江雪君，程海菏

掌背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的術(shù)后護(hù)理

江雪君，程海菏

指損傷；軟組織損傷；外科皮瓣；護(hù)理

隨著手工業(yè)的發(fā)展，機(jī)器壓傷、切割傷等導(dǎo)致手部皮膚的軟組織缺損成為手外科的常見病和多發(fā)病。此類損傷常合并肌腱損傷、指骨骨折或外露，處理也比較棘手［1］，需行皮瓣予以修復(fù)，并通過精心治療和術(shù)后護(hù)理，以最大限度地恢復(fù)手部功能。本研究擬總結(jié)掌背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1　臨床資料

收集2009年3月至2014年10月浙江省臺(tái)州骨傷醫(yī)院收治的手指皮膚軟組織缺損患者33例（33指），其中男18例，女15例；年齡16～50歲，中位年齡35歲。均為手指近、中節(jié)軟組織損傷，損傷部位為示指14例，中指2例，環(huán)指9例，小指8例；掌側(cè)缺損14例，背側(cè)缺損13例，側(cè)方缺損6例；合并肌腱斷裂10例，近節(jié)或中節(jié)指骨骨折6例。致傷原因?yàn)閴涸覀?5例，切割傷16例，擠壓傷2例。軟組織缺損面積為1.5cm×1.2cm～4.2cm×2.5cm.

本組患者均行掌背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手術(shù)治療，術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～15個(gè)月，中位數(shù)6個(gè)月。創(chuàng)面均一期愈合，所有皮瓣均成活，且質(zhì)地柔軟、色澤接近周圍皮膚。患指功能恢復(fù)良好，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)定療效，優(yōu)28例，良3例，可2例。

2　護(hù)理

采用掌背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損術(shù)，手術(shù)成功與否，除手術(shù)本身以外，術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要。

2.1心理護(hù)理多數(shù)患者存在憂慮、恐懼及緊張心理，這種狀態(tài)會(huì)引發(fā)血管危象［3］。護(hù)士通過主動(dòng)關(guān)心、安慰患者，并與之溝通，鼓勵(lì)其提出有關(guān)病情的疑問及所焦慮的問題，耐心進(jìn)行回答和講解，說明經(jīng)過治療和功能鍛煉，患指功能會(huì)基本恢復(fù)。并介紹成功病例，使之樹立信心，以良好的心理狀態(tài)，積極配合治療和護(hù)理。

2.2一般護(hù)理 （1）術(shù)后患者常規(guī)安置在安靜、舒適病房中，限制探視，防止交叉感染。室溫保持在23～25℃，濕度50%～60%?；贾密浾硖Ц撸种腹潭ㄓ诠δ芪?，并給予40～60 W烤燈持續(xù)照射保暖7～10 d，燈距皮膚表面30 ～45 cm。溫度過低，會(huì)導(dǎo)致血管痙攣而影響血運(yùn)［4］。（2）病房?jī)?nèi)禁止吸煙，因香煙中的尼古丁等物質(zhì)既能容易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，又是血小板吸附劑，易造成血管痙攣與栓塞，導(dǎo)致皮瓣壞死。

2.3體位護(hù)理術(shù)后臥床休息5～7d，患肢抬高10°～20°，以促進(jìn)靜脈回流，減輕組織水腫，防止皮瓣受壓，以避免血管痙攣導(dǎo)致皮瓣缺血性壞死。禁止患側(cè)臥位，以免患肢受壓，影響皮瓣的血液循環(huán)。

2.4疼痛護(hù)理疼痛可使機(jī)體釋放 5-羥色胺，有強(qiáng)烈縮血管作用，如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致血管閉塞或血栓形成［5］，影響皮瓣成活。術(shù)后應(yīng)用五指法［6］評(píng)估患者的疼痛程度，本組5例患者測(cè)評(píng)為重度疼痛，遵醫(yī)囑在應(yīng)用止痛泵基礎(chǔ)上加用哌替啶100mg肌肉注射，在使用止痛劑的同時(shí)囑家屬與患者聊天、看電視、聽音樂，分散其注意力，通過上述措施疼痛明顯減輕。術(shù)后7 d病情穩(wěn)定后按醫(yī)囑給予活血止痛湯劑。

