周建麗，劉詩翔

軀體形式障礙的相關(guān)性研究進展

周建麗，劉詩翔

軀體形式障礙；診斷；預(yù)后；研究進展

軀體形式障礙(SFD)是一類以各種軀體不適癥狀為主訴，盡管經(jīng)多種醫(yī)學(xué)檢查仍無器質(zhì)性損害或明確的病理生理機制，仍不能打消患者疑慮的神經(jīng)癥。在DSM-5 中SFD被稱為軀體癥狀障礙，包括軀體化障礙、疑病癥、疼痛障礙以及未分化的軀體形式障礙等診斷。文獻報道，在綜合醫(yī)院門診患者中，SFD患者以諸多軀體不適作為主訴首診達到37.10%[1]。多數(shù)SFD患者伴有不同程度的失眠、抑郁和焦慮癥狀[2]，疼痛、疲勞、頭昏、失眠、心悸和呼吸困難是SFD最常見的癥狀[3]。

1 SFD的病因和機制

SFD產(chǎn)生的病因是多種的，具體的病因和發(fā)病機制目前仍不清楚。當(dāng)情緒沖突時，體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌、植物神經(jīng)及血液生化改變，導(dǎo)致血管、內(nèi)臟器官、肌張力等改變,這些生理反應(yīng)被患者感受為軀體癥狀，且導(dǎo)致癥狀的放大，形成惡性循環(huán)。目前研究把SFD的病因主要歸為遺傳因素、社會心理因素和生物學(xué)因素。新醫(yī)學(xué)模式將軀體癥狀障礙的病因視為生物、認知、情緒、行為和環(huán)境的相互作用。

1.1 人格特征及不良認知模式 國外有學(xué)者[4]通過研究發(fā)現(xiàn)，SFD患者存在異常神經(jīng)質(zhì)的特性。他們?nèi)菀装炎⒁饬杏谧陨淼能|體不適及其負性生活事件，導(dǎo)致感覺閾降低，對軀體感覺的敏感性增加，而產(chǎn)生各種軀體不適?；颊叩母杏X閾和痛覺閾都較低，顯示為神經(jīng)癥的特征[5]，即患者傾向于夸大自己的軀體感覺和疾病的負面認識，將其過度轉(zhuǎn)換為有害和痛苦的感受。

1.2 社會文化因素 （1）生活事件：負性生活事件可能成為SFD患者發(fā)病的誘因，創(chuàng)傷性的生活事件記憶可被儲存于意識范圍之外，從而以軀體化的癥狀表達出來。（2）社會支持：社會支持作為社會心理刺激的緩沖因素，對健康產(chǎn)生間接的保護作用。周雅君等[6]研究發(fā)現(xiàn)，SFD患者的生活質(zhì)量明顯下降，社會支持利用度及生活質(zhì)量均顯著低于正常人群。（3）社會文化：有人認為情緒的表露受到患者所處的特定的社會文化的壓抑，Escobar等[7]綜述了文化因素影響SFD患者的癥狀形成。

1.3 生理因素 腦區(qū)功能異常部位主要位于前扣帶回、島葉皮層和梭狀回，這些部位也許參與了痛苦主觀體驗的誘導(dǎo)，因而產(chǎn)生SFD的軀體癥狀。Browning等[8]研究顯示，SFD患者接受疼痛刺激時邊緣系統(tǒng)活性增加，而且灰質(zhì)密度普遍降低。Hakala等[9]研究發(fā)現(xiàn)，嚴重的軀體化可能與大腦尾狀核降低的葡萄糖代謝率有關(guān)。Dimsdale等[10]從心理神經(jīng)免疫學(xué)的角度討論了SFD的發(fā)病機制，認為患者煩躁等癥狀也許和免疫系統(tǒng)與大腦之間的異常連接關(guān)聯(lián)。有關(guān)腦功能不對稱性的研究把轉(zhuǎn)換障礙的注意、感覺和情感的變化與右半球信息處理過程的方式聯(lián)系起來，對SFD患者的腦研究指向第二感覺區(qū)，此區(qū)可能更為適合解釋該病的神經(jīng)心理學(xué)機制[11]。

1.4 心理因素 由于多種原因，患者不善于主動表達內(nèi)心的情感，長時間壓抑后可能出現(xiàn)全身不適。Mattila等[12]進行多因素分析，得出述情障礙與SFD之間存在著不依賴于其他因素的獨立聯(lián)系。

1.5 家庭因素 杜曉瑋等[13]研究表明，家庭因素中父親養(yǎng)育方式中的拒絕否認、過分保護和母親養(yǎng)育方式中的過分干涉、過度保護是SFD的易感因素。

