吳淑珠，李坤，朱藝玲

（茂名市婦幼保健院，廣東525000）

孕早期胎兒頸項透明層厚度超聲檢查在胎兒肢體局部畸形中的診斷價值*

吳淑珠，李坤，朱藝玲

（茂名市婦幼保健院，廣東525000）

目的探討孕早期胎兒頸項透明層（NT）厚度超聲檢查在胎兒肢體局部畸形中的診斷價值。方法將2013年12月至2015年6月在該院就診并自愿接受NT篩查的孕周為11～13+6周的孕婦896例分為NT增厚組（76例）和NT正常組（820例），進(jìn)行胎兒肢體超聲檢查和染色體檢查。結(jié)果NT超聲檢查在孕早期胎兒肢體局部畸形檢查中的靈敏度為92.3%，特異性為92.8%，假陰性率（漏診率）為7.7%，假陽性率為7.2%，陽性預(yù)測值為15.8%，陰性預(yù)測者為99.9%。結(jié)論NT超聲檢查是提示孕早期胎兒肢體局部畸形的重要指標(biāo)，NT增厚提示胎兒具有發(fā)生染色體異常的可能性。

妊娠初期；胎兒；頸部透明帶檢查；四肢；先天畸形/超聲檢查

肢體局部畸形包括橫行肢體缺失、縱行肢體缺失（如橈骨或尺骨部分或全部缺失）、部分分化失敗（包括并腿畸形、裂手、足畸形）、重復(fù)畸形（如多指、趾）等。早孕期超聲檢查能篩查出59.0%～87.3%胎兒結(jié)構(gòu)畸形［1］。雖然產(chǎn)前超聲檢查對胎兒肢體畸形的早期診斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢并廣泛應(yīng)用于臨床，但漏、誤診仍時有發(fā)生。近年來，我國因胎兒肢體畸形或缺失而引發(fā)的官司屢見不鮮。頸項透明層（nuchal translucency，NT）指妊娠早期（11～13+6周）超聲波下見到的胎兒頸項部皮下液性暗區(qū)［2］。胎兒NT增厚與胎兒畸形具有密切關(guān)系，特別是與染色體異常、心臟畸形密切相關(guān)［3-4］。隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，孕早期（11～13+6周）超聲掃查NT也可用以篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形，胎兒四肢檢查作為早孕期結(jié)構(gòu)篩查的重要組成部分逐漸受到重視。本文擬探討孕早期胎兒NT超聲檢查在胎兒肢體局部畸形中的診斷價值，為提高胎兒肢體局部畸形檢出率，探討肢體局部畸形時NT增厚的機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象選取2013年12月至2015年6月在本院就診并自愿接受NT篩查的孕周為11～13+6周的孕婦896例，根據(jù)NT值分為NT增厚組（NT≥3.5 mm，76例）和NT正常組（NT＜3.5 mm，820例）。兩組孕婦年齡、體質(zhì)量和平均孕周等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組孕婦基本資料比較（±s）

表1　兩組孕婦基本資料比較（±s）

注：-表示無此項。

組別NT增厚組NT正常組n 年齡（歲）體質(zhì)量（kg）孕周（d）76 820 tP --32.3±6.8 31.2±7.9 1.74 0.24 68.4±12.8 70.0±22.1 0.96 0.33 81.6±4.5 82.1±9.9 0.80 0.42

1.1.2儀器采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲儀，飛利浦HD15凸陣探頭，頻率2～5 MHz。

1.2方法

1.2.1NT測量方法孕婦平躺行腹部超聲檢查。按英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會標(biāo)準(zhǔn)測量NT值。首先應(yīng)用經(jīng)腹部二維超聲測量胎兒NT厚度，即在胎兒處于自然屈曲狀態(tài)下取胎兒矢狀切面，仔細(xì)分辨皮膚與羊膜，在皮膚與頸椎上的軟組織之間距離最寬的透明區(qū)域測量（游標(biāo)尺放在定義NT厚度的界線上），測量3次，取最大值。

