季峰，林潔瓊

專家論壇

消化道血管發(fā)育不良及其內(nèi)鏡診治

季峰，林潔瓊

1　定義及流行病學(xué)

消化道血管發(fā)育不良（GIAD）或血管擴(kuò)張一般是指消化道正常黏膜或黏膜下點(diǎn)狀的血管結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為管壁變薄、血管擴(kuò)張及扭曲，主要累及鄰近的小靜脈、毛細(xì)血管及小動(dòng)脈。它可以是血管本身的病變，同時(shí)也可以是系統(tǒng)性疾病或綜合征在消化道的表現(xiàn)。目前，GIAD并沒(méi)有統(tǒng)一的命名，又可稱消化道血管擴(kuò)張、動(dòng)靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及血管畸形等；Nelson等認(rèn)為GIAD是毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的一種。Regula等在研究中通過(guò)內(nèi)鏡檢查，根據(jù)解剖學(xué)和病理生理學(xué)特點(diǎn)，將結(jié)構(gòu)性血管畸形分類：靜脈血管病變的疾病有靜脈曲張、痔、毛細(xì)血管病變的疾病有胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張（GAVE）和門(mén)脈高壓性胃病，血管發(fā)育不良和毛細(xì)血管擴(kuò)張癥則同時(shí)累及動(dòng)靜脈，單純動(dòng)脈病變?nèi)鏒ieulafoy's病。盡管目前有多種血管病變的分類，由于其在臨床表現(xiàn)、診治等方面的相似性，多數(shù)文獻(xiàn)都將這些血管病變的命名認(rèn)為可相互通用。

血管發(fā)育不良（AD）的確切發(fā)病率目前尚無(wú)明確統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，隨著現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，GIAD檢出率越來(lái)越高。有文獻(xiàn)報(bào)道，在非靜脈曲張性消化道出血患者中，AD約占5%；不明原因消化道出血患者中，30%～40%來(lái)源于小腸。GIAD可累及全消化道，包括胃、小腸及結(jié)腸等，其中主要發(fā)生在下消化，結(jié)腸是AD最好發(fā)的位置，大約1%的患者病變位于胃部和小腸，食管則極為少見(jiàn)。AD可單發(fā)，亦可多發(fā)，約50%的GIAD患者病灶是多發(fā)的，20%患者病變位于相同的消化道部位。20～30歲及60～70歲這兩個(gè)年齡段分別是GIAD的兩個(gè)發(fā)病高峰，在男性和女性其發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　臨床表現(xiàn)及病因

2.1臨床表現(xiàn)作為一種胃腸道血管病變，大部分患者并無(wú)消化道癥狀，僅在內(nèi)鏡檢查中被發(fā)現(xiàn)；部分表現(xiàn)為無(wú)痛性消化道出血，出現(xiàn)糞便潛血陽(yáng)性，嚴(yán)重者出現(xiàn)嘔血、黑便，消化道大出血的病例較為少見(jiàn)。該疾病的消化道出血常為慢性、少量，出現(xiàn)繼發(fā)性的小細(xì)胞低色素性貧血，其出血常呈間歇性，可呈自限性。

2.2病因目前對(duì)其病因的研究尚不清晰，相關(guān)文獻(xiàn)中也有不少的假說(shuō)，但仍存在爭(zhēng)議。

2.2.1血管退行性改變結(jié)腸 AD好發(fā)于60～70歲的人群，且隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率相對(duì)升高，故認(rèn)為AD可能為胃腸道黏膜下血管的退行性改變所致。同時(shí)AD好發(fā)于相同的消化道部位，認(rèn)為與局部胃腸道情況相關(guān)。長(zhǎng)期的胃腸道蠕動(dòng)收縮，使黏膜下小靜脈逐漸擴(kuò)張，流出壓力升高，繼而累及黏膜及黏膜下小動(dòng)脈、毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管前括約肌功能喪失，進(jìn)而迂曲擴(kuò)張，形成動(dòng)靜脈分流引起出血。在右半結(jié)腸，腸壁張力較其他部位高，故而血管擴(kuò)張也較為多見(jiàn)。

2.2.2先天性AD 20～30歲是AD的好發(fā)年齡段，尤其是遺傳性AD。發(fā)病的青年人，一般無(wú)基礎(chǔ)疾病和消化道管腔異常，組織病理學(xué)上也無(wú)獲得性改變，因此認(rèn)為其病因可能為消化道血管先天性異常。

2.2.3消化道黏膜慢性缺血缺氧目前有多個(gè)研究均表明慢性疾病所致的消化道黏膜缺血缺氧可能是胃腸道AD的另一個(gè)病因。這些疾病可使胃腸黏膜形成低灌注和缺氧狀態(tài)，造成局部黏膜的缺血、糜爛、壞死，最終使黏膜及黏膜下血管擴(kuò)張、裸露引起出血。有研究表明，AD在慢性腎衰竭患者中發(fā)病率較高，AD在慢性腎衰竭下消化道出血患者中占19%～23%，明顯高于普通患者的5%～6%，這可能與此假說(shuō)相關(guān)。

2.2.4主動(dòng)脈瓣狹窄1958年 Heyde首次報(bào)道了10例不明原因消化道出血合并主動(dòng)脈瓣狹窄的病例；1992年，Olearchyk在研究中進(jìn)一步明確了兩者的相關(guān)關(guān)系，并首次命名其為Heyde綜合征。有研究認(rèn)為主動(dòng)脈瓣狹窄患者主動(dòng)脈瓣口的高應(yīng)切力導(dǎo)致刺激血管性血友病因子（vWF）改變構(gòu)象，更易被蛋白酶水解，導(dǎo)致血小板黏附作用減少，形成獲得性血管性血友病，誘發(fā)出血，這被認(rèn)為是主動(dòng)脈瓣狹窄和GIAD之間的聯(lián)系。雖有多篇現(xiàn)象報(bào)道與AD有關(guān)，但仍有研究認(rèn)為兩者并無(wú)明顯相關(guān)，因此兩者的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。

3　內(nèi)鏡診斷價(jià)值

診斷GIAD，始終是臨床上的難題，有文獻(xiàn)報(bào)道其延誤診斷的平均時(shí)間為8～40個(gè)月。反復(fù)不明原因的消化道出血或者慢性失血性貧血，常需要懷疑胃腸道AD。因其為黏膜血管病變，消化道鋇劑檢查幾乎不能診斷。因此對(duì)消化道AD的診斷，主要為內(nèi)鏡檢查、放射性核素掃描及血管造影等。其中血管造影多用于內(nèi)鏡檢查不能確診或內(nèi)鏡檢查不能到達(dá)時(shí)，或應(yīng)對(duì)外科手術(shù)切除需要；99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞顯影檢測(cè)法雖仍應(yīng)用于臨床，但其敏感性和特異性均低于內(nèi)鏡檢查。

由于內(nèi)鏡設(shè)備的發(fā)展和圖像分辨率的提高，內(nèi)鏡檢查可以說(shuō)是發(fā)現(xiàn)消化道AD的主要且首選方法，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，其陽(yáng)性率可高達(dá)60%以上。當(dāng)病變位于上消化道，尤其是胃部時(shí)，胃鏡下能直觀地發(fā)現(xiàn)和觀察病變。懷疑病變位于結(jié)腸時(shí)，則采用結(jié)腸鏡檢查是較好的檢查方法。胃鏡及結(jié)腸鏡均未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，則要高度懷疑小腸，因?yàn)樾∧c是消化道AD的好發(fā)部位。既往小腸一直被認(rèn)為是內(nèi)鏡檢查的盲區(qū)，但是隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，膠囊內(nèi)鏡（CE）逐漸應(yīng)用于臨床，是檢查小腸毛細(xì)血管擴(kuò)張較好的方法，推進(jìn)式小腸鏡、單氣囊小腸鏡（SBE）、雙氣囊小腸鏡（DBE）、螺旋管式小腸鏡也被作為有效的診斷方法，同時(shí)可行內(nèi)鏡下局部治療。內(nèi)鏡檢查的同時(shí)可以活檢病變部位，通過(guò)病變組織的病理學(xué)診斷可確診GIAD。

在內(nèi)鏡下，AD常表現(xiàn)為平坦或略隆起的櫻桃紅色病變，大小不等，2～10 mm，可孤立，亦可多發(fā)，呈圓形、放射狀等結(jié)構(gòu)，有時(shí)可見(jiàn)明顯的小血管走行；有時(shí)，在病灶周?chē)梢?jiàn)到一圈白色的暈環(huán)征。內(nèi)鏡檢出AD同時(shí)，病灶如伴有活動(dòng)性出血或血塊附著則可作為GIAD引起消化道出血的診斷依據(jù)。目前對(duì)AD的內(nèi)鏡分型也同樣無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Moreto等回顧了47例胃和十二指腸血管畸形的病例，在內(nèi)鏡下該病變分為3類。I型：是最常見(jiàn)的一種，表現(xiàn)為邊緣為樹(shù)枝狀，平坦或略突出于表面的鮮紅色病灶；II型，即毛細(xì)血管擴(kuò)張型；III型，表現(xiàn)為突出的結(jié)節(jié)狀，大小2～10 mm，被正常黏膜覆蓋，表明可見(jiàn)糜爛灶。國(guó)內(nèi)林庚金在文獻(xiàn)中根據(jù)24例AD的內(nèi)鏡下形態(tài)，將其內(nèi)鏡表現(xiàn)分為I型（局限性）：與周?chē)つし纸缜宄木窒扌匝軘U(kuò)張；II型（彌漫型）：內(nèi)鏡下可見(jiàn)血管呈彌漫性，范圍廣，或可見(jiàn)多病灶，顏色鮮紅，與周?chē)ｐつし纸缒：?，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（HHT）；III型（血管瘤型）：內(nèi)鏡下可見(jiàn)與周?chē)つし纸缜宄乃{(lán)色或紫紅色團(tuán)塊，突出于黏膜面。

在內(nèi)鏡檢查過(guò)程中，病灶可以因?yàn)楦鞣N原因被遺漏，如檢查者的經(jīng)驗(yàn)、較差的胃腸道準(zhǔn)備以及AD的位置和大小，尤其是黏膜皺襞中的病灶；同樣，GIAD也可能被誤診為炎癥或者創(chuàng)傷；因此當(dāng)臨床上高度懷疑GIAD時(shí)，在檢查小腸之前可重復(fù)胃鏡或結(jié)腸鏡檢查。英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南推薦＞50歲的患者，表現(xiàn)為不明原因消化道出血，胃鏡及結(jié)腸鏡均無(wú)發(fā)現(xiàn)時(shí)，建議行CE來(lái)檢查是否存在AD。CE在檢查過(guò)程中存在一定局限性，如不能通過(guò)CE做治療，在腸道某些部位，其能見(jiàn)度相對(duì)較差。

4　內(nèi)鏡治療進(jìn)展

目前對(duì)GIAD的治療有許多方法，如內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)治療、藥物治療及血管栓塞治療等，但具體診治尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。其中內(nèi)鏡治療目前已經(jīng)成為主要治療該疾病的主要方法，凡是內(nèi)鏡能到達(dá)的部位，包括胃、十二指腸、結(jié)腸，甚至小腸，均可在內(nèi)鏡下治療，通過(guò)內(nèi)鏡治療，可控制由GIAD所致的消化道出血，也可治療有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的病灶。因此內(nèi)鏡具有診斷和治療AD的雙重作用。無(wú)消化道出血的病灶，可暫不考慮治療；反復(fù)內(nèi)鏡治療無(wú)效時(shí)可考慮手術(shù)治療。

內(nèi)鏡下治療GIAD安全、方便且創(chuàng)傷小，尤其是適合全身情況較差，不能耐受手術(shù)治療的患者；另外，由于GIAD往往為多發(fā)病灶，復(fù)發(fā)率也相對(duì)較高。因此采取內(nèi)鏡下治療可以反復(fù)多次進(jìn)行治療。

目前內(nèi)鏡下治療GIAD可采取多種手段，如熱凝固法、注射硬化劑、皮圈套扎術(shù)及鈦夾等。

4.1內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（APC） APC是目前首先治療GIAD的方法，其通過(guò)氬離子傳輸高頻電流對(duì)組織產(chǎn)生一定的熱凝固效應(yīng)，達(dá)到治療目的。APC是一種非接觸性電凝，避免由于探頭和組織粘連而產(chǎn)生的撕拉現(xiàn)象，同時(shí)可以精準(zhǔn)地定位處理病灶，操作時(shí)從病灶周邊向中央燒灼，每次1～2 s即可使病變組織凝固，形成均勻牢固的焦痂，術(shù)后凝固深度較淺，一般0.5～3.0 mm，因此，其穿孔的發(fā)生率＜0.5%。APC的流出量和功率可根據(jù)病灶的位置調(diào)節(jié)，一般認(rèn)為左半結(jié)腸1 L/min，60 W；食管和胃0.8L/min，50 W；右半結(jié)腸、十二指腸和小腸0.6 L/min，40 W即可有較好的效果。Olmos等、Rolachon等及Kwan在前瞻性研究中評(píng)估了APC治療GIAD的安全性和有效性，認(rèn)為APC治療后患者血紅蛋白水平顯著上升，輸血的次數(shù)明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為1.7%～7.0%，術(shù)后隨訪6～20個(gè)月，其再出血的發(fā)生率為7%～15%。

