喻敏成綜述，陳志紅審校

（1.南昌大學(xué)江西醫(yī)學(xué)院，江西南昌330006；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410006）

中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎功能衰竭非透析期新進(jìn)展

喻敏成1綜述，陳志紅2△審校

（1.南昌大學(xué)江西醫(yī)學(xué)院，江西南昌330006；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410006）

腎功能衰竭，慢性/治療；腎功能衰竭，慢性/病因?qū)W；中西醫(yī)結(jié)合療法；綜述

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是由各種慢性腎臟疾病或累及腎臟的全身性疾病發(fā)展到一定程度所致的慢性進(jìn)行性腎功能減退，表現(xiàn)出一系列臨床癥狀及水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)的臨床綜合癥候群［1］。一旦CRF患者發(fā)展到終末期，透析治療和腎移植將起主導(dǎo)治療作用。但由于治療費(fèi)用昂貴，且具有一定創(chuàng)傷性，尚難普及應(yīng)用。CRF行透析治療前稱為非透析期，該期采用的治療方法稱為非透析期治療。故而延緩CRF病情進(jìn)展、推遲透析期的到來、防治并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量顯得尤為重要，目前，中西醫(yī)藥物在CRF非透析期治療方面取得了不小進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CRF病理機(jī)制研究進(jìn)展

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于CRF的病機(jī)學(xué)說歷年來先后提出過多種版本，但沒有一種學(xué)說能完整地解釋其進(jìn)行性惡化的全部過程。目前，應(yīng)用最廣泛、出現(xiàn)頻率最高的病機(jī)研究主要有4個(gè)方面：（1）腎血流動(dòng)力學(xué)改變。主要表現(xiàn)為腎血流量下降、腎內(nèi)血流重新分布、腎皮質(zhì)血流量減少、腎髓質(zhì)充血等。腎組織內(nèi)存在大量具有高親和力的內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）受體，ET-1是目前已知的重要縮血管物質(zhì)，收縮腎小球毛細(xì)血管，使腎血流量下降，致腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）下降；同時(shí)刺激腎小球系膜細(xì)胞產(chǎn)生血小板活化因子和血小板源

性生長(zhǎng)因子，引起腎小球纖維化［2］。（2）腎間質(zhì)纖維化。目前認(rèn)為，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1是誘發(fā)纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原、纖維連接蛋白和糖蛋白的最強(qiáng)因子，參與了腎間質(zhì)纖維化的多個(gè)環(huán)節(jié)，是細(xì)胞外基質(zhì)合成和纖維化的決定性介質(zhì)。（3）炎癥機(jī)制。CRF患者存在腫瘤壞死因子-α、白介素-6（interleukin，IL-6）、C反應(yīng)蛋白表達(dá)升高為特征的炎癥狀態(tài)［3］。IL-6對(duì)免疫炎性反應(yīng)及局部組織細(xì)胞的作用影響腎臟疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。（4）脂質(zhì)代謝紊亂。脂質(zhì)代謝紊亂在腎臟疾病的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，可致低密度脂蛋白沉積于腎小球基底膜、腎小管及間質(zhì)，損傷腎小球基底膜，增加腎小球基底膜通透性；并使血液黏稠度升高，加速腎小球硬化和損害，最終發(fā)展為CRF［4］。

2　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CRF研究進(jìn)展

2.1低蛋白飲食應(yīng)用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、極低蛋白飲食加必需氨基酸或酮酸是CRF非透析期治療最基本、有效的措施。通過限制蛋白質(zhì)攝入可減少體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，防止有機(jī)酸類、氫離子、磷酸鹽等積聚引起的代謝性酸中毒，改善氮質(zhì)血癥，緩解酸中毒所致臨床癥狀［5］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腎臟病患者不宜攝入植物蛋白，主要是因?yàn)橹参锏鞍咨镄r(jià)偏低，且含有較多非必需氨基酸，攝入后易導(dǎo)致含氮物質(zhì)產(chǎn)生和排泄增多，加重腎臟負(fù)擔(dān)；而動(dòng)物蛋白中含必需氨基酸較多，生物利用度高，故可廣泛應(yīng)用于腎臟病患者中。最近有研究顯示，以大豆蛋白為主的低蛋白飲食減慢GFR下降的作用優(yōu)于動(dòng)物蛋白，大豆蛋白更有利于延緩慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的進(jìn)展［6］。動(dòng)物蛋白和植物蛋白比例宜適當(dāng)，一般應(yīng)保證足夠的動(dòng)物蛋白（50%或稍多），以保證充足的必需氨基酸攝入，但植物蛋白比例也不宜過低，因?yàn)橹参锏鞍祝ㄓ绕涫嵌诡惖鞍祝┚哂斜Ｗo(hù)腎功能的作用。

