夏小軍，段 赟

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

中醫(yī)藥治療再生障礙性貧血的思路與方法

夏小軍，段 赟

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

再生障礙性貧血的病因病機(jī)為先天稟賦不足、腎之精血虧虛，飲食饑飽無常、氣血生化乏源，外感六淫邪毒、耗氣傷血損髓，煩勞房勞過度、陰精氣血虧損，藥毒邪毒損傷、血虛髓枯精竭，久病瘀血阻滯、新血生成不足等6個(gè)方面。臨床辨證可分為熱毒蘊(yùn)結(jié)、腎陰虧虛、腎陽虧虛、腎陰陽兩虛4型，用再障系列方加減治療，臨床療效顯著。臨證時(shí)應(yīng)注意首辨病情緩急、注重陰陽互根、因人因時(shí)制宜。

貧血，再生障礙性；治療思路；再障系列方

再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)簡(jiǎn)稱再障，是由化學(xué)、物理、生物因素或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以骨髓造血細(xì)胞增生減低和外周全血細(xì)胞減少為特征，骨髓無異常細(xì)胞浸潤(rùn)和網(wǎng)狀纖維增多，臨床以貧血、出血和感染為主要表現(xiàn)［1］。根據(jù)病因不同，AA可分為先天性和獲得性，后者又可根據(jù)是否存在明確誘因，進(jìn)一步分為原發(fā)性和繼發(fā)性。獲得性AA占絕大多數(shù)，常無明確病因可查，為原發(fā)性。如無特殊說明，AA通常是指獲得性AA［2］。依據(jù)其發(fā)病急緩、病情輕重及骨髓受損程度等情況，臨床分為急性再障、慢性再障［3］，且慢性多于急性。急性再障屬中醫(yī)學(xué)“急勞髓枯”“發(fā)熱”等范疇，而慢性再障則屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“血證”“血虛”“虛損”“血枯”等范疇［4］。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)理論認(rèn)為，或因先天稟賦不足，或在外感六淫邪毒、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、勞倦過度、藥物毒邪等因素的作用下，傷及臟腑陰陽氣血，尤其是腎、脾、肝及骨髓，而發(fā)再障。其病變部位在骨髓，髓腔空虛，氣血難以生化，以至髓枯精竭為其主要病機(jī)；腎之氣血陰陽虛、勞、損、極的連續(xù)病理過程為其主要的外在表現(xiàn)。

1.1 先天稟賦不足，腎之精血虧虛 腎為先天之本，主骨生髓。先天稟賦不足，腎氣不盛，精虛髓虧，精血轉(zhuǎn)化無能，致使血虛不足，而成虛勞。

1.2 飲食饑飽無常,氣血生化乏源 脾胃為后天之本，氣血生化之源。飲食不節(jié)，饑飽無常，損及脾胃之氣，飲食精微不能化生氣血，氣血不足，內(nèi)不能調(diào)和五臟六腑，外不能灑陳營(yíng)衛(wèi)經(jīng)脈，漸至表里俱虛，而發(fā)虛勞。

1.3 外感六淫邪毒,耗氣傷血損髓 調(diào)護(hù)不周，或因外感六淫之邪，侵入機(jī)體，損傷正氣；或因外感疫毒之氣，耗傷機(jī)體氣血；或緣居處不慎，邪毒自口鼻皮毛而入，傷及營(yíng)血，波及骨髓，皆可耗氣傷血，引發(fā)虛勞。

1.4 煩勞房室過度，陰精氣血虧損 煩勞過度，或房室不節(jié)，形神過耗，損及臟腑，五臟機(jī)能失調(diào)，陰精氣血虧損，遂成虛勞。

1.5 藥毒邪毒損傷，血虛髓枯精竭 或因用藥不慎，藥毒耗血傷髓，致使髓枯精竭，引發(fā)虛勞；或因防護(hù)不周，誤觸農(nóng)藥、亂用染發(fā)劑等，皆可致邪毒直中骨髓，耗氣傷血，髓竭源絕，而成虛勞。

1.6 久病瘀血阻滯，新血生成不足 或外感邪毒，或內(nèi)傷情志，或病久不愈，皆致瘀血停滯體內(nèi)，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢；敗血不去，新血不生，則臟腑受損，氣血陰陽虧虛，發(fā)為虛勞。

