譚曉燕，唐海英，王英德（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧大連116011）

彌漫性食管痙攣2例報(bào)告

譚曉燕，唐海英，王英德△（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧大連116011）

食管；食管痙攣，彌漫性；食管括約肌，下段；誤診；病例報(bào)告

彌漫性食管痙攣（diffuse esophageal spasm，DES）是一種少見(jiàn)的原發(fā)性食管動(dòng)力障礙性疾病，不協(xié)調(diào)的食管收縮運(yùn)動(dòng)為其動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，是“食管源性胸痛”的病因之一，表現(xiàn)為高幅的、較長(zhǎng)時(shí)間的、非推進(jìn)性的重復(fù)性收縮波，致使食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄。病變主要在食管中下段，而近端食管及食管下括約?。╨oweresophageal sphincter，LES）多不受累。該病常以慢性間歇性胸痛和吞咽困難為主要癥狀，病因尚不明確，臨床誤診率較高。本研究總結(jié)分析急、慢性食管痙攣各1例，以期為降低其臨床誤診率提供一定的幫助。

1　臨床資料

病例1：男，72歲，以“間斷吞咽困難7年，加重15 d”為主訴于2013年1月14日收入本院。7年前開(kāi)始出現(xiàn)吞咽困難，間斷發(fā)作，多于進(jìn)食固體食物時(shí)出現(xiàn)，伴有上腹隱痛，無(wú)胃灼熱、反酸，曾多次行胃鏡檢查，均提示慢性胃炎、食管炎，間斷口服抑酸、保護(hù)胃黏膜藥物，病情時(shí)好時(shí)壞。15 d前再次出現(xiàn)上述癥狀，伴有胸痛，并有加重趨勢(shì)，故來(lái)本院就診。生病以來(lái)食欲一般，睡眠可，體質(zhì)量無(wú)明顯下降。既往有高血壓病史10余年，心律失常（頻發(fā)性房性期前收縮、短陣房性心動(dòng)過(guò)速）病史10余年，否認(rèn)糖尿病史。查體：神清語(yǔ)明，問(wèn)答合理，營(yíng)養(yǎng)中等，腹軟，上腹輕壓痛，肝脾未及，雙下肢無(wú)水腫。入院后輔助檢查：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物、凝血象、紅細(xì)胞沉降率、血尿淀粉酶及風(fēng)濕免疫指標(biāo)基本正常；（2）空腹血糖7.31 mmol/L；行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）示：0 h血糖6.62 mmol/L，2 h血糖14.74 mmol/L；（3）心電監(jiān)護(hù)（ECG）示：竇性心率84 次/分；（4）食管測(cè)壓示：LES靜息壓力正常，殘余壓升高；LES松弛率下降，食管近端低壓蠕動(dòng)，蠕動(dòng)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，部分食管存在同步收縮，傳導(dǎo)模式呈逆向傳導(dǎo)，提示食管不協(xié)調(diào)動(dòng)力；（5）胃鏡示：食道管腔通暢，節(jié)段性收縮，黏膜略粗糙，鏡身通過(guò)自如。（6）5年前上消化道鋇透示：食管黏膜光滑，食管上段未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，食管呈串珠樣，賁門(mén)通過(guò)不暢；（7）本次入院復(fù)查鋇透示：食管中上段擴(kuò)張，下段管腔形態(tài)不規(guī)則形變細(xì)，食管遠(yuǎn)端呈“蘿卜根”狀狹窄，邊緣呈鋸齒狀，管壁有舒縮，賁門(mén)通過(guò)緩慢。

病例2：男，61歲，以“胸骨后不適、嘔吐4 d”為主訴于2013年1月15日收入本院。4 d前進(jìn)食過(guò)程中突然出現(xiàn)胸骨后不適，為哽咽感，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，內(nèi)無(wú)膽汁，無(wú)隔夜食，時(shí)有劍突下疼痛，前傾位可略有緩解，自服胃藥，效果不明顯，故來(lái)本院就診。生病以來(lái)食欲、睡眠差，體質(zhì)量無(wú)下降。追問(wèn)病史，患者平素時(shí)有吞咽哽咽感，未在意；本次發(fā)病前有進(jìn)食不當(dāng)史，且遺失義齒1顆。1個(gè)月前于本院診斷為：不穩(wěn)定性心絞痛，出院后一直口服阿司匹林、氯吡咯雷等二級(jí)預(yù)防藥物至今，無(wú)明顯心絞痛癥狀。查體：體溫36.4℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓100/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，腹軟，劍突下輕壓痛，肝脾未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無(wú)水腫。入院后輔助檢查示：（1）多次心肌標(biāo)志物均正常；（2）血?dú)夥治鍪荆簆H 7.553，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）94.7 mm Hg，二氧化碳分壓（PaCO2）22 mm Hg，提示呼吸性堿中毒；（3）血、尿、便常規(guī)，腎功能，電解質(zhì)，腫瘤標(biāo)志物檢查均正常；（4）ECG示：ST-T改變；（5）肺CT檢查未見(jiàn)明顯異常；（6）上腹CT檢查示食管末段增粗；（7）腹主動(dòng)脈彩色多普勒超聲示：腹主動(dòng)脈硬化伴多發(fā)斑塊形成；（8）上消化道鋇透示：食管黏膜規(guī)則，未見(jiàn)固定性狹窄，食管中下段可見(jiàn)連續(xù)收縮，呈串珠樣改變，食管上段及賁門(mén)入口處未見(jiàn)異常；（9）胃鏡示：食管潰瘍；（10）食管測(cè)壓示：LES靜息壓力正常，殘余壓升高；LES松弛率下降；食管蠕動(dòng)振幅明顯降低，小于30 mm Hg，蠕動(dòng)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，食管傳導(dǎo)模式提示同步收縮。

2　討　論

DES是以食管的一種不協(xié)調(diào)收縮運(yùn)動(dòng)為動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，臨床少見(jiàn)，以慢性間歇性胸痛和吞咽困難為臨床特點(diǎn)［1］。診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）呈反復(fù)、間歇性發(fā)作的胸痛伴吞咽困難（為DES典型癥狀）；（2）X射線檢查可見(jiàn)食管體部呈串珠或螺旋狀；（3）食管測(cè)壓可見(jiàn)寬大畸形的收縮波，同步收縮大于30%，LES和食管上括約?。╱pper esophageal sphincter，UES）壓力和功能正常；（4）激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。滿足以上4項(xiàng)中2項(xiàng)方可確診。病因迄今不明。目前認(rèn)為，DES可能與食管神經(jīng)-肌肉變性，精神心理因素、感覺(jué)異常、食管黏膜刺激、炎癥和衰老有關(guān)［3-4］。研究發(fā)現(xiàn)，食管痙攣可與賁門(mén)失遲緩有關(guān)，在食管活躍型賁門(mén)失遲緩癥患者，食管痙攣和賁門(mén)失遲緩可同時(shí)存在，有時(shí)容易誤診［5］。該病不導(dǎo)致死亡，大多可見(jiàn)到食管肌增厚，主要是食管下2/3段，一般呈彌漫性，特點(diǎn)是同時(shí)有反復(fù)的自發(fā)的異常強(qiáng)力收縮。臨床表現(xiàn)的2個(gè)突出的癥狀是吞咽困難和胸骨后疼痛，二者可同時(shí)存在。吞咽困難呈間歇發(fā)作，在飲水后消除。X射線檢查，在食管痙攣時(shí)，食管下端蠕動(dòng)波減弱，出現(xiàn)暫時(shí)被動(dòng)性擴(kuò)張，接著出現(xiàn)彌漫性收縮，表現(xiàn)為無(wú)推動(dòng)力的第三期波，食管外形似螺旋樣，或卷發(fā)式，或串珠狀，LES正常。治療上，首先應(yīng)解除其緊張心理，勿大口進(jìn)食，藥物治療使用平滑肌松弛劑、鈣拮抗劑、精神藥物，最近有報(bào)告使用肉毒桿菌毒素（botulinum toxin，BTX）注射治療，可選擇654-2或阿托品解痙，口服硝酸甘油有時(shí)可解除食管痙攣。嚴(yán)重的可考慮經(jīng)內(nèi)鏡探條或氣囊擴(kuò)張術(shù)或食管肌縱切開(kāi)術(shù)（從胃表面向上切開(kāi)到主動(dòng)脈弓處），成功率可達(dá)75%［6］。研究發(fā)現(xiàn)，針刺艾灸聯(lián)合中藥治療DES療效確切，價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)單安全，非常適合臨床治療［7］。另外，食管壓力升高和心理異常在DES發(fā)病中起重要作用，抗焦慮抑郁治療可有效緩解DES癥狀［8］。

