李龍浩，蔣娟，譚本旭，余敏

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，重慶400016）

頭頸部鱗癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療殘留灶超聲特征的logistic回歸模型分析*

李龍浩，蔣娟，譚本旭，余敏

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，重慶400016）

目的探討頭頸部鱗癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療殘留灶的超聲影像學(xué)特征。方法回顧性分析2010年1月至2013年12月該院放療后行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的76例患者病理檢查結(jié)果與超聲影像學(xué)特征的關(guān)系。對超聲檢查殘留淋巴結(jié)縱/橫徑比、血流分級、供血動脈峰值流速、阻力指數(shù)值及消退速率與病理檢查結(jié)果進(jìn)行二元logistics回歸模型分析。選取與病理檢查結(jié)果具有一致性的指標(biāo)進(jìn)行受試者工作特征曲線分析得到臨界值計算超聲檢查準(zhǔn)確率，并比較與磁共振成像（MRI）檢查的差異。結(jié)果76例患者經(jīng)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理檢查陽性48例，陰性28例。僅有殘留淋巴結(jié)供血動脈峰值流速及消退速率與病理檢查結(jié)果具有一致性，用受試者工作特征曲線分析得到臨界值的診斷準(zhǔn)確率（分別為89.58、95.83%）均高于MRI（72.92%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論頸部超聲檢查可很好地評估頭頸部鱗癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療殘留灶的療效，可及早發(fā)現(xiàn)殘留灶，并指導(dǎo)后續(xù)治療。

癌，鱗狀細(xì)胞；頭頸部腫瘤；淋巴轉(zhuǎn)移/放射療法；超聲檢查；磁共振成像

頭頸部惡性腫瘤以鱗癌為主，占頭頸部惡性腫瘤90.00%以上［1］。約60.00%以上頭頸部鱗癌患者診斷時已為局部晚期［2］，初診時50.00%～70.00%頭頸部鱗癌患者已發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［3］。根治性放療多為首選治療手段。盡管頭頸部鱗癌放療效果不錯，但頸部殘留和復(fù)發(fā)率仍占10.00%［4］，放療后出現(xiàn)殘留和復(fù)發(fā)是治療失敗及患者死亡的重要原因之一［5-6］，及早發(fā)現(xiàn)放療后局部殘留并及早行補(bǔ)救淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前最常用的方法，發(fā)現(xiàn)的時間與挽救治療效果密切相關(guān)［4，7］。因此，需要一種檢查手段能及早高效發(fā)現(xiàn)殘留病灶。本研究分析了本院收治的殘留和復(fù)發(fā)患者的超聲特征，以期發(fā)現(xiàn)采用超聲特征指導(dǎo)殘留灶后續(xù)處理的可能性。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2010年1月至2013年12月放療后隨訪2年經(jīng)病理檢查確診為頭頸部鱗癌患者819例。其中男556例，女263例；年齡15～78歲，平均（46±12）歲。病灶部位主要為鼻咽、口咽、口腔、下咽及喉。經(jīng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查診斷為合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移602例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的定義按2008福州分期標(biāo)準(zhǔn)［8］：（1）頸部淋巴結(jié)橫斷面上最小直徑大于或等于10 mm；（2）不論淋巴結(jié)大小，其中心出現(xiàn)壞死或環(huán)形強(qiáng)化者；（3）同一高危區(qū)大于或等于3個淋巴結(jié)，其中1個淋巴結(jié)最大橫斷面的最小直徑大于或等于8 mm（高危區(qū)定義：N0者，Ⅱ區(qū)；N+者，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在區(qū)的下一區(qū)）；（4）淋巴結(jié)包膜外侵犯。819例患者病理檢查特征及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況見表1。

表1　患者病理檢查特征及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

1.2方法

1.2.1治療方案如耐受性好治療方案均為同步放、化療，如無法耐受則停止化療，單用放療。

1.2.1.1放療采用varian直線加速器外照射，原發(fā)病灶給量為DT 70～76 Gy（單次2.10～2.25 Gy），轉(zhuǎn)移病灶給量為DT 66～70 Gy（單次2.00～2.25 Gy），受累淋巴結(jié)區(qū)域給量為60 Gy（單次1.80～2.05 Gy），預(yù)防淋巴結(jié)區(qū)域給量為50 Gy（單次1.70～1.80 Gy），每周照射5次。

1.2.1.2同步化療采用順鉑、氟尿嘧啶方案。21d為1個療程，共治療2個療程。每個療程第1天采用化療，剩下的20 d采用放療?；煟喉樸K75 mg/m2、氟尿嘧啶500 mg/m2靜脈滴注。

1.2.2隨訪及檢查方法

1.2.2.1MRIMRI掃描采用1.5 T磁共振掃描儀，常規(guī)軸位、矢狀位、冠狀位平掃加增強(qiáng)掃描，層厚4～8 mm。掃描范圍為頭頸部。放療前及放療結(jié)束后每3個月復(fù)查MRI 1次，3個月后MRI檢查提示仍有殘留者給予手術(shù)治療。淋巴結(jié)殘留MRI特征：在原轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域仍有殘存淋巴結(jié)存在，增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化。