2 辨證論治

清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·虛損癆瘵源流》中云：“五臟所藏，無非精氣，其所以致?lián)p者有四：曰氣虛、曰血虛、曰陽虛、曰陰虛，陽氣陰血，精又為血本，不離氣血，不外水火……而陽虛、陰虛則又皆屬腎。陽虛者，腎之真陽虛也……陰虛者，腎中真陰虛也?！彼铻槟I所主，精血所化生，再障雖多表現(xiàn)為氣血陰陽不足的證侯，而其本質(zhì)則是骨髓生血功能障礙，腎虛是其病機(jī)之關(guān)鍵。

2.1 熱毒蘊(yùn)結(jié) 癥狀：起病急驟，進(jìn)展迅速，面色無華或萎黃，頭暈乏力，心悸氣短，心煩口苦，舌出血皰，伴發(fā)口臭、便結(jié)溺黃，易患外感，甚或高熱不退，神昏譫語，汗出不解，口渴引飲，全身泛發(fā)皮下瘀點(diǎn)瘀斑，齒鼻衄血，或尿血、便血，婦女月經(jīng)量多，甚或九竅出血，舌質(zhì)紅絳，苔黃而干，脈洪大數(shù)疾或虛大無力。此型多見于急性再障初期及慢性再障轉(zhuǎn)化為急性再障者。病機(jī)分析：先天稟賦不足，或后天失于調(diào)理，致使機(jī)體氣血不足，衛(wèi)外不固，六淫或疫毒之邪外侵，充斥表里內(nèi)外，正氣奮起抗邪，則見發(fā)熱，甚或高熱不退，神昏譫語，且起病急驟，進(jìn)展迅速；熱毒耗氣傷血，深入骨髓，生血無力，致使氣血更虛，不能滋養(yǎng)榮潤(rùn)，則面色不華或萎黃，頭暈乏力，心悸氣短，且易外感；邪熱彌漫三焦，則心煩口苦，伴發(fā)口臭，便結(jié)溺黃；耗氣傷津，則汗出熱不解，口渴引飲；邪熱迫血妄行，則發(fā)皮下瘀點(diǎn)瘀斑，齒鼻衄血，舌出血皰，或尿血、便血，婦女月經(jīng)量多，甚或九竅出血。舌質(zhì)紅絳，苔黃而干，脈洪大數(shù)疾或虛大無力皆為一派邪毒內(nèi)盛，衛(wèi)氣營(yíng)血同病之象。治法：清熱解毒，涼血止血。方藥：再障清熱敗毒湯。藥物組成：水牛角(先煎)30g，生石膏(先煎)30 g，生地黃15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，金銀花15 g，知母15 g，蒲公英15 g，麥冬15 g，茜草15 g，紫草15 g，黃芩10 g，甘草10 g。

按 方中水牛角清熱解毒，涼血止血；生石膏、知母清熱養(yǎng)陰；生地黃、麥門冬滋陰清熱，涼血止血；牡丹皮、赤芍、茜草、紫草涼血活血止血；金銀花、蒲公英、黃芩清熱解毒瀉火；甘草解毒和中。加減：若病勢(shì)較急、病情較重者，加羚羊角粉每次1 g沖服，或加用中成藥清開靈注射液靜滴，以增清熱解毒涼血之功力；熱勢(shì)較甚者，加梔子、黃連、敗醬草以清熱瀉火解毒；出血嚴(yán)重者，加三七粉、仙鶴草、墓頭回、白茅根以涼血活血止血；伴發(fā)咽痛者，加連翹、射干以清熱解毒利咽；便秘者，加大黃以通腑瀉熱，引火下行；神昏譫語者，加用中成藥安宮牛黃丸（《溫病條辨》方）以清熱解毒，鎮(zhèn)驚開竅。

