繆晨韻，章勤，方驍杰

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，浙江 杭州 310007

2.杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007

3.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州 325035

“血不利則為水”在多囊卵巢綜合征診治中的指導(dǎo)意義

繆晨韻1，章勤2，方驍杰3

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，浙江 杭州 310007

2.杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007

3.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州 325035

以“血不利則為水”闡明多囊卵巢綜合征（PCOS）的病因病機并指導(dǎo)臨床治療。通過梳理中醫(yī)文獻(xiàn)中“血水同治”理論的源流，分析PCOS的病因病機、總結(jié)治療經(jīng)驗?！把焕麆t為水”闡明了水與血之間的內(nèi)在聯(lián)系，指出了PCOS的病機為瘀血阻絡(luò)致痰水內(nèi)生，痰瘀交互為病。PCOS可血水同治，行經(jīng)期活血化瘀、經(jīng)前期溫陽益氣利水、經(jīng)后期健脾養(yǎng)血利水。

多囊卵巢綜合征（PCOS）；血水同治；金匱要略

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種婦科常見病，主要表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、肥胖、多毛等［1］。中醫(yī)通過辨證治療PCOS常獲良效，筆者根據(jù)《金匱要略·水氣病》中的“血不利則為水”理論，試從血與水的密切關(guān)系解釋該病的病因病機，并從“血水同治”理論出發(fā)，論治PCOS。

1　“血不利則為水”的源流

《靈樞·邪客》有云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，闡明了血液是由津液轉(zhuǎn)化而來，津液是血液的重要組成部分。張仲景在《金匱要略》中提出：“少陽脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通；經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！币鉃椴‰m在水，但實則因血瘀造成。該條文闡明了血與水之間的內(nèi)在聯(lián)系，指出血、水二者之間交互致病，以及血瘀是造成水腫病的重要原因。這為“血水同治”奠定了極其重要的理論基礎(chǔ)。后世的《血證論》中有多處闡述血與水的病理關(guān)系，“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”、“病血者未嘗不病水；病水者，亦未嘗不病血也”、“血積既久，亦能化為痰水”，都說明了病理上，瘀血阻滯脈絡(luò)，脈中的津液滲出脈外而為病理之水。

2　PCOS的病因病機分析

根據(jù)PCOS常見的臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)學(xué)月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等范疇。該病往往病程遷延，患者多以腎虛為本，痰瘀為標(biāo)，最常見的證型是脾腎陽虛［2］。因脾腎陽虛，致瘀血內(nèi)阻，新血不生，故臨證多見月經(jīng)衍期，量少色暗，甚則閉經(jīng)，舌暗、脈澀等癥狀。凝血蘊里不散，津液滲澀，著而不去，故為痰水?！把焕睘橐?，“痰水”為果，痰水溢于肌膚，癥見肥胖多毛，痰水、氣血相結(jié)成癥積，故卵巢多囊樣改變。痰、水均為陰邪，形成后又進(jìn)一步阻礙氣機，壅塞脈絡(luò)，繼而加重血瘀，痰瘀互結(jié)，膠結(jié)難解。

3　“血水同治”治療PCOS

3.1行經(jīng)期活血化瘀行經(jīng)期，血海滿溢，重陽轉(zhuǎn)陰，此期是促進(jìn)瘀血借由經(jīng)血順利排出的最佳時機。夏師認(rèn)為經(jīng)血內(nèi)含腎陰癸水、血液及水濕等物質(zhì)［3］。治宜以活血祛瘀為主，常用藥物有當(dāng)歸、川芎、澤蘭、紅花、益母草、馬鞭草、透骨草、川牛膝等。若血瘀已久或有癥瘕，可用三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥等破血祛瘀。

3.2經(jīng)前期溫陽益氣利水經(jīng)前期，陰盛陽生漸至重陽，陰陽俱盛。此期PCOS患者多以腎陽不足為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，需加重補腎溫陽之藥，如鹿角霜、巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿等。另外，益氣利水也非常重要，加用理氣利水的藥物祛除頑邪，常用藥物有黃芪、陳皮、制半夏、膽南星、車前子、石菖蒲、蒼術(shù)、丹參、香附等。

