茍若瀾綜述，梁　平審校（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400000）

連續(xù)腦電圖監(jiān)測在兒童急性創(chuàng)傷性腦損傷診治中的應用

茍若瀾綜述，梁平△審校（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400000）

兒童；創(chuàng)傷和損傷；腦損傷；腦電描記術；癲癇；綜述

由于嬰幼兒頭部和軀干重量失衡及運動能力欠缺，而活動較多，獨立及自身保護能力差，因而嬰幼兒和小兒的顱腦創(chuàng)傷發(fā)病率高，危害性大。有研究表明，創(chuàng)傷性腦損傷是導致兒童死亡和殘疾的首要原因［1］。目前，應用連續(xù)腦電圖（continuous electroencephalogram，CEEG）監(jiān)測來協(xié)助治療急性創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）患兒越來越普遍。美國和加拿大的學術三級保健中心最近的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，53%的重癥監(jiān)護病房常規(guī)使用CEEG監(jiān)測TBI患兒［2］。我國兒童神經(jīng)外科?？撇》恳仓饾u普及腦電圖，但對兒童TBI的CEEG監(jiān)測才剛剛起步，因此，本文通過總結當前涉及急性TBI患兒CEEG監(jiān)測的相關文獻，重點關注非痙攣性癲癇、描述非癲癇發(fā)作的異常事件、協(xié)助管理高顱壓患兒及協(xié)助判斷預后等方面，以期對我國小兒神經(jīng)創(chuàng)傷研究及臨床工作提供指導。由于兒童數(shù)據(jù)相對比較缺乏，本文也將涉及部分有關成人的研究。

1　CEEG監(jiān)測與兒童急性TBI的癲癇發(fā)作

兒童急性TBI后癲癇發(fā)作很常見，Williams等［3］回顧性報道了ICU中122例有CEEG記錄的兒童，其中10例曾患有急性TBI，這10例患兒中有7例被發(fā)現(xiàn)有電記錄的癲癇發(fā)作。腦創(chuàng)傷是癲癇發(fā)生的一個危險因素。通常創(chuàng)傷后癲癇（post-traumatic seizures，PTS）分為早期（創(chuàng)傷后小于或等于7 d）或晚期（創(chuàng)傷后大于7 d）［4］。其發(fā)病率在5.5%～65.0%，年齡、腦損傷的嚴重度、受傷機制和癲癇發(fā)作的時間是導致發(fā)病率差異如此大的最主要臨床指標。但也有研究報道創(chuàng)傷的嚴重程度與驚厥發(fā)作無相關性［5］。然而，目前兒童PTS的發(fā)病率尚不清楚。此外，由于前文提到的大多數(shù)研究沒有應用CEEG，因此只能明確有明顯癲癇臨床表現(xiàn)的發(fā)病率，不包括僅依靠CEEG監(jiān)測的非痙攣性癲癇的發(fā)病率。關于TBI患兒應用CEEG評估非痙攣性癲癇存在的前瞻性研究尚鮮有開展。

雖有多項PTS相關的回顧性研究，但這些研究大多數(shù)是基于臨床疑似癲癇發(fā)作而應用CEEG以提高發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作的可能性，不能說明癲癇的真正發(fā)病率。O′Neill等［6］對594例TBI兒童中的144例進行CEEG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，驚厥發(fā)作者有43例（30%），其中40例（93%）有至少一次亞臨床驚厥發(fā)作，其中17例（40%）僅有臨床驚厥發(fā)作，23例（53%）既有臨床驚厥發(fā)作也有亞臨床驚厥發(fā)作，且有53%的患兒出現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)。在TBI急性期對驚厥發(fā)作的診斷較困難，特別不容易被識別，尤其是那些亞臨床驚厥發(fā)作。兒童TBI患者較成人更傾向于亞臨床驚厥發(fā)作。此外，Arango等［7］收集了10年間130例嚴重TBI患兒，發(fā)現(xiàn)早期PTS的發(fā)生率為19.2%。Liesemer等［8］研究了275例中-重度TBI患兒，有18例監(jiān)測了CEEG，其早期PTS發(fā)生率為33%，相比較而言，沒有監(jiān)測CEEG的患兒組僅為10%，CEEG監(jiān)測組的人數(shù)不足15%，因而推測沒有監(jiān)測CEEG的患兒組可能存在被忽略的癲癇發(fā)作。

急性TBI后非痙攣性癲癇只能依靠CEEG明確，成人同樣缺乏相關的前瞻性研究。Ronne-Engstrom等［9］報道了頻繁短暫（＜1 s）出現(xiàn)不對稱高頻活動的18例成人患者，常常緊隨其后的是局部額葉或顳葉的一個高振幅慢波，其中44%的患者發(fā)展為癲癇。Arango等［7］描述了急性TBI患兒發(fā)生電記錄的早期PTS的臨床危險因素：年齡小于1歲，非意外創(chuàng)傷如虐待（最可能的預測因素），影像學提示硬膜外血腫；顱骨骨折有明顯趨勢發(fā)展為早期PTS，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.592）。此外，Arango等［7］還發(fā)現(xiàn)CEEG監(jiān)測到早期PTS的存在與臨床表現(xiàn)明顯的晚期PTS的發(fā)展密切相關。因而作者強調(diào)預防潛在的早期PTS的重要性。目前明確的晚期PTS的危險因素包括年齡小于3歲，非意外創(chuàng)傷，以及存在硬膜下血腫或腦疝。

