曹　芬綜述，王　鮮審校（貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院眼科，貴州貴陽550004）

玻璃體切割術(shù)后早期高眼壓的相關(guān)因素分析及治療進展

曹芬綜述，王鮮△審校（貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院眼科，貴州貴陽550004）

玻璃體切割術(shù)；高眼壓；視網(wǎng)膜；光凝固術(shù)；手術(shù)后期間；綜述

高眼壓是玻璃體切割術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為20.0%～35.6%［1］。通常所說的高眼壓主要是指術(shù)后眼壓高于25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或較術(shù)前高出10 mm Hg。高眼壓發(fā)生時間不定，通常在1～2周內(nèi)較多見，表現(xiàn)為一過性或持續(xù)性的眼壓升高。嚴重的高眼壓會造成患者不可逆的視力損害［2］，而引起玻璃體切割術(shù)后早期高眼壓的原因有很多，本文主要探討與術(shù)后患者早期高眼壓相關(guān)的幾個危險因素，研究其發(fā)生機制，同時對早期高眼壓的處理作簡要的概述，以期積極預(yù)防玻璃體切割術(shù)后高眼壓，盡最大可能挽救患者視力。

1　術(shù)后發(fā)生早期高眼壓的相關(guān)機制

1.1原發(fā)病類型

1.1.1糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病患者因本身存在血-視網(wǎng)膜屏障障礙，術(shù)后早期出現(xiàn)眼內(nèi)出血等并發(fā)癥較多見，同時術(shù)中需要視網(wǎng)膜光凝等處理，而且需填充氣體或硅油，會引起患者術(shù)后高眼壓。此外，有相關(guān)研究表明此類患者本身存在小梁網(wǎng)濾過功能障礙再加上虹膜新生血管對小梁網(wǎng)的影響，也可能造成術(shù)后眼壓增高［3］。

1.1.2眼創(chuàng)傷眼創(chuàng)傷同時合并眼內(nèi)異物的患者，多選擇玻璃體切割術(shù)，術(shù)后發(fā)生高眼壓的可能機制為創(chuàng)傷后患者眼內(nèi)的炎性物質(zhì)、血細胞阻塞房角，引起眼壓升高；而且創(chuàng)傷也會使前房角后退，引起眼壓升高；同時創(chuàng)傷可造成患者晶體皮質(zhì)溢出，殘余皮質(zhì)易阻塞房角，引起眼壓升高［4］。

1.1.3術(shù)前存在發(fā)生青光眼潛在因素有部分患者在術(shù)前已有青光眼解剖因素存在［5］，如前房淺、房角狹窄等因素，或患者本身存在開角型青光眼，在視網(wǎng)膜脫離時，因房水分泌受抑制眼壓尚正常，術(shù)后房水分泌功能恢復后，可表現(xiàn)眼壓升高［6］。

1.1.4其他基礎(chǔ)疾病據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻報道，術(shù)前患有脈絡(luò)膜出血及特發(fā)性睫狀體水腫等的患者［7］，術(shù)后較易發(fā)生高眼壓。此外，有相關(guān)學者提出，高度近視眼患者術(shù)后高眼壓發(fā)生的可能機制為此類患者玻璃體腔對硅油浮力較健康人偏大，眼內(nèi)硅油較易被向前推擠，導致房角變窄，引起眼壓升高［8］。根據(jù)臨床相關(guān)病例研究可知，伴視網(wǎng)膜血管炎的患者，術(shù)后患眼易再次發(fā)生出血，進而引起眼壓升高，而此類患者眼壓較難降至正常。

1.2術(shù)中聯(lián)合手術(shù)方式

1.2.1術(shù)中聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)玻璃體切割聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)的患者，術(shù)后高眼壓的發(fā)生率較高。根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)報道，其發(fā)生機制大致總結(jié)為以下幾項：由于環(huán)扎過緊，導致晶體-虹膜隔前移，從而引起房角狹窄，易導致眼壓升高［9］；術(shù)后炎癥產(chǎn)物阻塞房角等可導致房水流出受阻，繼而導致眼壓升高；環(huán)扎帶位置偏后，引起渦靜脈受阻，進而睫狀體水腫，導致前房變淺、房角狹窄，最終引起眼壓升高。Kawana等［10］曾利用超聲生物顯微鏡（UBM）對行鞏膜扣帶術(shù)的患者術(shù)后前段結(jié)構(gòu)改變的研究顯示，術(shù)后所有患眼均存在不同程度的睫狀體水腫。Burton等［11］和Perez等［12］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后睫狀體水腫導致的房角變窄是聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)后發(fā)生高眼壓的重要原因。