1.2.2胎兒肢體檢查方法聲束通過上肢及下肢從遠(yuǎn)側(cè)端向近側(cè)端進(jìn)行冠狀面或矢狀面連續(xù)掃查。觀察骨長度、形態(tài)、回聲和數(shù)目是否正常。

1.2.3病理及超聲檢查對NT增厚的孕婦根據(jù)情況選擇絨毛取樣、羊水穿刺取樣檢查胎兒染色體核型。對染色體核型異?；虺暀z查提示胎兒肢體結(jié)構(gòu)畸形的孕婦給予引產(chǎn)，對引產(chǎn)兒進(jìn)行病理檢查或超聲檢查。以上所有檢查均征得產(chǎn)婦及家屬同意，并采用電話和病歷查詢方式對入選孕婦進(jìn)行追蹤隨訪。

1.2.4觀察指標(biāo)觀察兩組胎兒染色體異常、肢體畸形情況。計算NT超聲檢查的靈敏度、特異度、假陽性率（誤診率）、假陰性率（漏診率）、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值等。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表313　例胎兒肢體局部畸形情況

2　結(jié)果

2.1兩組胎兒染色體和病理檢查結(jié)果比較NT增厚組中染色體異常占25.0%，胎兒肢體畸形率為15.8%；NT正常組中肢體畸形漏診1例，該例未進(jìn)行染色體檢查，見表2。

表2　兩組胎兒染色體和病理結(jié)果比較［n（%）］

2.213例胎兒肢體局部畸形情況孕早期超聲檢查診斷肢體局部畸形的13例胎兒基本情況及相關(guān)妊娠結(jié)局見表3。

2.3孕早期胎兒NT超聲檢查對胎兒肢體局部畸形的診斷價值NT超聲檢查在孕早期胎兒肢體局部畸形檢查中的靈敏度為92.3%，特異性為92.8%，假陰性率（漏診率）為7.7%，假陽性率為7.2%，陽性預(yù)測值為15.8%，陰性預(yù)測者為99.9%，見表4。

表4　孕早期胎兒NT超聲檢查對胎兒肢體局部畸形的診斷價值（n）

3　討論

目前，我國普遍選取孕中期（14～16周）作為篩選胎兒畸形的理想時間，但如能在孕早期（11～13周）就篩選出胎兒畸形將大大減少引產(chǎn)對產(chǎn)婦的生理和心理傷害，胎兒NT即超聲觀察胎兒頸后皮下組織內(nèi)的無回聲層，孕早期NT增厚已成為染色體異常的重要指標(biāo)，且NT聯(lián)合其他指標(biāo)篩查能顯著提高診斷染色體異常疾?。ㄈ缣剖暇C合征）的靈敏度和約登指數(shù)［5］。因此，胎兒畸形的篩查正逐漸由孕中期向孕早期轉(zhuǎn)移。

胎兒骨骼發(fā)育異常是臨床常見出生畸形之一。盡管螺旋CT檢查可清楚顯示胎兒骨骼情況，但其放射性仍不可忽視［6］。磁共振成像檢測費(fèi)用昂貴，限制了其在孕期篩查中的應(yīng)用。孕周8～9周時胎兒長骨的骨化中心開始出現(xiàn)，孕周10～11周長骨的骨化中心回聲增強(qiáng)并可通過超聲檢查準(zhǔn)確測量，孕周11～12周指（趾）骨、掌骨和跖骨的骨化中心出現(xiàn)，支持孕早期超聲檢查顯示胎兒四肢解剖結(jié)構(gòu)的可能［7］。早孕期行超聲結(jié)構(gòu)篩查能檢出59.0%～87.3%胎兒結(jié)構(gòu)畸形［1］，但早孕期檢出的胎兒肢體局部畸形多為個案報道［4］，且由于胎兒肢體局部畸形漏診而導(dǎo)致的醫(yī)療官司時有報道，這均給患兒家屬、醫(yī)院和社會帶來極大負(fù)擔(dān)。