非痙攣性癲癇可能會導致繼發(fā)性腦損傷和長期存在的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。Krsek等［10］發(fā)現(xiàn)，非痙攣性癲癇和非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的動物模型與嚴重程度的神經(jīng)損傷、長期活動受限、社會行為受限及死亡率的增加相關。一項應用CEEG監(jiān)測來觀察有無非痙攣性癲癇的TBI成人患者的研究發(fā)現(xiàn)，癲癇發(fā)作患者有更大程度的海馬萎縮。這些發(fā)現(xiàn)表明非痙攣性癲癇在急性期可能加重腦損傷［11］。

利用CEEG監(jiān)測癲癇發(fā)作影響患兒的治療。Abend等［12］關于101例監(jiān)測CEEG監(jiān)測癲癇的急性腦病患兒（包括急性TBI患兒）的研究發(fā)現(xiàn)，CEEG監(jiān)測影響治療的占59%，包括加用抗癲癇藥物（28%）、加大抗癲癇藥物用量（15%）或停用抗癲癇藥物（4%）等。在成人患者中，有類似的報道指出CEEG影響了52%患者服用抗癲癇藥物的劑量［13］。

PTS患兒大部分可在數(shù)年內(nèi)停止臨床驚厥發(fā)作，EEG逐漸改善并恢復正常，癇樣放電長期遺留則預后不佳，臨床驚厥發(fā)作難控制。崔彥明［14］統(tǒng)計了36例PTS患兒的EEG，并隨訪3～8年，發(fā)現(xiàn)癇樣放電患兒28例，隨訪腦電圖癇樣放電未消失10例，其中8例仍有臨床發(fā)作。

2　運用CEEG鑒別非癲癇發(fā)作的異常事件

急性TBI患者出現(xiàn)異常的臨床表現(xiàn)，如運動異常（異常姿勢、輕微抽搐等）、血流動力學的不穩(wěn)定和ICP升高，在缺乏CEEG監(jiān)測的情況下，這些異常表現(xiàn)往往誤判為癲癇發(fā)作從而導致采取錯誤的治療策略。Williams等［3］研究122例ICU患兒發(fā)現(xiàn)CEEG曾捕獲到有27%的患兒出現(xiàn)包括呼吸暫停、氧飽和度下降、ICP升高、強直姿勢、抽搐、發(fā)抖、雙目下視、顫抖等非癲癇發(fā)作事件。Shahwan等［15］公布的100例陷入昏迷的患兒（包括TBI患兒）中，18例出現(xiàn)如呼吸暫停、眨眼等異常行為，被醫(yī)護人員懷疑有癲癇發(fā)作，但在這18例中，只有4例通過CEEG監(jiān)測確認有癲癇發(fā)作。因而采用CEEG明確非癲癇發(fā)作事件可避免不必要的抗癲癇藥物的使用及潛在的不良反應。

3　急性TBI患兒高顱壓處理時應用CEEG

兒童TBI患者急性期常常合并顱內(nèi)壓力增高，高顱壓的兒童經(jīng)過正規(guī)內(nèi)科治療和神經(jīng)外科干預仍難控制其顱壓的情況下，可以考慮使用大劑量的巴比妥。由于巴比妥在血清和腦脊液中的濃度均不能預測治療反應及機體不良反應，因而應用CEEG是最可靠的調(diào)整巴比妥治療劑量的方法。靜脈輸注巴比妥直至腦電圖中出現(xiàn)暴發(fā)-抑制表現(xiàn)來明確其最小劑量，從而降低其毒性［16］。滴定所致暴發(fā)-抑制也伴隨著最大程度降低腦氧使用，更進一步滴定到腦電靜息只會出現(xiàn)更多的血流動力學不良反應而不能進一步降低腦氧利用［17］。在沒有CEEG指導的情況下，巴比妥治療可能過量或不足。