1.2.2術(shù)中聯(lián)合白內(nèi)障吸出術(shù)根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻報道，在玻璃體切割術(shù)后高眼壓的患者中，以無晶狀體眼居多，可能原因大致為：此類患者術(shù)后硅油更易緊貼虹膜，造成瞳孔阻滯；術(shù)后房角和虹膜周切口易被炎性物質(zhì)阻塞；無晶體眼患者硅油更易進入前房阻塞房角［13］。

1.2.3術(shù)中應(yīng)用全視網(wǎng)膜光凝術(shù)Han等［14］認為，全視網(wǎng)膜光凝是眼壓升高的一個危險因素。相關(guān)研究報道中，行全視網(wǎng)膜光凝患者術(shù)后發(fā)生高眼壓較多見，這可能是由于視網(wǎng)膜光凝會干擾脈絡(luò)膜的靜脈引流導致睫狀體的水腫，進而推移虹膜根部向前，使房角變窄，眼壓升高［15-16］。

1.3術(shù)中眼內(nèi)填充物

1.3.1硅油填充臨床使用的硅油是一種化學性能穩(wěn)定、短期沒有毒性的液體，其比水輕，能浮于玻璃體腔的上方，有一定屈光度，注入眼內(nèi)后可以產(chǎn)生一定的遠視，同時不影響對視網(wǎng)膜的觀察，患者還能保持一定的視力［17］。根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)研究報道，硅油填充術(shù)后引起早期高眼壓機制大致為以下幾項。

1.3.1.1硅油機械刺激硅油注入眼內(nèi)對睫狀體會產(chǎn)生機械刺激，引起房水生成增多［18］；硅油引起前房的炎性反應(yīng)可使周邊虹膜發(fā)生前粘連，甚至房角關(guān)閉，造成閉角型青光眼［19］。

1.3.1.2硅油進入前房相關(guān)研究表明，硅油進入前房是玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)后繼發(fā)眼壓升高的主要原因［20］。其中，在無晶體眼患者中發(fā)生率較高，Honavar等［21］報道指出無晶體眼中硅油入前房的為49%；翟文娟［22］報道在術(shù)后硅油入前房患者中，無晶體眼占84%。由此可知，無晶體眼是造成術(shù)后高眼壓的高危因素。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，無晶體眼并且發(fā)生硅油進入前房的患者中，大多數(shù)存在后囊缺如等因素，當術(shù)后體位不當，易引起硅油進入前房；同時術(shù)后發(fā)生6點虹膜周切口關(guān)閉的患者，易引起瞳孔阻滯，也會造成硅油進入前房［23］。

1.3.1.3術(shù)中硅油填充過量有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中硅油填充過量可導致玻璃體腔過度充盈，引起虹膜晶狀體隔前移，導致前房變淺，進而形成房角前粘連，甚至瞳孔阻滯［24］。

1.3.1.4瞳孔阻滯在無晶狀體眼中，由于硅油比水輕，隨著房水分泌增加，推動硅油向前房，造成瞳孔阻滯，引起眼壓急劇上升。研究顯示，無晶狀體眼硅油注入后常規(guī)行6點虹膜切除，可有效防止瞳孔阻滯，進而防止術(shù)后高眼壓［25］。

1.3.1.5氣體填充由于術(shù)后眼內(nèi)氣體短時間內(nèi)急劇膨脹，造成房水循環(huán)系統(tǒng)的失衡，從而形成高眼壓狀態(tài)［26］；同時眼內(nèi)注入氣體量過多，導致晶體-虹膜隔前移，引起急性瞳孔阻滯性青光眼；由于氣體推擠虹膜向前，使其緊貼角膜內(nèi)皮，長期下去則會引起房角粘連甚至是房角關(guān)閉。

1.4術(shù)后炎性反應(yīng)有關(guān)研究表明，術(shù)后眼壓升高多數(shù)是炎性反應(yīng)引起，而手術(shù)的機械刺激直接導致眼局部血流動力學改變是主要機制，包括術(shù)后白細胞滲出釋放炎性介質(zhì)如前列腺素等，造成眼壓增高［27］，另外血流動力學的改變，造成血-房水屏障的破壞，引起血漿性房水進入后房致眼壓升高［28］。