三維骨骼成像技術(shù)可濾除骨骼周圍組織，使骨骼清晰顯像，類似螺旋CT三維骨骼成像技術(shù)。劉榮等［8］也報道了三維超聲骨骼成像技術(shù)在胎兒產(chǎn)前診斷中的價值，但文中所涉及的例數(shù)只有13例，且平均孕周達(dá)28周。廖麗娟等［9］也報道了四維超聲在胎兒骨骼發(fā)育診斷中的準(zhǔn)確率達(dá)100.0%，但文中的觀察例數(shù)也只有14例，且孕周為16～40周，檢測時間并非全部集中在孕早期。眾所周知，基于基因作用胎兒肢體的發(fā)育才能有序進(jìn)行。鑒于此，本研究引入NT超聲檢查，探討其在孕早期胎兒肢體局部畸形診斷中的作用。

從表4可見，NT超聲檢查在孕早期胎兒肢體局部畸形檢查的診斷價值：靈敏度為92.3%，特異性為92.8%，假陰性率（漏診率）為7.7%，假陽性率為7.2%，陽性預(yù)測值為15.8%，陰性預(yù)測者為99.9%。說明NT超聲檢查是提示孕早期胎兒肢體局部畸形的重要指標(biāo)，NT增厚提示胎兒發(fā)生染色體異常的可能，同時胎兒肢體局部畸形也是染色體異常的表現(xiàn)之一。目前認(rèn)為，早孕期肢體局部畸形可能與NT增厚有關(guān)，但其機(jī)制尚不明確，作者認(rèn)為，骨骼發(fā)育不良使胸腔狹窄等壓迫頭部及頸靜脈，血液回流不暢導(dǎo)致頸部皮下積液是其可能原因之一。也有學(xué)者認(rèn)為，細(xì)胞外基質(zhì)成分的改變是NT增厚導(dǎo)致肢體局部畸形的可能機(jī)制［10］。

從表1可見，NT增厚組中15.8%胎兒同時伴染色體異常和肢體局部畸形。但也有文獻(xiàn)報道，胎兒NT增厚而染色體核型正常卻出現(xiàn)胎兒肢體局部畸形者［7］。本研究中也漏診了1例NT正常卻出現(xiàn)胎兒肢體局部畸形（并指畸形）者，超聲檢查的準(zhǔn)確率建立于胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，因此，胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)改變微小的缺損，如肢體末端的形態(tài)改變?nèi)菀妆宦┰\或誤診，說明無論是NT指標(biāo)，還是單獨(dú)使用產(chǎn)前超聲檢查，在孕早期篩查均存在自身的局限性。近年來，有研究提示，NT增厚對染色體異常具有高度的、敏感的指向作用［11］。孕早期為胚胎發(fā)育及器官形成的重要時期，該階段胎兒對外界因素較敏感，易導(dǎo)致胎?；虺霈F(xiàn)畸形。盡管早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理是產(chǎn)前篩查的重要目標(biāo)，但由于胎兒器官的發(fā)育是逐步完善的過程，因此，也不可過度追求在孕早期診斷出所有胎兒畸形。作者認(rèn)為，由于胎兒骨骼畸形常伴染色體異常，所以，不能只滿足一種畸形的檢出而忽略其他臟器畸形的檢出。因此，提倡NT聯(lián)合其他指標(biāo)進(jìn)行篩查，有利于提高胎兒肢體局部畸形檢出率。

［1］李秋明，韓瑾，虞翌曼，等.高危妊娠11-14周胎兒的超聲篩查［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16（1）：70-71.

［2］吳碧珊.胎兒頸部透明層增厚與不良結(jié)局的關(guān)系分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（5）：1156-1157.

