劉華 指導(dