劉明月綜述，任慶蘭審校（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科，重慶400016）

藥物聯(lián)合治療晚期黑色素瘤的研究進展

劉明月綜述，任慶蘭△審校（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科，重慶400016）

黑色素瘤；皮膚腫瘤；藥物療法，聯(lián)合；藥用制劑；綜述

在黑色素瘤藥物治療發(fā)展史上，1975年達卡巴嗪（dacarbazine，DTIC）被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于晚期黑色素瘤的治療，1992年FDA批準大劑量白介素用于轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的治療，1995年FDA批準黑色素瘤患者可于術(shù)后輔以干擾素α-2b治療。上述藥物的有效率均不高，且有較大不良反應(yīng)。此后很長一段時間才出現(xiàn)新的有效藥物，2011年免疫靶向治療藥物易普利單抗（ipilimumab，IPI）獲得FDA及歐洲藥品管理局（EMA）批準上市用于晚期黑色素瘤治療，重新開啟黑色素瘤新的研究熱潮。美國FDA分別于2011年8月和2013年5月批準威羅菲尼（vemurafenib）、達拉菲尼（dabrafenib）上市。2013年5月FDA批準達拉菲尼用于治療BRAF基因V600E/K突變的進展期黑色素瘤患者。MK-3475（pembrolizumab）是一種針對程序性細胞死亡受體 1（PD-1）的全人源化單克隆抗體，2014年9月被FDA批準用于晚期黑色素瘤的治療，在黑色素瘤藥物治療史上具有突破性意義。諸多試驗的成功逐漸開辟了腫瘤治療的新里程。本文將對藥物聯(lián)合治療方案在晚期黑色素瘤治療中的研究進展作一綜述。

1　分子靶向藥物聯(lián)合

1.1雙重抑制絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）途徑BRAF抑制劑包括索拉菲尼（sorafenib）、達拉菲尼、威羅菲尼等。其中，索拉菲尼是一種口服酪氨酸激酶抑制劑，多靶點作用于血小板源生長因子受體（PDGFR）、RAF激酶和血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR），可通過2種方式發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，一方面作為多種激酶抑制劑，阻斷RAS/RAF/MEK/ERK信號傳導通路，從而使腫瘤細胞的生長被直接抑制；另一方面可通過抑制PDGFR及VEGFR而抑制腫瘤形成新生血管，間接阻礙腫瘤細胞的生長［1］。另一種新型信號轉(zhuǎn)導抑制劑達拉菲尼，也可抑制信號調(diào)節(jié)激酶，通過抑制激酶的活性，從而阻斷細胞生長；Kirkwood等［2］報道了達拉菲尼用于治療BRAF V600E/K突變伴腦轉(zhuǎn)移的患者，對于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶同樣有效。

首個MEK抑制劑曲美替尼（trametinib）是種細胞外信號調(diào)節(jié)激酶。單藥靶向治療雖有效，但耐藥快，超過一半的患者在接受單藥治療5～7個月后出現(xiàn)復發(fā)進展［3-4］，其實際臨床運用受到限制。臨床試驗結(jié)果顯示，曲美替尼單藥治療的療效不如威羅菲尼或達拉菲尼單藥治療，且只接受曲美替尼單藥治療的患者臨床反應(yīng)也較少［5］。因此，幾乎沒有證據(jù)表明曲美替尼可作為BRAFV600突變的黑色素瘤患者的一線治療。

由于BRAF抑制劑和MEK抑制劑都是MAPK信號通路阻斷劑，這2種抑制劑分別作用于通路的上游和下游。相關(guān)研究表明，BRAF和MEK抑制劑同時作用時有協(xié)同抗腫瘤效應(yīng)，并延遲繼發(fā)性耐藥的發(fā)生。存在BRAF基因突變的患者聯(lián)合使用MEK抑制劑和BRAF抑制劑，無進展生存期（PFS）明顯提高［6］。從時間的角度來看，2種激酶可以順序或同時使用。一項Ⅱ期臨床研究表明，MEK抑制劑在BRAF抑制劑治療之后使用，其臨床獲益較少；40例先接受BRAF抑制劑治療患者的中位PFS為1.8個月，疾病穩(wěn)定（SD）患者占28%，而先接受曲美替尼治療患者的中位PFS為4.0個月，SD患者占51%［7］。上述數(shù)據(jù)表明，BRAF抑制劑的耐藥機制可能會促進MEK抑制劑耐藥性的產(chǎn)生。參加臨床研究的患者先接受MEK抑制劑治療是臨床可行的，且耐受良好，回顧性分析顯示PFS為8.9個月［8］。然而，8.9個月PFS接近達拉菲尼和曲美替尼同步聯(lián)合治療研究觀察到的PFS［6］。結(jié)合Ⅰ期和Ⅱ期研究來評估這種同步聯(lián)合的安全性和臨床獲益，在一組接受150 mg達拉菲尼（每天2次）及2 mg曲美替尼（每天1次）的聯(lián)合組治療結(jié)果顯示，PFS為9.4個月，其客觀緩解率為76%，平均反應(yīng)時間為10.5個月。然而，總生存期（OS）沒有顯著差異，原因可能為一旦發(fā)生疾病進展，80%的單藥治療組患者的生存期可能會長于聯(lián)合組［6］。結(jié)合組耐受性很好，同時使用2種藥物各自完全的劑量來治療也是可以耐受的。聯(lián)合治療方案中更少出現(xiàn)皮膚不良事件（包括皮膚鱗狀細胞癌和角化棘皮瘤），而MEK抑制劑毒性反應(yīng)如外周水腫、腹瀉和左心室射血分數(shù)下降在聯(lián)合組較常見。聯(lián)合治療最常見的不良反應(yīng)是與藥物相關(guān)的發(fā)熱和寒戰(zhàn)，達拉菲尼與曲美替尼聯(lián)合治療的上述不良反應(yīng)發(fā)生率為26%。盡管在大多數(shù)情況下，使用退熱劑后發(fā)熱癥狀可得到控制，而一些患者還會出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細胞減少。發(fā)熱似乎是一個獨立發(fā)展的臨床特征，與腫瘤負荷和抗腫瘤治療沒有聯(lián)系［9］。因此，BRAF和MEK雙重抑制作用使得MEK抑制劑的不良反應(yīng)從嚴重皮膚毒性（皮膚鱗狀細胞癌）向全身反應(yīng)（水腫、發(fā)熱等）逐漸發(fā)展。此外，有研究還指出一些影響預(yù)后的因素，如性別（女）、乳酸脫氫酶LDH高于正常、病變區(qū)域數(shù)量等［10］?，F(xiàn)在達拉菲尼和曲美替尼聯(lián)合治療已被FDA批準用于晚期黑色素瘤患者的治療。

近期國外為了研究曲美替尼和達拉菲尼聯(lián)合治療是否能帶來更多的臨床獲益，開展了兩項大樣本Ⅲ期臨床研究：COMBI-d和COMBI-v。COMBI-d最近發(fā)表的研究結(jié)果表明，聯(lián)合組PFS（9.3個月）較達拉菲尼單藥組（8.8個月）延長［11］。盡管研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組PFS得到臨床獲益，但增加幅度較小，OS無顯著差異；而聯(lián)合組的總有效率（67%）高于達拉菲尼單藥組（51%），且聯(lián)合組死亡風險下降37%［11］，聯(lián)合組的PFS及OS結(jié)果與前述的Ⅰ、Ⅱ期研究結(jié)果相似。與COMBI-d相反，COM BI-v比較研究了聯(lián)合組（150/2）與威羅菲尼單藥治療療效，該研究的主要終點指標不是PFS，而是OS。但該研究已被中止，因其觀察到聯(lián)合組的OS不及威羅菲尼單藥組，而聯(lián)合組PFS（11.4個月）較威羅菲尼單藥組（7.3個月）顯著提高。另外，此研究觀察到聯(lián)合組藥物毒性反應(yīng)及其程度與COMBI-d類似［12］。

最近發(fā)表的Ⅰb期研究（BRIM-7）目的為評估BRAF 和MEK抑制劑聯(lián)合治療的安全性和有效性，在先前已使用BRAF抑制劑治療和未使用BRAF抑制劑的患者中分別接受威羅菲尼和cobimetinib（一種口服的MEK1/2抑制劑）聯(lián)合治療［13-14］。威羅菲尼960 mg（每天2次）連續(xù)給藥聯(lián)合cobimetinib 6 mg（每天1次，給藥21 d，停藥7 d）用藥是安全、可耐受的，且未發(fā)現(xiàn)重大臨床相關(guān)的藥物相互作用導致的不良反應(yīng)，結(jié)果顯示，在先前未使用BFAF抑制劑的患者中中位PFS為13.7個月，客觀相對危險度（RR）為87%，而在已接受BRAF抑制劑治療后復發(fā)再接受此聯(lián)合治療的患者PFS為2.8個月，RR為15%［14］。在BRIM-7的基礎(chǔ)上，后續(xù)的一項Ⅲ期臨床研究（COBRIM）比較了威羅菲尼和cobimetinib聯(lián)合與威羅菲尼單藥治療療效，聯(lián)合組也顯示了更高的臨床受益。研究者評估的主要終點PFS在之前所有指定的亞組中均是延長的，中位PFS分別為9.9個月與6.2個月，聯(lián)合組與威羅菲尼單藥組OS超過9個月的患者分別占81%與73%，兩組患者嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異［15］。

1.2CDK抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑細胞周期依賴性蛋白激酶（CDKs）是一組絲氨酸/蘇氨酸激酶，在調(diào)節(jié)細胞周期G1/S過渡期中起著關(guān)鍵作用，多種惡性腫瘤中存在CDKs功能異常。例如，CDK4/6可調(diào)節(jié)細胞周期，影響細胞增殖的發(fā)生。CDK4靶向治療療效的相關(guān)分析顯示，在誘導發(fā)生NRAS突變黑色素瘤遺傳小鼠及NRAS突變的黑色素瘤細胞（SB-2）異種移植小鼠中，使用CDK4治療后觀察到的結(jié)果是相似的，單用CDK4/6抑制劑不能使腫瘤體積縮小，但與MEK抑制劑聯(lián)用后，33%的腫瘤可完全被抑制。這一重要的發(fā)現(xiàn)也推動了細胞周期靶點聯(lián)合治療在臨床試驗中的進一步發(fā)展［16］。一些前期臨床研究表明，非小細胞肺癌、結(jié)直腸黑色素瘤等實體腫瘤使用CDK4/6抑制劑治療過程安全有效，有明確的臨床獲益?？拱┬滤巄inimetinib（MEK162）是一種口服MEK抑制劑，目前有關(guān)此藥的Ⅲ期臨床試驗在進行中。一項Ⅱ期臨床研究對14例N-RAS突變的黑色素瘤患者進行LEE011（一種選擇性CDK4/6抑制劑）結(jié)合binimetinib治療，結(jié)果顯示了很有價值的研究前景：6例部分緩解（PR），6例SD，且患者對這種聯(lián)合治療的毒性可耐受［17］。

1.3CTLA4抑制劑聯(lián)合PD1單克隆抗體黑色素瘤普遍被認為是高免疫原性的，因此其免疫靶向治療的研究也備受關(guān)注［18］。近年來，黑色素瘤免疫治療也有了巨大的進展。IPI是一種抗人細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原4單克隆抗體，能阻斷T細胞抑制性受體CTLA4 與B7的結(jié)合，從而解除免疫抑制效應(yīng)，使機體特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)被調(diào)動。nivolumab（Nivo）是一種有前途的抗PD-1抗體，可阻斷PD-1發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。2014年ASCO年會上，一項Ⅰ期研究，接受IPI和Nivo聯(lián)合治療的晚期黑色素瘤患者ORR為64%，中位OS為22.9個月，2年生存率為48%，3年生存率為41%。更重要的是，Nivo導致的藥物不良反應(yīng)很少達3/4級，安全性可控［19］。MK-3475（pembrolizumab）是一種針對PD-1全人源化單克隆抗體，已被FDA批準用于治療進展期黑色素瘤，具有有效的抗腫瘤活性，相關(guān)研究顯示接受其治療的患者總有效率（ORR）為26%，且不良反應(yīng)耐受性良好，僅有一例3級不良反應(yīng)的報道［20］。近期一項Ⅱ期臨床試驗發(fā)現(xiàn)，411例接受 MK-3475治療的黑色素瘤患者ORR為72%，中位PFS為5.5個月，臨床反應(yīng)持續(xù)時間不少于22個月。腫瘤程序性細胞死亡受體配體1（PD-L1）表達率與PFS相關(guān)，與OS無關(guān)。另有研究顯示，患者接受IPI和Nivo聯(lián)合治療的ORR為43%，完全緩解（CR）患者占17%，2年生存率為79%［21］。更可觀的是，有研究表明Nivo和IPI聯(lián)合治療的高有效率也可使ORR達到80%，具有可控的毒性和安全性［22］。