2 SFD的臨床癥狀分類

（1）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭昏、頭部沉重感、失眠、困倦乏力、記憶力下降、四肢麻木；（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸困難、咽喉部異物感；（3）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心慌、胸悶、胸腹部血管跳動明顯；（4）消化系統(tǒng)癥狀：腹部多處不固定疼痛、呃逆、腹脹、納差、便秘；（5）泌尿系統(tǒng)癥狀：小便灼熱、尿頻及夜尿多；（6）精神癥狀：情緒不佳、興趣減少、四肢軀干不自主抖動；（7）肌肉骨骼系統(tǒng)：腰、頸肩部及肢體疼痛，全身肌肉乏力、酸痛；（8）植物神經(jīng)系統(tǒng)：口干、畏寒、肢冷、潮熱多汗、皮膚蟻走感、胸腹部及肢體燒灼感；（9）生殖系統(tǒng)癥狀：性功能低下。

3 SFD的診斷和鑒別診斷

3.1 診斷標準 （1）癥狀標準：①有≥1種的臨床癥狀，如胸痛、呼吸困難、稍活動后疲勞明顯、呃逆、反酸、胸腹部燒灼感、大小便次數(shù)增加等。②至少有≥2種植物神經(jīng)癥狀，如心悸、出汗多、口干、顏面發(fā)紅或潮紅、發(fā)抖、燒灼感等。（2）病程標準:符合癥狀標準至少3個月。（3）排除標準:排除器質(zhì)性精神疾病、癔癥、焦慮和抑郁性障礙、酒精戒斷等。根據(jù) 《中國精神障礙分類與診斷標準 （第三版）CCMD-3》中軀體形式障礙診斷標準[14]，符合≥1個以上癥狀標準，同時符合病程標準，排除相關(guān)精神障礙疾病可診斷為SFD。

3.2 鑒別診斷 患者有1種或多種軀體不適臨床癥狀時，需首先行相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查排除器質(zhì)性病變，當(dāng)檢查均為陰性后，方能結(jié)合患者癥狀考慮SFD的診斷，同時還需與以下疾病鑒別：精神障礙相關(guān)疾病，包括軀體障礙、焦慮障礙、抑郁障礙、疑病障礙及妄想障礙等；內(nèi)科相關(guān)疾病，包括功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）、心臟神經(jīng)官能癥等；其他醫(yī)學(xué)上不能解釋的疾病，如慢性疼痛，患者的焦慮抑郁情緒明顯，軀體化癥狀多[15]。

4 SFD的治療

研究發(fā)現(xiàn)，SFD患者的生理機能、社會職能、情感功能、認知功能及一般健康狀況均顯著低于正常人群[16]。疼痛是SFD患者最常見、最影響患者生活質(zhì)量的癥狀之一[17]，是不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴重的疼痛。SFD一般采用心理治療或藥物治療，也可聯(lián)合采用多種治療，心理治療起效較慢。度洛西汀是一種選擇性的5羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）雙受體再攝取抑制劑，能使患者大腦和脊髓中的5-HT和NE濃度升高，阻斷兩者的吸收及轉(zhuǎn)運結(jié)合過程，比文拉法辛更有效[18]。5-HT 及NE通過下行脊髓通路抑制疼痛[19]，調(diào)控情感和對疼痛的敏感程度，提高機體對疼痛的耐受性，能明顯改善抑郁癥狀及疼痛癥狀[20-21]。近年來已有許多研究表明，帕羅西汀對SFD有良好效果，且不良反應(yīng)少。邱亞峰等[22]用帕羅西汀治療60例軀體化障礙患者，療效顯著，可為治療軀體化障礙的首選藥物之一。目前，對SFD的藥物治療主要在于消除患者伴發(fā)的焦慮與抑郁情緒。文拉法辛緩釋片是5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制性的抗抑郁藥，對SFD治療有效[23]。米氮平是對5-HT和NE都存在雙重抑制功效的抗抑郁藥物[24]。姜建華等[25]采用米氮平治療軀體形式自主神經(jīng)紊亂燒灼感的臨床研究表明，對SFD的自主神經(jīng)紊亂(表現(xiàn)為燒灼感)患者給予米氮平治療，其不僅安全，而且臨床效果好。閔中有[26]在軀體化障礙的臨床診斷與治療研究中提出，小劑量抗焦慮藥物可以在一定程度上改善患者的軀體化癥狀，而且小劑量最有效。

5 展望

SFD患者最初常常就診于內(nèi)、外科門診，而到精神科就診的患者多為其他科室轉(zhuǎn)診。目前現(xiàn)狀:識別率低，漏診率高，治療率低，患者長期受病痛的折磨，同時浪費大量的醫(yī)療資源。因此，提高SFD的早期診斷及鑒別診斷具有重要意義。然而目前對SFD患者的評估，還沒有一套可靠的工具。因此，制訂一套適用于中國成人的SFD評估工具勢在必行。同時，運用評估工具可提高各科室對SFD的知曉率、識別率，且能使患者得到早期診斷，并能很好評估療效，從而消除患者對醫(yī)生及檢查設(shè)備的懷疑，提高治療依從性，并能提高治療效果，降低殘留癥狀，從而避免了患者到非?？圃\治，導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委煵呗裕?7］，加重患者的SFD的臨床癥狀［28］，同時減少了患者的痛苦和心理負擔(dān)，避免醫(yī)療資源浪費。

［1］ 姚道元，龔震命.綜合醫(yī)院中抑郁癥及軀體化癥狀的研究[J].四川精神衛(wèi)生，1998，11:85-87.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準[M].3 版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001：108.

