嚴(yán)小林綜述，鄧忠良審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400016）

退行性腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)展

嚴(yán)小林綜述，鄧忠良△審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400016）

腰椎；椎管狹窄；手術(shù)后期間；微創(chuàng)手術(shù)；綜述

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是指由各種原因引起的腰椎骨與軟組織發(fā)生形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)的變化，使神經(jīng)根受到刺激或壓迫而引起的一系列臨床癥狀的疾病，包括中央型狹窄、側(cè)隱窩型狹窄、神經(jīng)孔狹窄［1-2］。其常見原因包括退行性、創(chuàng)傷性、腫瘤性等，其中退行性LSS最常見，發(fā)病率逐漸增高［3-4］。手術(shù)治療可以有效緩解患者神經(jīng)癥狀，傳統(tǒng)手術(shù)如經(jīng)后路椎體間植骨融合術(shù)（posteriorlumbarinterbodyfusion，PLIF）或經(jīng)椎間孔椎體間植骨融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）對不同類型的LSS患者均能達(dá)到較滿意的效果，但其創(chuàng)傷相對較大，對周圍肌肉破壞較多，其中較為重要的即為多裂肌，其對脊柱節(jié)段間的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和剪切力起控制作用，而傳統(tǒng)手術(shù)剝離椎旁肌時(shí)可使其發(fā)生去神經(jīng)化改變［5］，且傳統(tǒng)手術(shù)需要切除棘突、椎板等附件，從而破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，術(shù)后患者可能恢復(fù)緩慢或存在潛在性慢性腰痛等［6-8］。除了傳統(tǒng)PILF及TILF外，近年來，微創(chuàng)手術(shù)（minimallyinvasivesurgery，MIS）也逐漸應(yīng)用于LSS，其優(yōu)勢已經(jīng)得到證實(shí)，MIS不僅可以獲得與傳統(tǒng)手術(shù)同樣的療效，還具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)較快、住院時(shí)間較短等優(yōu)勢［9］。本文就退行性LSS的MIS治療進(jìn)展作一綜述。

1　椎間盤鏡（microendoscopic discectomy，MED）

對于沒有明顯腰椎滑脫、失穩(wěn)的單純LSS患者，單純行腰椎管減壓即可緩解癥狀，該操作完全可以在MED下完成。目前MED有2種類型：固定通道MED和可動(dòng)式MED（mobile microendoscopic discectomy，MMED）［10］。張朝躍等［11］認(rèn)為，單節(jié)段、單側(cè)側(cè)隱窩、神經(jīng)根管或中央型椎管狹窄是MED的最佳適應(yīng)證，而對合并腰椎失穩(wěn)的LSS則列為禁忌證，其用MED治療129例LSS患者，包括中央椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄等，按照NAKAI分級術(shù)后療效優(yōu)良率為96.9%。徐寶山［12］認(rèn)為，MED有一定局限性，如所有器械互相干擾、視野局限、工作通道與椎板貼附差等，而MMED與固定通道MED不同，其通道可隨時(shí)活動(dòng)、單手操作，且彌補(bǔ)了MED的視野局限性，顯露清楚，減壓徹底。

2　微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF）

對于合并滑脫、側(cè)凸等椎間失穩(wěn)的LSS患者，單純減壓效果往往欠佳，因此減壓的同時(shí)需要恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。崔凱等［13］在Quadrant通道下行MIS-TLIF，取后正中切口約5 cm，松解深筋膜至棘突旁1 cm，經(jīng)肌間隙鈍性分離至椎板，安裝工作通道后行常規(guī)TLIF操作，其對比傳統(tǒng)TILF，雖然二者都能達(dá)到很好的療效，但MIS-TLIF有明顯的優(yōu)越性，其中對肌肉的保護(hù)較為明顯。Kim等［14］比較了經(jīng)后正中切開入路和旁正中經(jīng)皮入路置入椎弓根螺釘對椎旁肌肉的功能和腰椎活動(dòng)度影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，后者可以減少椎旁肌肉的萎縮，能更好地保留椎旁肌肉功能。陳國平等［15］采用改良的微創(chuàng)TLIF治療中央型腰椎管狹窄，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同于傳統(tǒng)微創(chuàng)TILF，該手術(shù)入路在介于PLIF與TLIF之間的區(qū)域開窗減壓，減壓后行椎間融合及經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定，相對于傳統(tǒng)微創(chuàng)TILF，其減壓更為徹底。黎慶初等［16］經(jīng)Wiltse微創(chuàng)入路（多裂肌與最長肌間隙）聯(lián)合Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)治療113例LSS患者，與102例傳統(tǒng)TILF患者比較，術(shù)后末次隨訪時(shí)兩組患者腿痛VAS評分和 Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分均無顯著差異，而腰痛VAS評分有顯著差異，微創(chuàng)Wiltse入路術(shù)后發(fā)生腰背部疼痛的概率較低。但MIS-TLIF存在相關(guān)缺陷，付智慧等［17］在研究觀察過程中發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對較長，早期實(shí)施該手術(shù)時(shí)，其手術(shù)時(shí)間較長，出血量也較多，同時(shí)因微創(chuàng)椎弓根置釘?shù)男枰?，術(shù)中C臂透視次數(shù)也有所增加。

3　經(jīng)皮椎間孔鏡（percutaneous transforaminal endoscopicdiscectomy，PTED）

PTED主要用于腰椎間盤突出癥，其在臨床中逐步推廣應(yīng)用，且得到脊柱領(lǐng)域?qū)W者的廣泛認(rèn)同，近年來，內(nèi)窺鏡技術(shù)也逐漸成為治療老年LSS的常見手術(shù)方法。PTED通過小切口接近病灶部位進(jìn)行減壓，相對于傳統(tǒng)手術(shù)的切口大、軟組織及附件結(jié)構(gòu)的破壞、出血較多等缺點(diǎn)，PTED可以較好地保留脊柱的完整性及穩(wěn)定性，從而降低患者的術(shù)后腰椎不穩(wěn)和腰背痛［18］；該手術(shù)可以減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，且能在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，更適合老年性LSS的治療。老年性LSS往往伴有神經(jīng)根管的狹窄，術(shù)中需要進(jìn)行神經(jīng)根管的擴(kuò)大成形，內(nèi)窺鏡下可以看到突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織，術(shù)中可能需要用到環(huán)踞、髓核鉗、咬骨鉗、磨轉(zhuǎn)等，通過切除部分上關(guān)節(jié)突擴(kuò)大椎間孔、清除神經(jīng)根周圍增生的黃韌帶、骨贅等以達(dá)到神經(jīng)根管的充分減壓，檢驗(yàn)減壓效果的標(biāo)志即能看到硬膜囊的搏動(dòng)，此時(shí)患者的癥狀也應(yīng)有所緩解［19-20］。何齊芳［21］采用椎間孔鏡的方法治療老年性LSS，其先行椎間盤造影，用環(huán)踞擴(kuò)大椎間孔，術(shù)中使用斜坡槍式咬骨鉗松解神經(jīng)根管，取出突出的藍(lán)染髓核組織及周圍的增生組織，從而達(dá)到椎管減壓的目的，患者術(shù)后疼痛評分明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，術(shù)口疼痛感覺明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05）。胡德新等［22］對比椎間孔鏡手術(shù)及傳統(tǒng)手術(shù)治療LSS，隨訪至術(shù)后6個(gè)月時(shí)，椎間孔鏡組患者日常活動(dòng)均基本恢復(fù)正常，而傳統(tǒng)手術(shù)組患者隨訪至術(shù)后24個(gè)月后日常活動(dòng)才基本恢復(fù)正常。

與傳統(tǒng)手術(shù)治療LSS相比，PTED治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷小，能在不切除椎板或關(guān)節(jié)突的情況下進(jìn)行神經(jīng)根管的減壓；（2）傳統(tǒng)開放手術(shù)由于創(chuàng)傷較大、出血較多，后期可能出現(xiàn)神經(jīng)根粘連而再次出現(xiàn)根性癥狀，而PTED可降低術(shù)后神經(jīng)組織粘連的概率；（3）恢復(fù)快，PTED可在局部麻醉下進(jìn)行，術(shù)后1 d患者即可下地行走，1個(gè)月后即可恢復(fù)正常工作［23-24］。然而，采用PTED治療LSS也存在一些不足。PTED下取出突出髓核相對較為簡單，但進(jìn)行神經(jīng)根管減壓時(shí)往往需要消耗較長時(shí)間，特別是對于增生較為嚴(yán)重的患者，術(shù)中常常需要用到磨轉(zhuǎn)、咬骨鉗等清除周圍增生骨組織，延長了手術(shù)時(shí)間，且不一定能徹底減壓［12］。

4　極外側(cè)入路椎間融合術(shù)（extreme lateral interbody fusion，XLIF）

該手術(shù)是近年來開展的新技術(shù)，側(cè)方經(jīng)小切口腹膜后間隙入路，穿過腰大肌到達(dá)病灶部位，通過椎間Cage植骨融合恢復(fù)椎間隙高度，擴(kuò)大神經(jīng)根管，從而達(dá)到間接減壓的目的，同時(shí)也能糾正側(cè)凸等畸形，適用于L1～L5的椎間融合，但L5/S1由于受髂骨影響而操作較為困難，主要應(yīng)用于脊柱退行性疾?。?5-26］。XLIF直接行椎管減壓時(shí)較為困難，且常需行后路經(jīng)皮內(nèi)椎弓根螺釘固定穩(wěn)定脊柱［27］。張西峰等［28］采用XLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮螺釘固定治療退行性LSS患者16例，隨訪3～12個(gè)月，術(shù)后椎間孔高度及寬度、椎管內(nèi)徑均有所改善，療效顯著，是一種治療癥狀性椎管狹窄癥優(yōu)良的MIS方法。但該手術(shù)也會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，Rodgers等［29］對行XLIF的600例患者的研究發(fā)現(xiàn)，其圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為6.2%，其中手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥為主要并發(fā)癥，如腰大肌無力、腰骶神經(jīng)根及生殖股神經(jīng)損傷、腹腔臟器、血管損傷等。

5　CT引導(dǎo)下針刀微創(chuàng)治療

CT引導(dǎo)下針刀微創(chuàng)治療是通過針刀進(jìn)入責(zé)任節(jié)段，松解黃韌帶或關(guān)節(jié)囊而進(jìn)行減壓；由于神經(jīng)對機(jī)械刺激可產(chǎn)生自然躲避反應(yīng)，因此神經(jīng)根產(chǎn)生位移的同時(shí)可以解除神經(jīng)根的壓迫，李懿等［30］在CT引導(dǎo)下針刀微創(chuàng)治療35例，且均為中央型椎管狹窄，術(shù)后癥狀改善的優(yōu)良率為77.1%，但對于重度腰椎管狹窄的患者，因椎管過于狹窄，神經(jīng)根對機(jī)械刺激后無法移位或移位不明顯，療效往往欠佳。

6　小　結(jié)

退行性LSS是中老年人的常見病，影響患者的日常生活及工作，手術(shù)治療腰椎管狹窄的理想目的是在徹底減壓的同時(shí)恢復(fù)或保持脊椎的穩(wěn)定性。MIS治療LSS除了能與傳統(tǒng)手術(shù)達(dá)到相同的療效外，還具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血較少及術(shù)后恢復(fù)較快等特點(diǎn)，其更能為患者及臨床醫(yī)生所接受，但MIS需要較長的學(xué)習(xí)曲線，且必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證與禁忌證，同時(shí)應(yīng)熟悉解剖及操作，盡可能減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。目前使用的MIS多種多樣，各種MIS都有其優(yōu)勢及缺陷，無論選用何種手術(shù)，術(shù)前應(yīng)正確診斷LSS的類型及明確責(zé)任神經(jīng)根，且對每例患者應(yīng)制訂個(gè)體化的診療方案，防止手術(shù)擴(kuò)大化趨勢的發(fā)生，但也不能因?yàn)檫^度追求微創(chuàng)而放棄徹底減壓的機(jī)會(huì)，應(yīng)使有效性、安全性、微創(chuàng)性得到有機(jī)結(jié)合。

［1］Binder DK，Schmidt MH，Weinstein PR.Lumbar spinal stenosis［J］.Semin Neurol，2002，22（2）：157-165.

［2］Spivak JM.Degenerative lumbar spinal stenosis：current concepts review［J］. J Bone Joint Surg Am，1998，80：1053-1066.

［3］Siebert E，Pruess H，Klingebiel R，et al.Lumbar spinal stenosis：syndrome，diagnostics and treatment［J］.Nat Rev Neurol，2009，5（7）：392-403.

［4］Kaftandziev I，Trpeski S，F(xiàn)ilipce V，et al.Operative treatment of degenerative lumbar spine spondylolisthesis［J］.Prilozi，2015，36（1）：129-135.

［5］范順武，胡志軍，方向前，等.小切口與傳統(tǒng)開放術(shù)式行后路腰椎椎體間融合術(shù)對脊旁肌損傷的對比研究［J］.中華骨科雜志，2009，29（11）：1000-1004.

［6］Kawaguchi Y，Matsui H，Tsuji H.Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery.A histologic and enzymatic analysis［J］.Spine（Phila Pa 1976），1996，21（8）：941-944.

［7］Hu ZJ，F(xiàn)ang XQ，Zhou ZJ，et al.Effect and possible mechanism of musclesplitting approach on multifidus muscle injury and atrophy after posterior lumbar spine surgery［J］.J Bone Joint Surg Am，2013，95（24）：e192.

［8］Sihvonen T，Herno A，Palj?rvi L，et al.Local denervation atrophy of paraspinal muscles in postoperative failed back syndrome［J］.Spine（Phila Pa 1976），1993，18（5）：575-581.