2　靶向藥物聯(lián)合化療藥物

2.1靶向藥物聯(lián)合DTIC一項Ⅲ期臨床研究顯示，IPI 與DTIC聯(lián)合治療具有一定的協(xié)同抗腫瘤效應(yīng)，其OS 及3年生存率都有明顯的提高［22］。貝伐單抗是一種血管內(nèi)皮生長因子抑制劑，可抑制高表達VFGF的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的進展，DTIC聯(lián)合貝伐單抗的Ⅱ期臨床研究顯示，近一半的患者臨床獲益，且PFS較長，不良反應(yīng)可控制［23］。oblimerson為一種促進腫瘤細胞的凋亡的bcl-2反義寡核苷酸，有臨床研究顯示，oblimerson和DTIC聯(lián)合治療患者RR及PFS與單藥DTIC相比均顯著升高［24］。早期臨床研究顯示，索拉菲尼單藥治療晚期黑色素瘤療效有限，與化療藥物DTIC聯(lián)合后ORR及PFS明顯提高［25］。

2.2血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）抑制劑聯(lián)合化療VEGF參與血管生成，也可增強微血管通透性。高水平VEGF與免疫抑制、腫瘤增長新生血管形成有關(guān)，血管通透性增加可致體腔滲出液增多，易發(fā)胸水、腹水等，其預(yù)后較差。近期進行的一項Ⅱ期臨床研究采用貝伐單抗（一種VEGF人源化單克隆抗體）和索拉菲尼聯(lián)合治療，在14例接受治療患者中，雖沒有觀察到顯著的臨床獲益，但有8例患者表現(xiàn)出疾病穩(wěn)定狀態(tài)，且藥物毒性可耐受［26］。然而，一項有823例黑色素瘤患者參與的Ⅲ期研究中，卡鉑、紫杉醇和索拉菲尼三藥聯(lián)合組與卡鉑和紫杉醇雙藥聯(lián)合組的治療效果比較發(fā)現(xiàn)，兩組OS并無顯著差異，但索拉菲尼組更易出現(xiàn)3/4級毒性反應(yīng)。1 343例黑色素瘤患者參與的一項Ⅲ期實驗，研究貝伐單抗作為輔助抗腫瘤治療藥物的療效，結(jié)果顯示無病生存期延長，但與安慰劑組的PFS或OS相比，沒有明顯差異［27］。因此，目前尚未發(fā)現(xiàn)與VEGF聯(lián)合后臨床療效顯著的組合方案，需更多的研究來指導治療。

3　小結(jié)與展望

各種單藥治療晚期黑色素瘤患者的臨床效果并不十分理想，因此醫(yī)學界應(yīng)更重視藥物聯(lián)合治療的研究，但這些聯(lián)合治療作用機制還有待進一步探索。未來轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的一線治療可能會包括兩種或多種藥物聯(lián)合，而不是BRAF或MEK抑制劑等單藥治療。對于藥物聯(lián)合治療，既可將兩種靶向藥物進行聯(lián)合，也可將靶向與化療藥物進行聯(lián)合，多項研究顯示某些藥物聯(lián)合具有明確的臨床優(yōu)勢。有研究指出，中西醫(yī)結(jié)合治療也可有效減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量［28］。將現(xiàn)有的藥物進行最佳的組合帶來最佳的效果卻不容易實現(xiàn)，涉及藥物之間的相互作用、藥物本身不良反應(yīng)等，組合不當，反而可能產(chǎn)生有害影響，目前更多的臨床研究也在進行中。聯(lián)合治療后續(xù)耐藥機制的研究也是富有挑戰(zhàn)性的一大熱點，主要因為藥物聯(lián)合治療僅是推遲耐藥的發(fā)生，而不是徹底戰(zhàn)勝，因此耐藥機制是一項需要繼續(xù)攻克的難題。此外，三種甚至更多種靶向藥物聯(lián)合治療的臨床研究也存在巨大的發(fā)展前景，而新治療靶點的研發(fā)，可能成為新的主流指導治療。

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A

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（2016-03-16）