楊琳琳綜述，鄭元義審校（重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科/重慶醫(yī)科大學(xué)超聲影像學(xué)研究所/超聲分子影像重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400010）

醫(yī)學(xué)影像學(xué)在針灸機(jī)制研究中的應(yīng)用進(jìn)展

楊琳琳綜述，鄭元義△審校（重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科/重慶醫(yī)科大學(xué)超聲影像學(xué)研究所/超聲分子影像重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400010）

超聲學(xué)；針灸療法；針刺穴位；筋膜；結(jié)締組織；磁共振成像；綜述

針灸是中醫(yī)學(xué)中不可缺少的一部分，在中醫(yī)界具有舉足輕重的地位，因其幾千年來在臨床實(shí)踐中取得的較好療效，在中國乃至西方國家均得到廣泛認(rèn)可。目前關(guān)于針灸機(jī)制眾說紛紜，為使針灸在臨床上的運(yùn)用更加規(guī)范化、科學(xué)化，針灸機(jī)制的研究已成為當(dāng)今的一個重要研究課題。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，功能性磁共振成像（fMRI）技術(shù)、超聲等醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)已被運(yùn)用于針灸機(jī)制的研究中，因其具有實(shí)時、無創(chuàng)、可視化等特點(diǎn)，為針灸機(jī)制的研究提供了全新的視野。本文針對醫(yī)學(xué)影像成像技術(shù)在針灸機(jī)制中的研究進(jìn)展作一綜述。

1　針灸機(jī)制的相關(guān)理論

1.1經(jīng)絡(luò)學(xué)說經(jīng)絡(luò)學(xué)說是傳統(tǒng)的針灸理論之一，是中醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)和核心，其以經(jīng)絡(luò)及氣血運(yùn)行理論為中心。經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的通路，內(nèi)屬臟腑，外布全身，將各部組織器官聯(lián)結(jié)成一個有機(jī)的整體，其對機(jī)體起調(diào)控作用［1］。經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為，針刺穴位產(chǎn)生的效應(yīng)起源于針刺點(diǎn)部位，再沿著經(jīng)絡(luò)線縱向傳播遍布全身。然而，目前對于針灸療效機(jī)制及經(jīng)絡(luò)的實(shí)質(zhì)尚無統(tǒng)一定論。

1.2筋膜學(xué)說隨著經(jīng)絡(luò)研究的進(jìn)一步深入，多數(shù)科學(xué)家意識到筋膜結(jié)締組織與經(jīng)絡(luò)穴位關(guān)系密切。王春雷等［2-3］提出，筋膜學(xué)說解釋經(jīng)絡(luò)穴位的解剖學(xué)實(shí)質(zhì)，通過“中國數(shù)字虛擬人”過程中發(fā)現(xiàn)，肢體某些部位有成條索狀分布的結(jié)締組織，其位置和走行方向與古典經(jīng)絡(luò)相似，推論經(jīng)絡(luò)和穴位位于人體筋膜結(jié)締組織，筋膜結(jié)締組織是針灸和運(yùn)動療法的作用部位。Langevin等［4-5］研究也發(fā)現(xiàn)，筋膜結(jié)締組織與經(jīng)絡(luò)穴位之間有密切聯(lián)系，提出結(jié)締組織遍布全身，將全身各器官組織連接在一起，多數(shù)穴位位于肌肉之間或肌肉與骨骼之間的結(jié)締組織。從筋膜解剖學(xué)角度看，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中所講的經(jīng)絡(luò)本質(zhì)實(shí)際上就是全身由非特異性結(jié)締組織所構(gòu)成的筋膜支架，而穴位位于其中，其是在進(jìn)行刺激時能夠產(chǎn)生較強(qiáng)生物學(xué)信息的部位。由于筋膜結(jié)締組織像一張網(wǎng)絡(luò)遍布人體全身，因此可以說全身均是穴位，臨床所講的“穴位”與“非穴位”、“主穴”與“輔穴”之間只有產(chǎn)生信息量的區(qū)別而沒有質(zhì)的區(qū)別［3］。