［9］Francke E，Patel C.Minimally invasive surgery for lumbar spinal stenosis［J］. Semin Spine Surg，2007，19（3）：200-205.

［10］Destandau J.A special device for endoscopic surgery of lumbar disc herniation［J］.Neurol Res，1999，21（1）：39-42.

［11］張朝躍，劉波，劉振東.脊柱顯微內(nèi)鏡在治療腰椎管狹窄癥的臨床應(yīng)用：附129例報(bào)告［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2005，11（7）：700-702.

［12］徐寶山.經(jīng)皮椎間孔鏡和椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥的選擇與應(yīng)用［J］.天津醫(yī)藥，2015，43（11）：1239-1243.

［13］崔凱，譚榮，陳曉明，等.微創(chuàng)通道與傳統(tǒng)手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的近期療效對比［J］.實(shí)用骨科雜志，2015，21（10）：914-916.

［14］Kim DY，Lee SH，Chung SK，et al.Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength：percutaneous versus open pedicle screw fixation［J］.Spine（Phila Pa 1976），2005，30（1）：123-129.

［15］陳國平，洪天祿，李淑葵，等.改良微創(chuàng)TLIF術(shù)治療中央型腰椎管狹窄癥［J］.實(shí)用骨科雜志，2015，21（10）：923-926.

［16］黎慶初，尹剛輝，張忠民，等.微創(chuàng)Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥的療效比較［J］.中國脊柱脊髓雜志，2012，22（9）：812-817.

［17］付智慧，張軍，覃建樸，等．經(jīng)Quadrant系統(tǒng)輔助MIS-TILF治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的療效觀察［J］．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（A4）：82-83．

［18］顧廣飛，張海龍，賀石生，等．微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)治療腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)癥［J］．中華外科雜志，2011，49（12）：1081-1085．

［19］Choi I，Ahn JO，So WS，et al.Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy：preoperative image considerations for safety［J］.Eur Spine J，2013，22（11）：2481-2487.

［20］何升華，彭俊宇，趙祥．經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥近期療效觀察［J］．中國骨傷，2011，24（1）：72-74．

［21］何齊芳．老年性腰椎管狹窄的椎間孔鏡治療分析［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（6）：902-905．

［22］胡德新，鄭琦，朱博，等．經(jīng)皮椎間孔鏡下選擇性減壓治療老年性腰椎管狹窄癥的療效分析［J］．中國骨傷，2014，27（3）：194-198．

［23］陳遠(yuǎn)明，王建，周躍，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療下腰痛［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（2）：184-187.

［24］Matsumoto M，Hasegawa T，Ito M，et al.Incidence of complications associated with spinal endoscopic surgery：nationwide survey in 2007 by the Committee on Spinal Endoscopic Surgical Skill Qualification of Japanese Orthopaedic Association［J］.J Orthop Sci，2010，15（1）：92-96.

［25］Barbagallo GM，Albanese V，Raich AL，et al.Lumbar Lateral Interbody Fusion（LLIF）：comparative effectiveness and safety versus PLIF/TLIF and predictive factors affecting LLIF outcome［J］.Evid Based Spine Care J，2014，5（1）：28-37.

［26］Phillips FM，Isaacs RE，Rodgers WB，et al.Adult degenerative scoliosis treated with XLIF：clinical and radiographical results of a prospective multicenter study with 24-month follow-up［J］.Spine（Phila Pa 1976），2013，38（21）：1853-1861.

［27］賀石生．極外側(cè)椎間融合術(shù)的適應(yīng)證與并發(fā)癥［J］．中國脊柱脊髓雜志，2011，21（3）：183-184．

［28］張西峰，籍劍飛，張雪松，等．DLIF結(jié)合后路經(jīng)皮內(nèi)固定治療退行性腰椎管狹窄癥［C］//中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)脊柱醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)，《中國骨傷》雜志.中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)脊柱醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第五屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨第二屆專業(yè)委員會(huì)換屆選舉會(huì)議論文集，北京：中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)脊柱醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)，2012．

［29］Rodgers WB，Gerber EJ，Patterson J.Intraoperative and early postoperative complications in extreme lateral interbody fusion：an analysis of 600 cases［J］.Spine（Phila Pa 1976），2011，36（1）：26-32.

［30］李懿，許永權(quán)，施純南，等．腰椎管狹窄癥治療方法的臨床分析［J］．福建醫(yī)藥雜志，2015，37（2）：41-43．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.033

A

1009-5519（2016）15-2368-03

△，E-mail：zhongliang.deng@qq.com。

（2016-03-01）