1.2.2.2頸部超聲頸部超聲檢查采用高頻多普勒超聲儀先進(jìn)行二維超聲檢查，觀察淋巴結(jié)數(shù)目、形態(tài)特征，測量縱徑、橫徑及其比值。再進(jìn)行高頻彩色多普勒超聲觀察淋巴結(jié)內(nèi)及周邊的血流分布，對供血動脈血流則采用多普勒進(jìn)行頻譜分析，測量供血動脈峰值流速及阻力指數(shù)。根據(jù)淋巴結(jié)內(nèi)動脈血管數(shù)目的多少及結(jié)合分型特點將血流強(qiáng)度判定為0～3級。0級：無血流信號；1級：血流信號分布于淋巴結(jié)周邊且小于或等于3條；2級：血流信號分布于淋巴結(jié)中央或周邊但大于3條；3級：分布于淋巴結(jié)中央的網(wǎng)狀血流或淋巴門的樹枝狀血流信號［9］。根據(jù)多次復(fù)查淋巴結(jié)大小計算消退速率，估算淋巴結(jié)消退速度。消退速率計算公式：淋巴結(jié)最大截面積消退值/間隔時間（d）。對多發(fā)病灶則選取形態(tài)最典型或體積最大者測量。放療前頸部超聲檢查1次，放療結(jié)束后3個月內(nèi)每2周復(fù)查1次，3個月后每3個月復(fù)查1次。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用二元logistics回歸模型分析超聲檢查各項指標(biāo)，選取與病理檢查結(jié)果具有一致性的指標(biāo)進(jìn)行受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線分析，計算臨界（Cut-off）值，根據(jù)Cut-off值計算準(zhǔn)確率，超聲檢查準(zhǔn)確率與MRI檢查比較，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療殘留灶MRI檢查結(jié)果602例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療殘留灶63例，行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)病理檢查陽性35例，陰性28例；放療后3個月時復(fù)查MRI見小淋巴結(jié)影13例，但未見明顯強(qiáng)化，但1年內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)長大經(jīng)淋巴結(jié)清掃術(shù)病理檢查證實為復(fù)發(fā)。76例患者最終經(jīng)淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理檢查陰性28例，陽性48例。

2.2頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療殘留灶頸部超聲特征logistic回歸模型分析76例行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)患者在放療結(jié)束后3個月復(fù)查頸部超聲在轉(zhuǎn)移灶區(qū)域均可見淋巴結(jié)腫大，但均較放療前體積縮小，回聲增強(qiáng)，邊緣變模糊。超聲檢查僅有殘留淋巴結(jié)供血動脈峰值流速及消退速率與病理檢查具有一致性，見表2。

表2　頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療殘留灶頸部超聲特征logistic回歸模型分析

2.3頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療殘留灶供血動脈峰值流速及消退速率ROC曲線分析殘留淋巴結(jié)供血動脈峰值流速及消退速率的Cut-off值分別為9.81 cm/s、1.3 mm2/d，見圖1。48例病理檢查陽性患者中供血動脈峰值流速大于9.81cm/s者43例，消退速率小于或等于1.3 mm2/d者46例；28例病理檢測陰性患者中供血動脈峰值流速小于9.81 cm/s者3例，消退速率大于1.3mm2/d者1例。準(zhǔn)確率分別為89.58%、95.83%，均高于MRI（72.92%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1、表3。

圖1　頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療殘留灶供血動脈峰值流速及消退速率ROC曲線

表3　MRI與超聲檢查準(zhǔn)確率比較（n=48）

3　討論

由于頭頸部淋巴管網(wǎng)豐富，故頭頸部鱗癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)病率高，許多頭頸部鱗癌患者以頸部淋巴結(jié)腫大首診。頭頸部鱗癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后殘留是影響患者預(yù)后非常重要的因素，及早發(fā)現(xiàn)殘留病灶并行手術(shù)清除是較好的挽救手段［4，7］。目前，定期進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描動態(tài)觀察腫塊消退情況、判斷是否有殘留是較為普遍的檢查方式，但MRI檢測昂貴、煩瑣，在實際醫(yī)療操作中反復(fù)多次檢查較為困難，且由于放療后腫瘤壞死及放射性炎癥的存在，其形態(tài)、血供均發(fā)生較大變化，表現(xiàn)各異，仍有較高的假陽性率和假陰性率。正電子發(fā)射斷層掃描/CT檢查被認(rèn)為是一種靈敏度及特異性均較強(qiáng)的檢測手段［10］，但花費過于昂貴，難以短期內(nèi)反復(fù)使用。因此，需要一種更為經(jīng)濟(jì)、方便的檢測手段較為準(zhǔn)確地預(yù)估頭頸部鱗癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后患者的預(yù)后，及早發(fā)現(xiàn)殘留灶并行淋巴結(jié)清掃術(shù)降低局部復(fù)發(fā)率。目前，高頻超聲探頭能清晰顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)，加用彩色多普勒技術(shù)能顯示腫瘤內(nèi)部血流信號是否豐富及流速，能顯示腫瘤內(nèi)部血管灌注情況，提供淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的豐富信息，并通過發(fā)現(xiàn)腫瘤放療后血供程度的改變評價放療效果及指導(dǎo)后續(xù)治療［11-12］。本研究行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)76例患者中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶放療后的供血動脈峰值流速及消退速率與術(shù)后病理檢查陽性具有較高一致性；對供血動脈峰值流速及消退速率進(jìn)行ROC曲線分析后2項的Cut-off值評判的準(zhǔn)確率分別達(dá)89.58%、95.83%，均高于MRI（72.92%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示供血動脈峰值流速及消退速率可能可以評估放療療效與患者預(yù)后，與MRI聯(lián)用能提高對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移殘留灶診斷的準(zhǔn)確性，為后續(xù)治療提供很好的指導(dǎo)。

