，1例局灶表達(dá)；3例局灶表達(dá) inhibin。低級(jí)別梭形細(xì)胞肉瘤成分：3例彌漫表達(dá)CD10和PR，2例局灶表達(dá)SMA，3例均不表達(dá)Desmin。Ki67增殖指數(shù)在3例腫瘤的梭形細(xì)胞成分中分別為35%、10%以及15%。

2.5隨訪(fǎng)結(jié)果3例腫瘤分別隨訪(fǎng)18、37、47個(gè)月均未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的證據(jù)。

3　討論

UTROSCT好發(fā)于圍絕經(jīng)期女性，平均年齡52.2歲，將近1/3發(fā)生于40歲以下的女性；臨床上通常表現(xiàn)為異常子宮出血、腹痛，有時(shí)可為偶然發(fā)現(xiàn)［3］。本組3例患者，1例為25歲年輕女性臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常，另外2例分別表現(xiàn)為異常子宮出血和為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上UTROSCT的表現(xiàn)非特異，組織病理學(xué)檢查是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本組1例術(shù)前診斷為子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下肌瘤，另2例術(shù)前診斷為子宮平滑肌瘤。

大體上，UTROSCT可表現(xiàn)為子宮肌壁間，黏膜下和漿膜下腫塊，常見(jiàn)呈息肉樣突向?qū)m腔。腫瘤通常界限清楚，無(wú)包膜，邊界推擠狀或呈現(xiàn)不規(guī)則浸潤(rùn)。瘤體直徑2～15 cm（平均6 cm），切面灰黃至灰白，罕見(jiàn)出血壞死［4］。本組1例腫瘤表現(xiàn)為突向?qū)m腔的息肉樣腫物，另2例表現(xiàn)為肌壁間界限尚清的灰黃腫物。組織學(xué)上，根據(jù)性索樣成分的比例，UTROSCT可分為 I型和 II型。I型UTROSCT性索樣成分的比例小于50%，II型UTROSCT性索樣成分的比例超過(guò)50%［1］。本組3例腫瘤性索樣成分的比例分別為25%、60%及75%，因此1例為I型，2例II型。間質(zhì)成分的Ki67增殖指數(shù)分別為35%、10%及15%，相應(yīng)的也能反映出潛在的生物學(xué)行為的區(qū)別。形態(tài)學(xué)上，UTROSCT的性索樣分化類(lèi)似于卵巢的性索間質(zhì)腫瘤，表現(xiàn)為緞帶、條索以及小梁狀結(jié)構(gòu)。Czernobilsky等［5］回顧文獻(xiàn)中報(bào)道的UTROSCT的組織形態(tài)學(xué)特征發(fā)現(xiàn) I型和 II型UTROSCT在性索分化的形態(tài)上也存在一切區(qū)別，與I型腫瘤相比，II型腫瘤的性索分化結(jié)構(gòu)更復(fù)雜，常見(jiàn)相互交織的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和腎小球樣結(jié)構(gòu)。這與本組報(bào)道的結(jié)果相似，本組2例2型腫瘤均可見(jiàn)腎小球樣結(jié)構(gòu)。

本組免疫組化染色與Irving等［6］以及Leval等［7］報(bào)道的結(jié)論一致，UTROSCT顯示多表型特征，具有向上皮、性索和子宮內(nèi)膜間質(zhì)分化的特點(diǎn)。免疫組化著染常見(jiàn)的性索間質(zhì)腫瘤標(biāo)志物如calretinin、inhibin、CD99及腎母細(xì)胞瘤蛋白1（WT1）可幫助勾勒出腫瘤中的性索分化成分并估算其比例。由于上述標(biāo)志物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)對(duì)于區(qū)分性索成分并無(wú)絕對(duì)的特異性，在子宮其他間葉性腫瘤中也可局灶表達(dá)，因此實(shí)踐過(guò)程中往往需要聯(lián)合應(yīng)用。

UTROSCT需要與許多子宮間葉性腫瘤區(qū)別，包括單純的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、上皮樣平滑肌瘤、上皮樣平滑肌肉瘤、腺肌瘤、腺肉瘤以及轉(zhuǎn)移性卵巢性索間質(zhì)腫瘤。識(shí)別腫瘤性索分化的特征性結(jié)構(gòu)特征，比如小梁狀、緞帶狀、腎小球樣結(jié)構(gòu)，再輔以適當(dāng)?shù)拿庖呓M化染色包括性索的、子宮內(nèi)膜間質(zhì)的以及平滑肌的免疫組化標(biāo)志物通?？蓭椭鉀Q問(wèn)題，需要注意的一個(gè)問(wèn)題是，UTROSCT的子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分可局灶表達(dá)平滑肌標(biāo)志物SMA，并不意味著該腫瘤向平滑肌分化；此外，平滑肌腫瘤，特別是上皮樣平滑肌腫瘤可局灶表達(dá)角蛋白，不應(yīng)誤認(rèn)為是性索的分化。分子遺傳學(xué)水平上，UTROSCT與普通的子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤和卵巢的性索間質(zhì)腫瘤也不同，UTROSCT缺乏子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤常見(jiàn)的JAZF1-JJAZ1基因融合［8］，也缺乏卵巢性索間質(zhì)腫瘤特征性的FOXL2基因突變［9］，因此在形態(tài)學(xué)和免疫組化染色診斷困難的情況下，檢測(cè)這些分子異常可助于鑒別診斷。

綜上所述，UTROSCT是一種在組織形態(tài)和免疫表型上都存在明顯異質(zhì)性的腫瘤，I型和II型UTROSCT具有不同的生物學(xué)行為潛能，準(zhǔn)確的診斷和鑒別診斷具有重要的臨床病理意義，需要臨床，組織形態(tài)學(xué)和免疫表型三結(jié)合。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.043

R737.33

A

1671-0800（2016）07-0925-03

315700浙江省象山，象山縣第一人民醫(yī)院通信作者： 朱從倫，Email：zhuconglun84@163.com

類(lèi)似于卵巢性索間質(zhì)腫瘤的子宮腫瘤（UTROSCT）是一種罕見(jiàn)的子宮腫瘤，由Clement和Scully于1975年首次報(bào)道［1］。在 2014年的世界衛(wèi)生組織（WHO）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中，UTROSCT被歸類(lèi)為子宮體間葉性腫瘤范疇內(nèi)［2］。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中針對(duì)UTROSCT的研究報(bào)道還相對(duì)少見(jiàn)，因此本文報(bào)道筆者在常規(guī)實(shí)踐工作中遇到的3例UTROSCT，并對(duì)其組織形態(tài)學(xué)和免疫組化染色特點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)的分析和觀(guān)察，現(xiàn)報(bào)道如下。

2015-10-10（本文編輯：姜曉慶）