2.2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotension converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptor antagonist，ARB）的應(yīng)用ACEI或ARB不僅可很好地控制血壓，還能明顯減緩腎臟疾病進(jìn)展，延緩進(jìn)入透析期的時(shí)間。有研究顯示，ACEI作用機(jī)制是抑制血管緊張素Ⅱ的全身效應(yīng)和腎內(nèi)效應(yīng)，通過降低全身血壓、擴(kuò)張腎血管、減少蛋白尿而發(fā)揮改善腎功能的作用；另外ACEI選擇性擴(kuò)張腎臟出球小動(dòng)脈較入球小動(dòng)脈更明顯，故應(yīng)用初期可致GFR明顯下降，血清肌酐（serum creatinine，SCr）及血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）一過性升高，需注意觀察SCr和BUN的變化［7］。ARB能特異性拮抗血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅰ受體（angiotensin converting enzyme receptorⅠ，ATⅠ），并通過選擇性地阻斷血管緊張素Ⅱ與ATⅠ結(jié)合，抑制血管收縮和醛固酮釋放，且能通過降低腎小球內(nèi)壓力，增加GFR和血流量，進(jìn)而延緩腎小球硬化，具有保護(hù)腎臟的作用。大量臨床研究及薈萃分析已證實(shí)，ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用能更明顯地降低尿蛋白和腎性高血壓，具有更好的腎臟保護(hù)作用［8］。

2.3血壓的控制高血壓是CRF的一種常見并發(fā)癥，合理選擇降壓藥物并有效控制血壓對(duì)延緩腎衰竭進(jìn)程非常重要［9］。2012年我國(guó)腎病專家就嚴(yán)格控制血壓治療CKD的問題已達(dá)成共識(shí)：CKD患者無論是否伴糖尿病，如尿蛋白小于30 mg/24 h，則血壓應(yīng)低于140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；如尿蛋白大于或等于30 mg/24h，則血壓應(yīng)低于130/80 mm Hg；如尿蛋白大于或等于1 g/ 24 h，則血壓應(yīng)更低。降壓措施包括生活方式的調(diào)整（強(qiáng)調(diào)低鹽飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、控制體質(zhì)量、戒煙、限酒等）和降壓藥物的同時(shí)應(yīng)用。

2.4愛西特（藥用炭片）的應(yīng)用愛西特是一種新型碳化高分子材料腸道吸附劑，能吸附BUN、SCr和尿酸，其本身又不被分解，減緩了CRF進(jìn)展，療效可靠，且無明顯不良反應(yīng)［7］。張英強(qiáng)等［10］給予CRF患者口服愛西特，每次3～10片，每天3次，餐后1 h溫服，并根據(jù)病情給予降壓、利尿、消腫、糾正貧血等對(duì)癥治療，經(jīng)觀察腎功能指標(biāo)（BUN、SCr）明顯下降。姜鴻等［11］將愛西特30片碾碎后加入200 mL中藥中睡前保留灌腸，觀察4周后與單用中藥對(duì)照組比較，治療組總有效率為90.32%，明顯高于對(duì)照組（62.07%）；治療組降低BUN和SCr水平較對(duì)照組更加明顯，且采用愛西特配合中藥保留灌腸不經(jīng)過胃和小腸，也能減輕服用藥物種類多引起的胃腸道不適。表明愛西特在治療CRF中具有重要作用。