1.5術(shù)后局部用藥對于局部應(yīng)用激素類滴眼液引起眼壓升高的機制，目前尚不十分明確，但據(jù)國外學者對此類患者進行小梁超微結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn)，在上述患者小梁細胞外可見一種類似基底膜的指紋狀排列物質(zhì)堆積，且與小梁板層基底膜接觸，而此處無小梁細胞，由此推斷，可能是激素性滴眼液誘發(fā)患者產(chǎn)生上述脂質(zhì)物質(zhì)，阻塞了房水流出通道，進而引起眼壓升高［29］。

1.6術(shù)后體位術(shù)后體位對眼壓會造成一定影響。Thompson等［30］認為，玻璃體切割聯(lián)合氣體或硅油填充的患者，術(shù)后保持俯臥位，對視網(wǎng)膜裂孔的封閉和視力恢復起到積極作用。但硅油填充術(shù)后的散瞳及俯臥位，一定程度上會造成患者前房變淺或房角變窄，有可能誘發(fā)急性閉角型青光眼發(fā)生［31］。

2　術(shù)后早期高眼壓的處理

2.1藥物治療對術(shù)后眼壓在25～30 mm Hg的患者，可考慮用1～2種降眼壓眼液，包括β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑等；眼壓在30～40 mm Hg的可加服碳酸酐酶抑制劑。上述藥物治療不佳時可根據(jù)情況考慮加用前列腺素制劑［32-33］。

2.2前房穿刺放液術(shù)結(jié)合臨床實踐發(fā)現(xiàn)，前房穿刺放液術(shù)對降低患者玻璃體切割術(shù)后高眼壓有一定的療效，適用于經(jīng)降眼壓藥物治療仍不能控制眼壓的患者。該手術(shù)方法簡單易操作，但放液時要輕柔緩慢，不可太快、太多，否則會引起眼壓驟降，誘發(fā)睫狀環(huán)阻滯性青光眼，或?qū)е乱暰W(wǎng)膜脫離、出血等其他并發(fā)癥發(fā)生［34-36］。

2.3激光虹膜打孔術(shù)相關(guān)研究表明，激光虹膜打孔術(shù)對早期藥物控制不佳的高眼壓患者有一定作用［37］。臨床常用的有YAG激光和氬激光，前者在臨床上更為常用，優(yōu)點是能量低，孔維持時間長，缺點是易出血。有研究報道，眼壓升高且存在虹膜周切口阻塞的無晶體眼患者，行YAG激光打孔再通，術(shù)后囑患者嚴格保持俯臥位，同時應(yīng)用短效散瞳劑，可有效降低患者眼壓［38］。

2.4硅油取出術(shù)硅油取出術(shù)在一定程度上減少了硅油填充術(shù)后的不良反應(yīng)，使得眼壓降至正常，但仍有患者在取出硅油后仍表現(xiàn)眼壓持續(xù)偏高。對于手術(shù)時機，目前尚不確定，多數(shù)學者認為，若術(shù)后患者視網(wǎng)膜復位良好，可考慮3～6個月取出硅油，以防止眼內(nèi)硅油引起的相關(guān)性并發(fā)癥［39］。

2.5小梁切除術(shù)小梁切除術(shù)可將房水由前房引流至球結(jié)膜下間隙，被周圍組織吸收，有效降低了眼壓，同時也限制了房水過多流出，在一定程度上可減少術(shù)后低眼壓、淺前房等并發(fā)癥。有學者于1992年開展了無結(jié)膜切口的小梁切除術(shù)［40］，后經(jīng)簡化，形成新的手術(shù)方式即角膜下方小梁切除術(shù)，此術(shù)式因不做結(jié)膜切口，減少結(jié)膜瘢痕形成，從而有效控制了眼壓［41-42］。

3　早期高眼壓的診斷方法和相關(guān)檢查

3.1眼壓計檢測用非接觸眼壓計測量術(shù)后第1、3天，第1、2、3周，以及第1、2個月的眼壓，特殊高眼壓患者可根據(jù)具體情況檢測眼壓。

3.2房角鏡觀察患者術(shù)后房角的開閉情況及房角大小，判斷高眼壓原因。

3.3前節(jié)光學相干斷層成像術(shù)（OCT）檢查前節(jié)OCT能清晰地顯示眼前節(jié)結(jié)構(gòu)特別是房角大小，對分析術(shù)后高眼壓的發(fā)生機制有重要作用。