1.3中樞神經(jīng)機(jī)制針刺穴位產(chǎn)生的外在刺激可能首先激活的是相應(yīng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，然后通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)對各個神經(jīng)、內(nèi)分泌、體液網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行調(diào)控，繼而影響相應(yīng)靶器官而發(fā)揮針灸效應(yīng)。研究表明，穴位、經(jīng)絡(luò)與腦功能區(qū)之間可能存在特異性對應(yīng)關(guān)系，表現(xiàn)在針刺不同穴位可以引起腦部不同功能區(qū)的功能變化［6-7］。

1.4其他體液學(xué)說、生物物理學(xué)說、生物化學(xué)學(xué)說等［8-9］。

2　超聲在針灸機(jī)制研究中的運(yùn)用

2.1超聲用于活體腧穴解剖結(jié)構(gòu)的觀察超聲可用于實(shí)時動態(tài)觀察針刺刺入特定穴位的過程，針在組織中的運(yùn)動情況，可同時獲取人體組織形態(tài)學(xué)及生物力學(xué)信息。超聲引導(dǎo)下插入針灸針可以清楚地辨別解剖細(xì)節(jié)，如針體所貫穿的組織解剖層面（皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉等）［10］。行針者在采取提插、捻轉(zhuǎn)等施針動作后，當(dāng)受試者出現(xiàn)“得氣”（指針刺后獲得的酸、麻、脹、重等一系列主觀感受）現(xiàn)象時［11］，發(fā)現(xiàn)針灸針尖在體內(nèi)的位置大部分位于筋膜旁或筋膜集中處，提插針灸針時可看到上下帶動或牽動周邊或較深位置的結(jié)締組織、肌肉、肌腱等隨之上下運(yùn)動［10］。針刺入體內(nèi)后捻轉(zhuǎn)針灸針時，可觀察到針灸針體被周圍的結(jié)締組織纏繞，類似形成小的“漩渦”，也能帶動或牽動周邊的結(jié)締組織［12］。另外，針灸過程中行針者采取提插、捻轉(zhuǎn)等行針動作時，在通過淺層皮膚時主要是以刺痛感為主，當(dāng)針尖刺激到肌束膜時，有酸脹感，穿透筋膜針尖到達(dá)肌紋理內(nèi)時酸脹感明顯減弱［13］。

2.2超聲用于“得氣”與針刺深度關(guān)系的觀察超聲引導(dǎo)下觀察針在不同針刺深度TL1～4（分別為皮膚層、皮下層、淺筋膜下2 mm、淺筋膜下15 mm）的“得氣”表現(xiàn)，淺層結(jié)構(gòu)中以刺痛和銳痛為主，深層結(jié)構(gòu)中以酸、脹、重為主。針刺過程中旋轉(zhuǎn)針可以使酸、脹、重感增強(qiáng)，而刺痛感不會增加。初步研究表明，“得氣”強(qiáng)度與組織深度和針的旋轉(zhuǎn)有密切聯(lián)系，可用于對今后針灸治療機(jī)制的定量研究［14］。有研究認(rèn)為，“得氣”感的強(qiáng)度與針刺深度并無直接聯(lián)系，而是與針尖所在之處的筋膜結(jié)締組織的多少有著密切聯(lián)系［11］。

2.3筋膜與針灸機(jī)制過去30年里，大部分解釋針灸機(jī)制的研究集中在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并指出其弊端，提出筋膜結(jié)締組織這一新理論來解釋針灸治療效果的機(jī)制［12］。Konofagou等［12］認(rèn)為，行針過程中的一系列提插、捻轉(zhuǎn)等動作使針體被周圍的筋膜結(jié)締組織所纏繞，使結(jié)締組織扭曲變形，針體與結(jié)締組織之間產(chǎn)生了機(jī)械性偶聯(lián)。結(jié)締組織中含量豐富的細(xì)胞（如免疫細(xì)胞、成纖維細(xì)胞）及血管、神經(jīng)、淋巴成分等，通過這種“機(jī)械信號”可產(chǎn)生強(qiáng)大的下游效應(yīng)，這種效應(yīng)是針刺穴位過程產(chǎn)生的生物力學(xué)效應(yīng)，被認(rèn)為是針灸治療效果機(jī)制［4，15］。原林等［16］也提出筋膜學(xué)說解釋經(jīng)絡(luò)穴位的解剖學(xué)實(shí)質(zhì)。有研究運(yùn)用實(shí)時剪切波彈性成像技術(shù)對足三里穴位針刺前后局部肌肉張力的變化進(jìn)行測定，并對進(jìn)針前與進(jìn)針后、進(jìn)針前與電刺激時的穴位楊氏模量比較，結(jié)果認(rèn)為產(chǎn)生針刺效應(yīng)“得氣”的主要機(jī)制是局部肌肉受刺激收縮［17］。