2.5前列地爾（前列腺素E1）的應(yīng)用前列地爾能擴(kuò)張腎血管、抑制免疫復(fù)合物的形成，降低血液黏度和抑制血小板聚集，改善腎臟高凝狀態(tài)，防止腎小球內(nèi)微血栓形成，可使腎功能獲得改善［12］。黃龍等［13］聯(lián)合前列地爾和百令膠囊治療CRF患者，顯著改善了患者BUN、SCr、24 h尿蛋白等腎功能指標(biāo)，且未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。彭耀堯等［14］也發(fā)現(xiàn)，在糾正水電解質(zhì)和代謝紊亂、抗感染、降壓等常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合前列地爾注射液治療后患者SCr、尿蛋白均明顯降低。充分說明前列地爾治療CRF能獲得良好療效。

3　中醫(yī)藥治療概況

3.1中醫(yī)辨證施治辨證施治是中醫(yī)藥治療特色，也是目前中醫(yī)藥治療CRF的重要手段。近年來，許多醫(yī)家對(duì)CRF進(jìn)行了更為深入的探討，在引發(fā)CRF的病機(jī)及相應(yīng)的治療方面取得了一定成果，認(rèn)為中醫(yī)辨證施治對(duì)CRF具有抑制和延緩病情進(jìn)展的作用。葛健文認(rèn)為，診治CRF應(yīng)從4個(gè)方面著手，以“虛實(shí)標(biāo)本”辨證施治，從脾腎二臟著手，以脾腎虛損為本，濕熱、水濕、痰濕、瘀血、濁毒為標(biāo)，治療宜扶正，側(cè)重培補(bǔ)脾腎；而驅(qū)邪應(yīng)從通腑泄?jié)?、活血化瘀、利濕清熱等法著手，為CRF的辨證施治提供了新思路［15］。郭石宏等［16］在診治CRF的過程中根據(jù)證候特點(diǎn)分為脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、脾陽虛弱濕濁阻滯、脾腎陽虛水氣不化等證型，分別給予六君子湯合二仙湯、實(shí)脾飲、生脈飲合六味地黃湯、杞菊地黃湯、金匱腎氣丸、溫脾湯、真武湯合五苓散等治療；古劍［17］根據(jù)3期CKD的病機(jī)，采用黃芪、懷山藥、炒白術(shù)、陳皮、米仁、芡實(shí)、金櫻子、萆薢、當(dāng)歸等中藥組成健脾益腎化濁方，以扶正祛邪，標(biāo)本同治，取得良好療效。傅毅［18］將CRF辨證分為脾腎陽虛、水濕浸淫、肝腎陰虛、濕毒浸淫、淤血內(nèi)阻5型，分別治以溫陽利水、平補(bǔ)肝腎、健脾滲濕、利濕解毒、活血化瘀等，相應(yīng)代表方劑為真武湯、知柏地黃湯、小青龍湯、五味消毒飲、血府逐瘀湯等。根據(jù)CRF不同證型特點(diǎn)應(yīng)用中醫(yī)辨證施治，把握疾病本質(zhì)，有效應(yīng)用經(jīng)方、專方等均能收到滿意療效。

3.2中成藥中成藥開發(fā)研究越來越受到重視，臨床應(yīng)用有許多報(bào)道。目前，國(guó)內(nèi)臨床用于治療CRF的中成藥以金水寶膠囊、腎康顆粒、腎衰寧、海昆腎喜膠囊等常見。有研究表明，金水寶膠囊有效調(diào)整機(jī)體多種物質(zhì)代謝功能，從而修復(fù)細(xì)胞損傷，增強(qiáng)患者免疫功能，還具有良好的抗菌、抗炎功效，有利于增強(qiáng)細(xì)胞免疫，改善腎功能［19］。李文強(qiáng)［20］用腎衰寧聯(lián)合一般基礎(chǔ)治療，可明顯降低患者BUN、SCr水平，改善患者惡心、嘔吐、倦怠乏力、腰膝腿軟等臨床癥狀，具有延緩腎衰竭的作用。許阿亮［21］在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上加用腎康顆粒（酒大黃、桃仁、紅花、桂枝、全當(dāng)歸、黃芪等）治療CRF患者29例，結(jié)果顯示，患者SCr、BUN、肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）等指標(biāo)改善程度均明顯優(yōu)于常規(guī)綜合治療，表明該藥物適用于各期CRF患者的治療，且無明顯不良反應(yīng)。周偉等［22］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別聯(lián)合海昆腎喜膠囊（治療組）和尿毒清顆粒（對(duì)照組）治療CRF，治療3個(gè)月后兩組患者臨床癥狀均明顯改善，而治療組患者SCr、BUN下降幅度顯著高于對(duì)照組；此外治療組患者在治療期間未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，對(duì)照組患者則出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，提示海昆腎喜膠囊療效確切、不良反應(yīng)輕、依從性好。