2.2 腎陰虧虛 癥狀：面色蒼白或萎黃，唇甲色淡，頭暈乏力，心悸氣短，耳鳴如蟬，少寐多夢(mèng)，盜汗，五心煩熱，或午后低熱，腰膝痠軟，鼻燥咽干，口渴而不欲多飲，皮下瘀點(diǎn)融合成片，或齒鼻衄血，或見尿血，舌質(zhì)紅或淡而無華，苔少，脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)。此型多見于慢性再障患者。病機(jī)分析：腎主藏精，主骨而生髓，腎之真陰不足，久虛不復(fù)，腎精虧耗，而致血虛；血虛失于滋養(yǎng)，則面色無華或萎黃，唇甲色淡，頭暈乏力，心悸氣短；腎開竅于耳，腎陰不足，腎虛失養(yǎng)，則耳鳴如蟬，少寐多夢(mèng)，盜汗，腰膝痠軟；陰虛生內(nèi)熱，則五心煩熱，或午后低熱；熱灼津液，則鼻燥咽干，口渴而不欲多飲；陰虛火旺，熱灼血絡(luò)，迫血妄行，則皮下瘀點(diǎn)融合成片，或齒鼻衄血，或見尿血。舌質(zhì)紅或淡而無華，苔少，脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)均為腎陰虧虛之象。治法：滋補(bǔ)腎陰，養(yǎng)血填髓。方藥：再障滋補(bǔ)湯。藥物組成：龜版膠(烊化)15 g，熟地黃15 g，生曬參(先煎)15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，麥冬15 g，五味子10 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，雞血藤15 g，茜草15 g，山萸肉20 g，紫河車3 g(裝膠囊)，炒白術(shù)10 g，山楂10 g。

按 方中龜版膠、熟地黃滋陰養(yǎng)血，益腎填髓；女貞子、旱蓮草、山萸肉補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)陰益精，使精血互生；黃芪、當(dāng)歸益氣生血，和血固表；生曬參、麥冬、五味子益氣生津，斂陰止汗；雞血藤補(bǔ)血活血，茜草涼血化瘀止血，二者一溫一涼，止中寓補(bǔ)，補(bǔ)中寓消；紫河車性溫，補(bǔ)氣養(yǎng)血，填精補(bǔ)髓，陽生陰長(zhǎng)，于陽中求陰；炒白術(shù)健脾益氣生血；山楂消食散瘀，并防他藥補(bǔ)而滋膩。加減：陰虛癥狀明顯者，加阿膠、枸杞子以滋陰補(bǔ)血，補(bǔ)益肝腎；陰虛火旺癥狀明顯者，加知母、黃柏以滋陰降火；出血明顯者，加仙鶴草、紫草、墓頭回以涼血止血；瘀血征象明顯者，加丹參、赤芍、三七粉以活血化瘀。

按 方中鹿角膠、肉桂溫腎助陽，益精生血；菟絲子、仙靈脾、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽，益腎填精；補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)脾腎；黃芪、當(dāng)歸益氣生血，和血固表；紅參溫陽益氣，攝血固脫；雞血藤、茜草去瘀生新，兼以止血；阿膠、熟地黃滋陰潤(rùn)燥，補(bǔ)血止血，于陰中求陽；炒白術(shù)健脾益氣生血；山楂消食散瘀，并防他藥補(bǔ)而滋膩。加減：若陽虛癥狀明顯者，加炙附子、巴戟天補(bǔ)腎助陽；脾虛癥狀明顯者，加茯苓、砂仁以健脾益氣和胃；出血癥狀明顯者，加仙鶴草、三七粉、墓頭回以涼血活血止血；伴虛胖浮腫者，加茯苓、澤瀉、桂枝以溫陽利水；陽痿滑精及尿頻明顯者，加鎖陽、沙苑子、山萸肉以補(bǔ)腎固精。

2.4 腎陰陽兩虛 慢性再障，勞損過極，久虛不復(fù)，腎之陰陽俱虧，正氣大衰，是其病理變化的最后轉(zhuǎn)歸，甚者可致腎氣敗絕，陰陽離絕之危候。此型大多病程較長(zhǎng)，陰虛內(nèi)熱與陽虛畏寒兩大主癥可相互掩蓋，但其他陰虛及陽虛證侯可出現(xiàn)。故其治當(dāng)陰陽雙補(bǔ)，根據(jù)腎之陰陽偏勝偏衰的程度，靈活加減應(yīng)用再障滋補(bǔ)湯和再障溫補(bǔ)湯，以急挽垂危之陰精及陽氣。

3 體會(huì)

3.1 首辨病情緩急 再障的臨床表現(xiàn)，主要為漸進(jìn)性血虛、乏力，體表及內(nèi)臟出血，易感外邪及邪毒，故臨證首當(dāng)辨別病情輕重緩急。一般而言，急證發(fā)病急，進(jìn)展快，癥狀多樣且嚴(yán)重，短期內(nèi)治療不當(dāng)可導(dǎo)致死亡；緩證發(fā)病慢，癥狀較輕，病程較長(zhǎng)，經(jīng)及時(shí)合理地治療可長(zhǎng)期生存。