病例1為老年人，病程較長(zhǎng)，吞咽困難間斷發(fā)作，進(jìn)食固體食物需飲水，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良，無(wú)消瘦，行胃鏡檢查提示食管呈節(jié)段性收縮，賁門(mén)通過(guò)自如，上消化道造影提示食管呈串珠樣改變，食管測(cè)壓提示下食管括約肌靜息壓正常。雖本次入院復(fù)查鋇透提示食管中上段擴(kuò)張，遠(yuǎn)端呈“蘿卜根”狀狹窄，但結(jié)合邊緣呈鋸齒狀，管壁有舒縮，考慮原發(fā)性DES診斷成立，有文獻(xiàn)報(bào)道，DES患者可進(jìn)展為賁門(mén)失遲緩癥，因此，該病例不除外有進(jìn)展為賁門(mén)失遲緩癥可能［9］。病例2平素?zé)o明顯癥狀，本次考慮進(jìn)食不當(dāng)及義齒遺失為其誘因，從而出現(xiàn)急性胸骨后疼痛，吞咽困難，胃鏡提示食管潰瘍，不排除為義齒所致，結(jié)合上消化道鋇透及食管測(cè)壓結(jié)果，考慮急性DES可能性大。治療上2例患者均予以654-2解痙，馬來(lái)酸曲美布汀雙向調(diào)節(jié)胃腸道功能，其中病例2加用鈣離子拮抗劑硝苯地平治療，患者胸痛癥狀逐漸緩解。有文獻(xiàn)報(bào)道，鈣離子拮抗劑可降低LES壓力和食管收縮幅度，但不能恢復(fù)食管運(yùn)動(dòng)紊亂的正常蠕動(dòng)功能。2例患者隨診1年均無(wú)復(fù)發(fā)，未予以手術(shù)治療［10］。

DES臨床少見(jiàn)，容易誤診，臨床醫(yī)生對(duì)其要有充分的認(rèn)識(shí)，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡、食管鋇劑造影及食管測(cè)壓檢查結(jié)果對(duì)其做出及時(shí)、正確的診斷，注意與賁門(mén)失遲緩癥、心絞痛、胡桃?jiàn)A食管及食管神經(jīng)癥等鑒別，嚴(yán)重病例可考慮行內(nèi)鏡下擴(kuò)張或手術(shù)治療。

［1］朱春蘭，祝喜萍.彌漫性食管痙攣的診治現(xiàn)狀［J］.世界華人消化雜志，2008，16（23）：2565-2569.

［2］夏上，鄧長(zhǎng)生.彌漫性食管痙攣［J］.醫(yī)學(xué)新知雜志，2007，17（2）：68-70.

［3］Uyard H，Okman E，Cobanoglu N，et al.Effects of anxiety on QT dispersion in healthy young men［J］.Acta Cardiol，2006，61（1）：83-87.

［4］Dejonge P，Dmel J，Ven den Brink RH，et al.Symptom dimensions of depression following myocardial infarction and their relationship with cardiovascular prognosis［J］.Am J Psychiatry，2006，163（1）：138-144.

［5］楊杰，張永宏，陳曉琴.彌漫性食管痙攣2例誤診分析［J］.臨床消化病雜志，2012，24（4）：253.

［6］李繼華.彌漫性食管痙攣的臨床治療研究［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（16）：3769-3770.

［7］蔣超，章慎磊.針刺艾灸聯(lián)合中藥治療彌漫性食管痙攣療效觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2015，8（10）：129-130.

［8］王霞，陳玉龍，王暉，等.心理因素對(duì)老年彌漫性食管痙攣的影響及抗焦慮抑郁治療研究［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015，12（6）：20-23.

［9］Park SY，Rew JS.A patient with progression of diffuse esophageal spasm to classic achalasia［J］.J Neurogastroenterol Motil，2012，18（1）：100-101.

［10］Nasrallah SM.Nifedipine in the treatment of diffuse oesophageal spasm［J］. Lancet，1982，348（2）：1285.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.074

B

1009-5519（2016）15-2451-02

△，E-mail：albertwyd@163.com。

（2016-03-02）