3.4超聲生物顯微鏡（UBM）檢查UBM是一種利用超高頻率超聲對眼部組織結(jié)構(gòu)進行成像的新方法。其特點是成像清晰，分辨率高，可以清晰地顯示角膜、前房、晶體、房角等組織結(jié)構(gòu)，彌補了以往在活體組織上無法詳盡檢查后房情況的不足，對研究高眼壓的發(fā)生機制起到非常重要作用。

3.5裂隙燈檢查裂隙燈檢查可觀察角膜、前房情況。

4　小　結(jié)

隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)在眼底疾病治療中的廣泛應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸提高，早期高眼壓的危害越來越受到關(guān)注，本文就玻璃體術(shù)后早期高眼壓的發(fā)生機制做了概述，同時也介紹了有關(guān)高眼壓的相關(guān)處理方法、診斷方法及檢查手段。積極預(yù)防玻璃體切割術(shù)后早期高眼壓，防止高眼壓對患者視力的進一步損害，是對患者的負責，也是一名眼科醫(yī)生的職責。眼科醫(yī)生只有切身地關(guān)注患者的眼部情況，才能在幫助患者治療眼科疾病的同時避免不必要的損害。

［1］屠穎，陳惠英.玻璃體切割術(shù)后高眼壓的臨床分析及治療［J］.中國醫(yī)刊，2012，47（2）：73-76.

［2］黎曉新，王景昭．玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：96-104．

［3］劉鑫，蘇冠方，王晨光，等.玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后眼壓升高的相關(guān)因素分析及治療［J］.眼科新進展，2013，33（11）：1084-1088.

［4］陳彬，韓宇，葉宏權(quán)，等.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后高眼壓的臨床分析及處理［J］.臨床眼科雜志，2013，21（5）：428-430.

［5］ 張國明，陳璐，黃麗娜，等．玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后繼發(fā)青光眼及其處理［J］．臨床眼科雜志，2004，12（3）：209-211．

［6］普建萍，馬嘉，袁援生.玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)后高眼壓的病因［J］.國際眼科縱覽，2013，37（2）：98-101.

［7］Beraru V．Complications of internal tamponade with gas or silicone［J］．Oftalmogia，2007，51（4）：25-29.

［8］毛新幫，游志鵬，趙菊蓮.高度近視眼硅油填充術(shù)后短期內(nèi)眼壓變化［J］.眼科新進展，2010，30（2）：167-169.

［9］黎曉欣，王文吉.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：96-99.

［10］Kawana K，Okamoto F，Hiraoka T，et al．Ciliary body edema after scleral buckling surgery for rhegmatogenous retinal detachment［J］．Ophthalmology，2006，113（1）：36-41.

［11］Burton TC，F(xiàn)olk JC.Laser iris retraction for angle-closure glaucoma after retinal detachment surgery［J］．Ophthalmology，1988，95（6）：742-748.

［12］Perez RN，Phelps CD，Burton TC.Angel-closure glaucoma following scleral buckling operations［J］．Trans Sect Ophthalmol Am Aead Ophthalmol Otolaryngol，1976，81（2）：247-252.

［13］許立帥，楊小麗，蘭長駿.玻璃體切除術(shù)后高眼壓的原因分析及處理［J］.國際眼科雜志，2013，13（11）：2338-2339.

［14］Han DP，Lewis H，Lambrou FH Jr，et al.Mechanisms of intraocular pressure elevation after pars plana vitrectomy［J］.Ophthalmology，1989，96（9）：1357-1362.

［15］吳娜，張紅.玻璃體切割術(shù)后早期高眼壓的相關(guān)因素分析［J］.中國實用眼科雜志，2011，29（5）：445-448.

［16］沈麗萍，盧紅，樓定華，等.玻璃體切割手術(shù)后高眼壓的臨床分析［J］.中華眼底病雜志，2001，18（2）：106-108.

［17］Kapran Z，Acar N．Removal of silicone oil with 25-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy system［J］.Retina，2007，27（8）：1059-1064.

［18］孔云雷，胡曉榮，高俊華，等.眼內(nèi)硅油填充術(shù)后繼發(fā)青光眼的臨床分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2013，42（11）：1280-1281.

［19］劉升強，李靜敏.硅油充填術(shù)后繼發(fā)性青光眼臨床分析［J］.大連醫(yī)科大學學報，2007，29（5）：477-479.