3.2 注重陰陽互根 由于再障的主要病變部位在骨髓，髓腔空虛，氣血難以生化，以致髓枯精竭為其主要病機(jī)，腎之氣血陰陽虛損為其主要外在表現(xiàn)，故其辨證當(dāng)以腎為中心，分別采用滋補(bǔ)腎陰或溫補(bǔ)腎陽之法；腎之陰陽兩虛者，則以補(bǔ)腎培本之法，陰陽雙補(bǔ)。然臨證所見，腎陰不足，水不涵木，可致肝腎陰虛；亦可因腎陰不足，龍雷之火升騰，又感溫?zé)嶂?，燔灼營(yíng)血，出現(xiàn)熱毒蘊(yùn)結(jié)。腎陽不足，不能溫煦脾陽，也會(huì)導(dǎo)致脾腎陽虛。故在治療上急證當(dāng)以清熱涼血為主，緩證則應(yīng)以補(bǔ)腎為主。證屬腎陰虛者，還應(yīng)顧及肝陰之虛，不能一味滋補(bǔ)腎陰；證屬腎陽虛者，亦應(yīng)顧及脾陽之虛，不能一味溫補(bǔ)腎陽。同時(shí)，應(yīng)注重陰陽互根，或陽中求陰，或陰中求陽，以求陰陽互濟(jì)，滋生氣血。

3.3 因人因時(shí)制宜 小兒純陽之體，陽常有余，陰常不足，故罹患再障之后不宜長(zhǎng)期大量應(yīng)用溫補(bǔ)腎陽之劑，若確要應(yīng)用，則可少佐滋補(bǔ)腎陰之品。老年人多陽氣不足，所患再障多屬腎陽虛型，故宜長(zhǎng)期服用溫補(bǔ)腎陽之劑。治療再障，滋補(bǔ)腎陰之劑宜早上服用，溫補(bǔ)腎陽之劑宜晚上服用。夏季天氣炎熱，溫補(bǔ)腎陽之劑不宜長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用，或可少佐滋補(bǔ)腎陰之品；冬季天氣寒冷，滋補(bǔ)腎陰之劑亦不宜長(zhǎng)期大量應(yīng)用，而溫補(bǔ)腎陽之劑則可多用。只有這樣，才能提高臨床療效。

［1］ 張之南，郝玉書，趙永強(qiáng)，等.血液病學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:459.

［2］ 井麗萍，張鳳奎.再生障礙性貧血的診斷［J］.診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2010，9（6）:625-626.

［3］ 黃菊，史亦謙.中藥復(fù)方治療慢性再生障礙性貧血研究進(jìn)展［J］.甘肅中醫(yī)，2009，22（1）:76-78.

［4］ 展銳，黃邦榮，王蘭英，等.蘭州方對(duì)再生障礙性貧血模型小鼠外周血細(xì)胞的影響［J］.西部中醫(yī)藥，2014，27（9）:11-13.

Thoughts and Methods on Treating Aplastic Anemia in TCM

XIA Xiaojun,DUAN Yun
Gansu Provincial Cancer Hospital,Lanzhou 730050,China

The etiology and pathogenesis of aplastic anemia include insufficient congenital endowment and deficient blood and essence of the kidney,irregular hunger and over-eating diet and deficient production of qi and blood,the six exogenic pathogens and the depletion of qi,blood and marrow,excessive sexual life and overwork and yin essence,qi and blood deficiency,the damage of drug toxicity and pathogenic factors,deficient blood and marrow and exhaustive essence,stagnation of blood stasis of long diseases and shortage of new blood generation.Clinical syndrome differentiation could be divided into four types:heat and pathogen accumulation,the deficiency of kidney yin,the deficiency of kidney yang and the deficiency of kidney yin and yang.The modified aplastic serial decoction is used to treat and the clinical effect is notable.When confronting with syndromes,attention should be firstly paid to distinguish the state of the disease,lay emphasis on the interdependence between yin and yang and vary according to different patients and time.

anemia;aplastic;treatment thoughts;the aplastic serial decoction

R556.5

A

1004-6852(2016)08-0040-03

2016-02-06

夏小軍(1965—)，男，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授。甘肅省名中醫(yī)，全國(guó)首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。研究方向：血液疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治。