3　fMRI在針灸機(jī)制研究中的運(yùn)用

3.1fMRI成像機(jī)制血氧水平依賴功能性磁共振成像（BCILD fMRI）是最常用的fMRI技術(shù)，其通過探測腦激活區(qū)與未激活區(qū)局部血流中氧合血紅蛋白和去氧血紅蛋白比例不同所導(dǎo)致的信號差別，反映腦功能變化的區(qū)域與特點(diǎn)，對腦組織進(jìn)行實(shí)時功能成像［18］。腦功能成像技術(shù)用于研究針灸針刺對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，對于進(jìn)一步揭開穴位和經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)有很重要的意義［19］。

3.2fMRI用于針刺深淺的研究穴位皮部淺刺和常規(guī)針刺激活腦區(qū)的fMRI結(jié)果發(fā)現(xiàn)，皮部淺刺與常規(guī)針刺對腦功能區(qū)的激活強(qiáng)度、激活概率、激活數(shù)量差異無不顯著［20-21］。但一項(xiàng)對合谷穴分別進(jìn)行常規(guī)針刺“得氣”和針刺淺表“得氣”，對其刺激相應(yīng)腦功能區(qū)的MRI研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前者相應(yīng)腦功能活動區(qū)激活明顯，后者相應(yīng)腦功能活動區(qū)明顯減少［22］。

3.3fMRI用于經(jīng)絡(luò)與大腦聯(lián)系的研究不同經(jīng)脈在大腦內(nèi)激活區(qū)域具有特異性，同時又有交叉的相同激活區(qū)域，人體內(nèi)經(jīng)脈循行各不相同，但又通過經(jīng)別、絡(luò)脈使其相互之間得以聯(lián)系［23-24］。

4　醫(yī)學(xué)影像技術(shù)觀察針灸效應(yīng)的局限性

醫(yī)學(xué)影像技術(shù)觀察針灸效應(yīng)存在一定的局限性。針灸效應(yīng)的觀察研究僅限于少數(shù)幾個穴位，并且研究對象大多是針對健康人群，不具有普遍代表性。針灸效應(yīng)產(chǎn)生的“得氣”感主要是靠受試者的主觀感受來判斷，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果可能會受到一定影響。針灸實(shí)驗(yàn)研究對操作者的技術(shù)依賴性很大。目前進(jìn)行針灸實(shí)驗(yàn)研究時，并沒有一套科學(xué)、規(guī)范的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，這也是亟須解決的問題。

5　小結(jié)與展望

與針灸相關(guān)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說、中樞神經(jīng)機(jī)制及筋膜學(xué)說等主要基于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論，缺乏可視性實(shí)驗(yàn)依據(jù)。超聲、磁共振等影像技術(shù)具有無創(chuàng)、直觀、可視化等優(yōu)點(diǎn)，超聲更是具有實(shí)時動態(tài)的獨(dú)特優(yōu)勢，能同時提供組織形態(tài)學(xué)和生物力學(xué)信息。磁共振、超聲等影像學(xué)技術(shù)被大量運(yùn)用于針灸治療機(jī)制理論的研究，如腧穴結(jié)構(gòu)、針刺深度、內(nèi)臟生理功能等，并且也取得了顯著效果。隨著影像技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，其在針灸療效機(jī)制的理論研究中的應(yīng)用也會越來越深入。

［1］程莘農(nóng)．中國針灸學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：1-6．

［2］王春雷，原林，王軍，等．人體筋膜重建經(jīng)線與經(jīng)典經(jīng)線走行路線對比［J］．解剖學(xué)雜志，2007，30（3）：340-343．

［3］王春雷，吳金鵬，王軍，等．筋膜學(xué)說解讀中醫(yī)經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)及針灸作用機(jī)制［J］．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14（4）：312-314．

［4］Langevin HM，Churchill DL，Wu J，et al.Evidence of connective tissueinvolvement in acupuncture［J］.FASEB J，2002，16（8）：872-874.