［3］陳曉薇，王麗娜.NT值異常與胎兒心臟畸形及染色體異常之間的相關(guān)性［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（13）：1047.

［4］唐莉，朱藝玲，楊小花，等.胎兒骨骼畸形的超聲診斷與臨床價值［J］.中國超聲診斷雜志，2004，5（10）：766-769.

［5］朱藝玲，唐莉，楊小花，等.孕早期胎兒頸部透明層厚度和鼻骨長度聯(lián)合檢測篩查唐氏綜合征的臨床價值［J］.中國計劃生育學(xué)雜志，2014，22（2）：98-101.

［6］朱小忠，張彥彩，孟建繁.螺旋CT低劑量照射在兒童骨骼應(yīng)用［C/OL］//中華醫(yī)學(xué)會影像技術(shù)分會.2010中華醫(yī)學(xué)會影像技術(shù)分會第十八次全國學(xué)術(shù)大會論文集，重慶，2010［2016-01-23］.http：//www.cnki.net/ KCMS/detail/detail.aspx？QueryID=0&CurRec=1&recid=&filename=CQKJ 201009002573&dbname=CPFD0914&dbcode=CPFD&pr=&urlid=&yx= &v=MDQ2ODE5SE1wbzlGWnU0SUR4Tkt1aGRobmo5OFRuanFxeGRFZU1PVUtyaWZadUJ2RWl2blU3YkpKbDBTSmp6QVpMRzRI.

［7］廖伊梅，李勝利.11～13+6周胎兒骨骼肢體畸形的產(chǎn)前超聲診斷現(xiàn)狀及研究進(jìn)展［J/CD］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2012，9（10）：861-866.

［8］劉榮，陳欣林.新的三維骨骼成像技術(shù)在胎兒檢查中的應(yīng)用價值初探［J/CD］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2011，8（4）：749-754.

［9］廖麗娟，黃文武.實時四維超聲對胎兒骨骼發(fā)育障礙的臨床診斷價值分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（31）：39-40.

［10］Weiner Z，Weizman B，Beloosesky R，et al.Fetal cardiac scanning performed immediately following an abnormal nuchal translucency examination［J］. Prenat Diagn，2008，28（10）：934-938.

［11］周祎，魯云涯，陳涌珍，等.頸項透明層增厚胎兒的產(chǎn)前診斷及預(yù)后分析［J］.中山大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2013，34（6）：888-893.

Diagnosis value of fetal nuchal translucency thickness detected by ultrasound in fetal local limb deformities during early pregnancy*

Wu Shuzhu，Li Kun，Zhu Yiling
（Maoming Municipal Maternal and Child Health Care Hospital，Maoming，Guangdong 525000，China）

ObjectiveTo explore the diagnostic value of ultrasonic detection of fetal nuchal translucency（NT）thickness in fetal local limb deformities during early pregnancy.MethodsTotal 896 pregnant women of 11～13+6 gestational weeks volun tarily receiving the NT screening in our hospital from December 2013 to June 2015 were divided into the NT thickening group（76 cases）and the normal NT group（820 cases）.The fetal limbs examination and chromosome detection were performed.ResultsThe sensitivity of NT ultrasonography for diagnosing fetal local limb deformities during early pregnancy was 92.3%，specificity was 92.8%，false negative rate（rate of missed diagnosis）was 7.7%，false positive rate was 7.2%，positive predictive value was 15.8% and negative predictive value was 99.9%.ConclusionNT ultrasonography is an important index for prompting fetal local limb deformities during early pregnancy，NT thickening indicates the possibility of fetal chromosome abnormalities.

Pregnancy trimester，first；Fetus；Nuchal translucency measurement；Extremities；Congenital abnormalities/ultrasonography

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.008

A

1009-5519（2016）12-1800-03

廣東省茂名市科技計劃項目（2015088）。

吳淑珠（1979-），主治醫(yī)師，主要從事產(chǎn)前篩查工作。

（2016-02-29）