2.5預(yù)防皮瓣感染加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作，注意創(chuàng)面及滲出液的變化，保持皮瓣周圍皮膚的干燥、清潔，及時(shí)更換滲液浸濕的敷料，克氏針針孔處用碘伏或酒精消毒，防止感染，換藥時(shí)應(yīng)防止用冷0.9%氯化鈉注射液、冷乙醇刺激［7］。保持病室空氣新鮮，每天定時(shí)開窗通風(fēng)，予消毒靈液每天拖地2次/d。改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，多食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；常規(guī)應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染。

2.6皮瓣血循環(huán)的護(hù)理術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣的血循環(huán)是護(hù)理重點(diǎn)［8］，包括觀察皮瓣的顏色、皮膚溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)及腫脹等情況。術(shù)后48 h內(nèi)每30分鐘觀察并記錄1次，72 h后改為每4小時(shí)觀察記錄1次。如皮膚顏色變蒼白，說明是動(dòng)脈痙攣的早期表現(xiàn)，逐漸變?yōu)樯n白，說明動(dòng)脈栓塞，蒼白皮膚上出現(xiàn)散在紫色瘀點(diǎn)，為動(dòng)脈栓塞完全形成；皮瓣顏色變暗時(shí)靜脈栓塞的早期表現(xiàn)。皮瓣溫度是判斷皮瓣血循環(huán)最為敏感和有效的指標(biāo)［9］。復(fù)溫后的皮瓣溫度應(yīng)等于或略高于健側(cè)1～2℃，在33～35℃以上［10］。如皮瓣的溫度與健側(cè)相差≤1℃，提示皮瓣血液循環(huán)正常；與健側(cè)相差≥2℃，提示皮瓣動(dòng)脈供血不足；溫度突然下降≥3℃，提示血循環(huán)障礙，溫度降至27 ～ 31℃，提示有靜脈循環(huán)障礙；降至27℃以下，則提示有動(dòng)脈血循環(huán)障礙［11］。用手指壓迫皮瓣使之蒼白，放松壓迫時(shí)皮瓣應(yīng)在1～2s內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)［12］，如超過5s或反應(yīng)不明顯，應(yīng)考慮血循環(huán)障礙。靜脈危象時(shí)，移植皮瓣會(huì)出現(xiàn)水泡，顏色會(huì)由蒼白向暗紅再向青紫和紫黑轉(zhuǎn)變，不僅皮紋消失，張力也會(huì)增高，毛細(xì)血管充盈迅速，腫脹明顯，動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或消失［13］。動(dòng)脈危象時(shí)，腫脹不明顯，皮紋增多，張力減低，皮膚溫度低于健側(cè)3℃以上，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)消失，動(dòng)脈搏動(dòng)消失［14］。一旦發(fā)現(xiàn)特殊情況，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。

2.7功能訓(xùn)練功能鍛煉是決定患肢功能恢復(fù)的主要因素，良好的指體功能康復(fù)取決于術(shù)后早期開展功能鍛煉，并貫穿于治療全程。單純皮膚軟組織缺損患者，待術(shù)后2周皮瓣成活后進(jìn)行患指功能鍛煉；合并肌腱斷裂者，術(shù)后4周進(jìn)行功能鍛煉，1～2次/d，以患者疼痛能耐受為度，循序漸進(jìn)。手術(shù)后2個(gè)月主要進(jìn)行皮瓣感覺功能的訓(xùn)練［15］。皮瓣區(qū)適當(dāng)按摩，反復(fù)觸摸拿取不同質(zhì)地、形狀的物品，用以除去神經(jīng)再生中的感覺過敏。但在皮瓣未恢復(fù)感覺之前，應(yīng)注意保護(hù)避免凍傷或燙傷。同時(shí)指導(dǎo)家屬積極參與并督促患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以盡量恢復(fù)手的功能。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.072

R473.6

C

1671-0800（2016）07-0976-02

317500浙江省溫嶺，臺(tái)州骨傷醫(yī)院

江雪君，Email：1808570458@qq.com

2016-01-04（本文編輯：鐘美春）

2016-05-12（本文編輯：姜曉慶）