［5］ Langevin HM，Boufard NA，Badger GJ，et al.Subcutaneous tissue fibrob last cytoskeletal remodeling induced by acupuncture：evidence for a mechanotransduction-based mechanism［J］.J Cell Physiol，2006，207（3）：767-774.

［6］ Wu MT，Sheen JM，Chuang KH，et al.Neuronal specificity of acupuncture response：a fMRI study with electroacupuncture［J］.Neuroimage，2002，16（4）：1028-1037.

［7］Zhang JH，Cao XD，Li J，et al.Neuronal specificity of needling acupoints at same meridian：a control functional magnetic resonance imaging study with electroacupuncture［J］.Acupunct Electrother Res，2007，32（3/4）：179-193.

［8］成柏華，王卓群，王載禮，等．經(jīng)穴與內(nèi)臟相關(guān)特異性的體液途徑觀察［J］．中國針灸，1984，3（4）：33-36．

［9］江濤，鄭香春，王愛成，等．針刺的混沌控制機(jī)制新假說［J］．臨床神經(jīng)電生理學(xué)雜志，2007，16（2）：108-111．

［10］楊琳琳，鄭元義，謝昭鵬，等．針刺手三里穴位動態(tài)超聲顯像［J］．中國介入影像與治療學(xué)，2015，12（9）：532-535．

［11］沈彬慧．得氣與針感辨析［J］．中醫(yī)臨床研究，2013，5（12）：58-59．

［12］Konofagou EE，Langevin HM.Using ultrasound to understand acupuncture［J］.IEEE Eng Med Biol，2005，24（2）：41-46.

［13］王軍，吳金鵬，徐永成，等．針灸機(jī)制的醫(yī)學(xué)超聲影像學(xué)研究［J］．中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2008，21（10）：780-782．

［14］Park JJ，Akazawa M，Ahn J，et al.Acupuncture sensation during ultrasound guided acupuncture needling［J］.Acupunct Med，2011，29（4）：257-265.

［15］Langevin HM，Churchill DL，Cipolla MJ.Mechanical signaling through connective tissue：a mechanism for the therapeutic effect of acupuncture［J］. FASEB J，2001，15（12）：2275-2282.

［16］原林，白宇，黃泳，等．經(jīng)絡(luò)的解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)與筋膜學(xué)理論［J］．上海針灸雜志，2011，30（1）：1-5．

［17］徐芳，肖滬生，徐智章，等．剪切波聲彈性成像儀對人體足三里穴位定位及緊張度觀察［J］．上海醫(yī)學(xué)影像，2012，21（2）：84-87．

［18］聶生東，聶斌．腦功能磁共振成像及其應(yīng)用進(jìn)展［J］．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19（2）：242-246．

［19］劉斌，張東友．腦功能成像技術(shù)在針灸學(xué)中的研究進(jìn)展［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2009，7（2）：125-128．

［20］李定忠，李秀章．經(jīng)穴皮部挑治與深刺的fMRI對比研究［J］．中國針灸，2000，20（8）：491-492．

［21］林棟，劉小毅．針刺對腦功能影響的影像學(xué)研究回顧［J］．福建中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，24（1）：52-53．

［22］陳鳳英，沈智威，關(guān)計(jì)添，等．手法針刺合谷穴得氣與腦功能激活關(guān)系的探討［J］．磁共振成像，2011，2（2）：112-117．

［23］劉驍，楊星月．針灸機(jī)制的fMRI研究進(jìn)展［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2013，11（4）：433-436．

［24］方繼良，金真，王寅，等．針刺太沖及其臨近穴腦反應(yīng)區(qū)功能磁共振成像比較［J］．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2005，21（9）：1332-1336．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.030

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（2016-03-05）