4.2高頻電凝法電凝法治療GIAD主要是通過(guò)高頻電流使病灶及周?chē)M織產(chǎn)生熱效應(yīng)，導(dǎo)致蛋白凝固，達(dá)到治療目的，是一種接觸性電凝。單極電凝是利用電極抵觸至病變組織上，與連接在肢體上的電極板通電，在病灶處產(chǎn)生電凝。治療時(shí)如電凝過(guò)高易導(dǎo)致穿孔，其探頭也易于組織粘連，拔出時(shí)可出現(xiàn)再出血。治療AD時(shí)的功率根據(jù)病變位置，一般控制在25～40 W；由于十二指腸、右半結(jié)腸的腸壁較薄，為了減少穿孔，采用相對(duì)較低的功率和電凝時(shí)間。單極電凝治療消化道AD最早報(bào)道于1980年，之后的多篇文獻(xiàn)認(rèn)為單極電凝治療能有效治療AD，術(shù)后隨訪17～36個(gè)月，出血的復(fù)發(fā)率在18.5%～ 53%。不同于單極電凝，雙極電凝的電流可直接回到發(fā)生器，而不需要穿過(guò)患者，避免了其他組織的熱灼傷。Cottone等首次報(bào)道了一個(gè)用雙極電凝治療GIAD的病例。治療胃部病灶功率25～30 W，十二指腸和右半結(jié)腸為15～20 W。雙極電凝對(duì)組織的穿透力不大，不易造成治療后穿孔。其雙極探頭是一次性的，費(fèi)用相對(duì)于APC較高。

4.3激光光凝術(shù)激光治療主要是通過(guò)石英纖維導(dǎo)入，由于光凝作用，使病變組織蛋白質(zhì)變性凝固，血管閉塞，達(dá)到治療效果。目前常用的是Nd-YAG固體激光，功率大，組織穿透力強(qiáng)，還可同時(shí)注入一定壓力的二氧化碳?xì)怏w，在治療GIAD同時(shí)可加強(qiáng)止血效果。盡管治療有效，但激光治療仍存在很大局限性。Naveau等應(yīng)用YAG激光治療47例AD患者，其中上消化道27例，下消化道20例，平均隨訪19個(gè)月后（3例失訪），再次出血消化道出血者有15例，再出血率為31.9%，其中9例通過(guò)二次內(nèi)鏡下激光治療后治愈，穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率為4%，研究同時(shí)提出再次出血的發(fā)生與病灶數(shù)量、年齡相關(guān)。

4.4冷凍療法主要通過(guò)液態(tài)氮噴霧的快速冷卻作用，誘導(dǎo)組織損傷。由于設(shè)備較特殊，目前臨床上較少應(yīng)用。冷凍療法已被用于治療食管腫瘤性病變和支氣管狹窄，也有文章開(kāi)始評(píng)估其應(yīng)用于GIAD的療效。Kantsevoy等收集了26例反復(fù)消化道出血的患者，其中7例為胃和食管AD，采用冷凍療法治療后，6例有效，有效率達(dá)86%。目前對(duì)冷凍療法治療AD的研究較少，其有效性和安全性有待進(jìn)一步研究。

4.5其他內(nèi)鏡治療方法注射硬化劑治療僅在2項(xiàng)初步研究中被認(rèn)為治療結(jié)腸AD有效，內(nèi)鏡下夾子也同樣被用來(lái)治療GIAD，在一些病例報(bào)道中，已被成功用于出血的結(jié)腸AD，或者聯(lián)合APC等。自1991年起有多項(xiàng)研究證實(shí)了皮圈套扎術(shù)（EBL）在治療上消化道AD中的可行性。Junquera等討論了14例十二指腸GIAD出血患者EBL的有效性，在研究中，EBL治療GIAD 40 d后無(wú)明顯出血和并發(fā)癥。有病例報(bào)道可通過(guò)內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)治療息肉樣結(jié)腸AD。

5　展望

長(zhǎng)期以來(lái)，GIAD以及其導(dǎo)致的不明原因的消化道出血的診治始終是臨床上的難點(diǎn)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)其診斷方法及相應(yīng)的臨床治療措施不斷增多，相信這一疾病可以得到很好的治療。（參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.001

R57

C

1671-0800（2016）07-0841-04

310006杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

季峰，男，博士生導(dǎo)師；浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)副主任委員，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)副主任委員，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)副主任委員；共發(fā)表130篇有影響的研究論文，主要刊登在SCI及中華系列等雜志上；主持國(guó)家支撐項(xiàng)目子課題1項(xiàng)、衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目子課題1項(xiàng)、省部共建項(xiàng)目計(jì)劃1項(xiàng)、浙江省自然科學(xué)基金2項(xiàng)等。Email：jifeng1126@sina.com

2016-07-01（本文編輯：姜曉慶）