［3］ Lipowski ZJ.Somatization:the experience and communication of psychological distress as somatic symptoms[J].Psychother Psychosom,1987，47(3-4):160-167.

［4］ Amann B，Padberg F，Mergl R，et al.An Investigation of temperamental traits in patients with somatoform disorder:do they belong in the affective spectrum [J]?Psychosomatics, 2009，50:605-612.

［5］ 王東林，吳彩云，吳愛勤．軀體化障礙與抑郁癥的生物學(xué)特征及心理社會因素比較[J]．臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2000，10(2):68.

［6］ 周雅君，郭建設(shè)，萬曉瑋.軀體形式障礙患者生活質(zhì)量及社會支持狀況調(diào)查[J].臨床心身疾病雜志，2011,17(3):200-201.

［7］ Escobar JI，Gureje O.Influence of cultural and social factors on the epidemiology of idiopathic somatic complaints and syndromes[J]. Psychosomatic Medicine，2007,69:841-845.

［8］ Browning M，F(xiàn)letcher P，Sharpe M.Can neuroimaging help us to understand and classify somatoform disorders?A systematic and critical review[J].Psychosom Med,2011，73(2):173-184．

［9］ Hakala M，Vahlberg T，Niemi PM，et al. Brain glucose metabolism and temperament in relation to severe somatization[J]. Psychiatry and Clinical Neurosciences，2006,60:669-675.

［10］Dimsdale JE，Robert Dantzer. A biological substrate for somatoform disorders: importance of pathophysiology [J]. Psychosom Med,2007,69(9):850-854.

［11］杜曉瑋，李澤愛，周曉琴.軀體形式障礙患者的父母養(yǎng)育方式與社會支持研究[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2010,23(5):351-353.

［12］Mattila AK，Kronholm E，Jula A，et al．Alexithymia and somatization in general population[J]．Psychosomatic Medicine，2008,70:716-722．

［13］杜曉瑋，李澤愛，周曉琴.軀體形式障礙患者的父母養(yǎng)育方式與社會支持研究[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2010,23(5):351-353．

［14］中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準[M].3 版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版,2001:108-112.

［15］史繼紅，李成文，葛欣，等.醫(yī)學(xué)上不能解釋的慢性疼痛主訴者臨床特征和精神病學(xué)診斷 [J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2013，26(4)：261-264.

［16］Beck T，Breuss M，Kumnig M，et al.The first step is the hardest emotion recognition in patients with somatoform disorders[J].Z Psychosom Med Psychother，2013，59(4):385-390.

［17］李昌俊,鄭涌,劉新豐,等.影響軀體化癥狀的人格因素及其實踐意義[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2010,36(2):125-127.

［18］張璐璐，鄭洪波.鹽酸度洛西汀介紹[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2007，17(4):284-285.

［19］喻東山.度洛西汀的精神科應(yīng)用 [J].臨床薈萃，2010，25(22): 2020.

［20］Clark MR，Treismane J.Perspectives on pain and depression[J]. Adv Psychosom Med，2004，25(1):1-12.

［21］Price DD.Psychological and neural mechanisms of the affective dimension of pain[J].Science，2000，28(8):1769-1772.

［22］邱亞峰，馬麗霞.帕羅西汀治療軀體化障礙的療效[J].中國新藥與臨床雜志，2004，23(9):109.

［23］黃東，何曉艷，鄭秀霞，等.文拉法辛緩釋劑治療軀體形式疼痛障礙療效觀察[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2009，22(6):437-439.

［24］馬榮，錢瑞琴，姚海燕，等.解郁丸抗抑郁機制的初步研究[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2010，10(16):171-172.

［25］姜建華，張錄鳳.米氮平治療軀體化障礙的臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志，2009，2(11):52.

［26］閔中有.軀體化障礙的臨床診斷與治療[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2011，18(7):37.

［27］呂紅波，李玉英，焦歆益，等.早年創(chuàng)傷與抑郁癥和軀體形式障礙共病的關(guān)系[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（3）：181-183.

［28］Shidhaye R，Mendenhall E，Sumathipala K，et al.Association of somatoform disorders with anxiety and depressionin women in low and middle income countries：a systematic review[J].International Review of Psychiatry，2013，25（1）：65-76.

R 749.2

A

1004-0188（2016）04-0454-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.042

2016-01-05）

650032昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、昆明醫(yī)科大學(xué)在職研究生部

劉詩翔，E-mail:shixiang222@126.com