4　CEEG對判斷急性TBI病情及預后的價值

CEEG也可以作為判斷急性TBI病情及預后的一種有價值的工具。Sharova等［18］提出腦電圖可被用于解決嚴重腦創(chuàng)傷后持續(xù)意識障礙患者治療有關的實際和基礎的問題。例如，評估當前情況的嚴重程度和預測腦創(chuàng)傷后的遠期病程，通過分析中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動來發(fā)現(xiàn)潛在的功能活動，評估和建立新的生理學康復治療方法，研究腦創(chuàng)傷后長期意識障礙的形成和恢復的神經(jīng)生理學機制，以及發(fā)現(xiàn)患者意識狀態(tài)的腦電圖參數(shù)。Schiff等［19］也提出，在嚴重腦創(chuàng)傷的患者中，有時進行最基本的鑒別診斷都是十分困難的，如嚴格區(qū)別植物狀態(tài)與最小意識狀態(tài)。腦電圖可發(fā)現(xiàn)植物狀態(tài)和最小意識狀態(tài)患者能產(chǎn)生復雜的與腦電波相一致的活動，甚至可通過這種信號進行交流，盡管沒有語言或手勢的交流。但是進行短時間的腦電圖檢測的價值是有限的，因為腦電圖隨狀態(tài)波動顯著且頻繁，所以可能在此時有意識反應的證據(jù)，但另一時刻卻沒有，另外，統(tǒng)計學方法并不能將波動的背景活動納入考慮為陽性結果，這可能導致假陽性。因而，CEEG監(jiān)測是最佳的方法，不僅可以評估大腦與環(huán)境之間的反應，也包括狀態(tài)和狀態(tài)的波動。

急性TBI患者出現(xiàn)某些腦電模式對其預后有一定提示作用。據(jù)報道腦電圖中出現(xiàn)彌漫性慢波（diffuse slowing，DS）常提示遠期預后不良及可能長期遺留神經(jīng)、生理、認知障礙［20］。Nadlonek等［21］研究記錄了219例顱腦創(chuàng)傷患兒臨床資料，對81例患兒48 h CEEG進行監(jiān)測，其中50例患兒腦電圖中出現(xiàn)DS，31例未出現(xiàn)，出現(xiàn)DS的患兒復原時間延長，且功能預后較差。此外，Nenadovic等［22］應用功率譜分析報道了在顳葉減少變異性（或增加同步）的TBI患兒預后不良。顳葉的變異性提示患者將從昏迷中恢復和蘇醒的可能性增加。CEEG在預測兒童急性TBI預后方面優(yōu)于Glasgow昏迷評分、昏迷的時間和顱腦CT。Ramachandrannair等［23］研究了33例年齡2個月至18歲的昏迷患兒（包括TBI患兒），隨訪1年，發(fā)現(xiàn)了腦電活動模式判斷預后的價值，他們定義一個反應性腦電模式是一種在精確、固定時間刺激下的背景活動頻率或電壓的變化。無反應性的腦電模式提示預后不良（其中10例死亡，其余均有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙），相比而言，14例具有反應性腦電模式的患兒中只有4例預后不良，3例未遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。因而作者得出結論，有反應性腦電模式的昏迷患兒有更好的臨床預后。在鎮(zhèn)靜患兒中，存在腦電圖反應性對判斷預后有一定幫助，但缺乏并不一定反映預后不良，應謹慎分析。

有文獻指出，顱腦創(chuàng)傷患者腦電圖異常表現(xiàn)恢復情況與其預后也有一定關系［24］。作者隨訪360例顱腦創(chuàng)傷患者的腦電圖發(fā)現(xiàn)，有少數(shù)臨床表現(xiàn)明顯但腦電圖恢復正常者，表明大腦的主要修復功能基本結束，臨床上多提示預后不良，也有臨床癥狀好轉，但腦電圖仍未恢復正常者，表明大腦修復過程尚未結束，有進一步恢復的希望。

此外，中-重度的腦創(chuàng)傷患兒常遺留有智力障礙，郭輝等［25］對86例腦創(chuàng)傷兒童進行腦電圖監(jiān)測，并行韋氏智力量表評分，結果發(fā)現(xiàn)腦電圖分級與智力評分呈負相關，腦電圖異常越明顯，智力評分越低，作者得出結論，中-重度的TBI患兒的腦電圖異常程度與其傷后遺留的智力障礙嚴重程度有一定的相關性。

5　小　結

發(fā)達國家使用CEEG管理急性TBI患兒已十分普遍，已有大量的經(jīng)驗和循證醫(yī)學數(shù)據(jù)可供臨床參考。TBI患兒進行CEEG監(jiān)測主要有以下幾點：（1）評估非痙攣性癲癇/非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)；（2）非癲癇發(fā)作事件的特征性描述；（3）巴比妥靜脈輸注鎮(zhèn)靜；（4）判斷病情及預后。下列因素可能增加TBI后發(fā)生CEEG檢測出的癲癇的風險：Glasgow昏迷評分小于或等于8分，年齡小于2歲，非意外創(chuàng)傷，既往有驚厥發(fā)作、驚厥持續(xù)狀態(tài)或顱內(nèi)出血（硬膜下、硬膜外血腫）。初步數(shù)據(jù)表明，急性TBI兒童可能通過早期癲癇檢測和治療改善預后，同時避免不必要的抗癲癇藥物使用，且能更有效地管理巴比妥酸鹽昏迷。雖然如此，CEEG在兒童急性TBI管理中仍有大量工作可做，尚缺乏前瞻性研究，尤其是國內(nèi)這方面的工作較為滯后，應引起兒童神經(jīng)外科醫(yī)生的重視。目前還需要進一步的研究運用CEEG作為標準診斷來確定急性TBI患兒真正的癲癇發(fā)病率并評價治療癲癇發(fā)作對預后的影響。

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（2016-03-04）