3.3中藥保留灌腸中藥灌腸治療CRF的機(jī)制主要是通過腸黏膜毛細(xì)血管壁物質(zhì)交換清除血中毒性產(chǎn)物，同時(shí)將中藥有效成分直接吸收到血液中而發(fā)揮療效，是治療CRF的重要方法之一，也是中醫(yī)通腑泄?jié)岱ǖ木唧w應(yīng)用和體現(xiàn)，在臨床得到普遍應(yīng)用。目前，對(duì)灌腸藥物緩解CRF的研究有許多探索。段麗娟等［23］采用免煎中藥保留灌腸方（黃芪、大黃、煅牡蠣、益母草、茯苓等，均為免煎中藥配方顆粒）灌腸治療CRF患者75例，總有效率為91.00%；李志祥等［24］采取中藥灌腸治療3～4期CKD，腎功能改善顯著。周世芬［25］在給予利尿、降壓、糾正貧血及低鹽高熱量?jī)?yōu)質(zhì)低蛋白飲食等常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上加用中藥保留灌腸治療CRF，處方為大黃、青黛、大黃炭、土茯苓等，熬成200 mL中藥保留灌腸，結(jié)果顯示，較常規(guī)綜合治療組更能改善患者臨床癥狀和體征。楊梅［26］在給予延緩CRF的常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥灌腸，處方包括炒大黃、生牡蠣、生龍骨、蒲公英、丹參、川芎等，每天1～2次，15 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。經(jīng)灌腸治療后總有效率明顯高于對(duì)照組，分別為93.90%、77.30%，SCr、BUN、Ccr等指標(biāo)改善程度也明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明中藥灌腸能緩解或消除CRF患者臨床癥狀、延緩病情進(jìn)展。

綜上所述，CRF是各種腎臟病發(fā)展的終末期，病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，療效差，到晚期可采用透析和腎移植等作為替代治療，但遠(yuǎn)期效果并不理想，且患者生活質(zhì)量差。對(duì)CRF非透析期積極延緩慢性進(jìn)展，任何單一療法很難取得理想療效，需多靶點(diǎn)、多途徑治療。近年來，臨床和實(shí)驗(yàn)研究均證實(shí)了中西醫(yī)結(jié)合治療CRF非透析期的優(yōu)勢(shì)，西醫(yī)采用糾正可逆病因、改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境、碳吸附以排出毒素等對(duì)癥支持治療，可改善腎臟微循環(huán)，增加腎血流量，減輕腎內(nèi)壓與高灌注，提高GFR，抗腎間質(zhì)纖維化這樣一些機(jī)制，減輕患者臨床癥狀，更有利于改善病情；而應(yīng)用中醫(yī)藥辨證施治，以糾正本虛為主，從調(diào)整陰陽氣血入手，改善人體功能狀態(tài)，有效提高機(jī)體免疫力，最大限度地保護(hù)殘余腎功能，緩解臨床癥狀，延緩病程發(fā)展，且不良反應(yīng)少。將西醫(yī)學(xué)的對(duì)癥治療作為中醫(yī)辨證施治的補(bǔ)充，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，馭繁以簡(jiǎn)，既能明顯改善患者腎功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，又能提高患者生活質(zhì)量和療效，在推遲終末期腎衰竭的到來等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但對(duì)CRF的探索尚需進(jìn)行多層次、多途徑研究，一方面加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)研究，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)；另一方面加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)研究，尋找盡可能得到的最佳臨床研究證據(jù)，采用科學(xué)的臨床思維方法，形成一套系統(tǒng)方案，便于推廣應(yīng)用。

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（2016-01-18）