3.3經(jīng)后期健脾養(yǎng)血利水脾胃運化水谷精微，若脾胃運化失司，水谷不能化生精血則成痰濕。此期健脾養(yǎng)血用意有二：一則行經(jīng)期活血祛瘀之后，血海漸復(fù)，正是新血內(nèi)生之時，脾為氣血生化之源，健脾利于生新；二則脾主運化，健脾可利水祛濕。故此時應(yīng)健脾以養(yǎng)血利水，常用藥物有佛手、陳皮、白術(shù)、黨參、茯苓、山藥、白芍等。

4　病案舉例

張某，女，26歲，未孕未產(chǎn)，初診2015年12月25日，因月經(jīng)后期10年余就診?；颊叱醭逼鹪陆?jīng)即不規(guī)則，平素周期40～60天，量中等，色暗紅，夾血塊，輕度痛經(jīng)。近1年來體重增加近5 kg，常感疲乏，可見面部痤瘡，月經(jīng)量較前減少，色偏暗。既往外院B超提示雙側(cè)卵巢見多個小卵泡成項鏈征。初診時正值經(jīng)期，查生殖激素：黃體生成激素（LH）22.65 IU/L，卵泡生成激素（FSH）5.85 IU/L。舌色暗、苔白膩，可見零星瘀點，脈弦。辨證為痰瘀互結(jié)證。患者初潮起月經(jīng)衍期，痛經(jīng)、夾雜血塊均為血瘀之象，血瘀日久，化為痰水，故出現(xiàn)肥胖、痤瘡等。治宜活血化瘀，理氣化濕。處方：丹參、馬鞭草、當(dāng)歸、透骨草各15 g，郁金、桃仁、炒白芍、香附、川芎各10 g，益母草30 g，紅花8 g，砂仁3 g，生甘草5 g，木香6 g。每天1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次飯后服用，共服6劑。

二診：2016年1月1日。面部痤瘡漸消，自訴疲乏感較前減輕，胃納欠佳，舌有瘀點、苔白，脈弱澀。辨證為脾胃虛弱兼血瘀證。患者近期肥胖、疲乏、痤瘡皆因水濕困脾，脾失健運所致。此時患者月事已去，血海空虛，正是除舊復(fù)新的良機，治宜活血祛瘀，健脾養(yǎng)血。處方：當(dāng)歸、丹參各15 g，炒白芍、淫羊藿、炒白術(shù)、茯苓、川芎、雞血藤各10 g，陳皮、佛手各6 g，山藥20 g，澤蘭8 g，生甘草5 g。每天1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次飯后服用，共服13劑。

三診：2016年1月15日。訴前日已有拉絲白帶，胃納可，二便無特殊。查B超示已排卵。辨證為腎陽虛證，應(yīng)在理氣活血的基礎(chǔ)上重視溫陽，痰瘀為陰邪，應(yīng)益火之源以消陰翳。處方：當(dāng)歸、懷牛膝、肉蓯蓉、黃芪各15 g，炒白芍、香附、淫羊藿、仙茅、巴戟天、郁金、澤蘭、石楠葉、石菖蒲各10 g，菟絲子20 g，生甘草5 g。每天1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次飯后服用，共服6劑。

四診：患者訴痛經(jīng)緩解，色暗紅，量較前增多。繼續(xù)按此法調(diào)治半年，月經(jīng)周期調(diào)至32天。復(fù)查生殖激素：LH 8.13 IU/L，F(xiàn)SH 5.66 IU/L，B超示卵巢未見明顯異常。

5　結(jié)語

綜上所述，“血不利則為水”為PCOS的診治提供了嶄新的思路。病因病機上應(yīng)考慮血瘀為因，痰水為果，痰瘀互結(jié)致病情膠著難解。PCOS治療上應(yīng)順應(yīng)月經(jīng)周期的陰陽變化，在行經(jīng)期活血化瘀以促陰邪排出、經(jīng)前期補腎溫陽益火之源以消陰翳、經(jīng)后期健脾養(yǎng)血利水。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：351.

［2］從慧芳.從“痰瘀帶脈”認(rèn)識多囊卵巢綜合征與代謝異常［J］.現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2015，22（3）：56-58.

［3］談勇.坤壺擷英—夏桂成婦科臨證心悟［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：24.

（責(zé)任編輯：吳凌，劉迪成）

R711.75

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0256-7415（2016）09-0010-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.09.006

2016-05-17

繆晨韻（1992-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)婦科治療不孕不育。

章勤，E-mail：rklongchengying@163.com。