由于超聲無法了解鼻咽腔殘留及骨質(zhì)破壞等非頸部殘留情況，通常未被常規(guī)用于隨訪期檢查。但MRI對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的復(fù)查尚存在一定局限，診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療殘留灶的準(zhǔn)確率不如頸部超聲檢查，對血供的反應(yīng)也不如頸部超聲檢查直觀；超聲對可疑病灶能反復(fù)、多次動態(tài)觀察，對放療前已發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，超聲聯(lián)合MRI可能可以提高頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療殘留灶及復(fù)發(fā)的檢出率，同時降低手術(shù)陰性率。

頭頸部腫瘤患者在放療后由于頸部皮下組織纖維增生，淋巴血管引流不暢，頸部行淋巴結(jié)清掃術(shù)后創(chuàng)面愈合困難，減少不必要的手術(shù)非常有必要。對可疑陽性患者可采用穿刺活檢避免不必要的手術(shù)，由于頸部超聲對淋巴結(jié)局部有一定的放大作用，能顯示血流情況，持續(xù)的動態(tài)超聲檢測能為選取正確的穿刺點提供非常大的幫助［13］，可幫助選取正確的穿刺點，得到正確的檢查結(jié)果，減少不必要的手術(shù)。

綜上所述，盡管頸部超聲檢查對頸部淋巴結(jié)具有很好的分辨率，但超聲操作醫(yī)生的主觀差異較大，導(dǎo)致其在放療后評估應(yīng)用受限，既往的研究對放療前頸部淋巴結(jié)的良、惡性有了較好的Cut-off值，但對放療后的相關(guān)數(shù)據(jù)研究較少，導(dǎo)致能臨床應(yīng)用的定量數(shù)據(jù)較少，較為困難，本研究中的定量數(shù)據(jù)能在一定程度上客服主觀差異，為后續(xù)應(yīng)用提供一定幫助，但由于本研究是回顧性分析數(shù)據(jù)，尚需前瞻性數(shù)據(jù)的支持，故后續(xù)將進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性分析。

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Analysis on Logistic regression model of ultrasonographic features of neck lymph node metastasis residual lesions after radiotherapy in head and neck squamous cellcarcinoma*

LiLonghao，JiangJuan，TanBenxu，YuMin（DepartmentofOncology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

ObjectiveTo investigate the ultrasonographic imaging features of neck lymph node metastasis residual lesions after radiotherapy in head and neck squamous cell carcinoma.MethodsThe relation between the pathological examination results and ultrasound imaging features in 76 patients with neck lymph nodes dissection after radiotherapy in our hospital from January 2010 to December 2013 were retrospectively analyzed.The vertical diameter/transverse diameter ratio of residual lymph nodes，blood stream grade，blood supply artery peak flow velocity，resistance index value，subside speed and pathological examination results were performed the binary Logistic regression model analysis.The indexes of consistency with the pathological examination results were selected for conducting the receiver operation characteristic（ROC）curve analysis.Then the critical value was obtained for calculating the ultrasonic examination accuracy，the differences between ultrasonic examination and MRI were compared.ResultsAmong 76 cases of neck lymph nodes dissection，48 cases were positive in the pathological examination results，while 28 cases were negative.Only the blood supply artery peak flow velocity of residual lymph nodes and subside speed had consistency with the pathological examination results.The accuracy of critical value obtained by ROC curve was 89.58%and 95.38%respectively，which were higher than 72.9%in MRI.ConclusionCervical ultrasound examination could better evaluate the effect of neck lymph node metastasis residual lesions after radiotherapy in head and neck squamous cell carcinoma，can find the residual lesions as early as possible and guides the sequential treatment.

Carcinoma，squamous cell；Head and neck neoplasms；Lymphatic metastasis/radiotherapy；Ultrasonography；Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.004

A

1009-5519（2016）12-1789-03

重慶市科技計劃項目（20150400z）。

李龍浩（1979-），博士研究生，主要從事惡性腫瘤放、化療的研究。

（2016-03-21）