［20］滕學龍，賈志腸，孫瑞霞，等．硅油填充術(shù)后繼發(fā)青光眼的原因分析及處理［J］.臨床眼科雜志，2006，14（6）：538-539.

［21］Honavar SG，Goyal M，Majji AB，et al.Glaucoma after pars platavitrectomy and silicone oil injection for complicated retinal detachments［J］．Ophthalmology，1999，106（1）：169-176.

［22］翟文娟.硅油填充后的眼部并發(fā)癥及取出原則［J］.眼科新進展，2002，22（6）：423-425.

［23］包菁，呂志剛.無晶體眼硅油進入前房的原因及處理［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（13）：131-133.

［24］李宇東，臧晶，周斌兵，等.硅油填充術(shù)后繼發(fā)青光眼的臨床分析［J］.國際眼科雜志，2009，9（9）：1758-1759.

［25］Zalta AH，Boyle NS，Zalta AK．Silicone oil pupillary block：an exceptionto combined argon-Nd：YAG laser iridotomy success in angle-closure glaucoma［J］．Arch Ophthalmol，2007，125（7）：883-888.

［26］Delpriore LV，Michels RG，William MA，et al．Intraocular pressure measurement after pars plana vitrectomy［J］．Ophthalmology，1989，96（9）：1353-1356．

［27］Androudi S，Ahmed M，F(xiàn)iore T，et al.Combined pars plana vitrectomy and phacoemulsification to restore visual acuity in patients with chronic uveitis［J］. J Cataract Refract Surg，2005，31（3）：472-478.

［28］曾軍，唐羅生，朱曉華，等．眼內(nèi)硅油填充術(shù)后致高眼壓原因分析［J］．眼視光學雜志，2006，8（4）：231-232.

［29］唐建明，吳乃川，孫興懷.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后高眼壓的臨床分析與處理［J］.國際眼科雜志，2005，5（6）：1263-1265.

［30］Thompson JT，Smiddy WE，Glaser BM，et al．Intraocular tamponade duration and success of macular hole surgery［J］．Retina，1996，16（5）：373-382．

［31］劉文．視網(wǎng)膜脫離和玻璃體手術(shù)后的青光眼［J］．國外醫(yī)學·眼科學分冊，2000，24（1）：30-34.

［32］李如龍，毛平安，謝陽，等.硅油填充術(shù)后繼發(fā)高眼壓的原因及處理［J］.國際眼科雜志，2011，11（9）：1617-1618.

［33］李元偉，周震.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后高眼壓的原因及其處理［J］.臨床眼科雜志，2007，15（5）：400.

［34］宋海珊，曹業(yè)宏.前房穿刺術(shù)治療急性閉角型青光眼高眼壓持續(xù)狀態(tài)17例分析［J］.人民軍醫(yī)，2015，58（10）：1218-1219.

［35］趙春梅，劉湘云，李筱榮，等.閉角青光眼急性發(fā)作不同時期前房穿刺術(shù)效果［J］.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2013，35（7）：533-536.

［36］路鵬，董云婷，皮鑫.及時的前房穿刺術(shù)對青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)的療效觀察［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（16）：55-56.

［37］李巧.玻璃體切除術(shù)后高眼壓的治療［J］.醫(yī)學信息，2015，28（5）：275.

［38］王麗麗，朱忠橋，葉路.玻璃體手術(shù)硅油充填繼發(fā)青光眼的原因分析及治療［J］.中國實用眼科雜志，2002，20（1）：49-50.

［39］張歆，梁四妥，楊艷，等.硅油注入后高眼壓的治療策略［J］.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2012，34（10）：772-774.

［40］肖建和，李世洋.無結(jié)膜切口小梁切除術(shù)的發(fā)展和改良［J］.實用醫(yī)藥雜志，2007，24（6）：735-736.

［41］薛秋枝.改良小梁切除術(shù)治療青光眼臨床分析［J］.當代醫(yī)學，2013，19（23）：60.

［42］蔣沁，姚進，袁南榮.硅油注入術(shù)后難治性青光眼的經(jīng)角膜下方小梁切除術(shù)治療［J］.美中國際眼科雜志，2001，1（3）：97.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.022

A

1009-5519（2016）15-2336-04

△，E-mail：liangliang830@126.com。

（2016-02-19

2016-03-31）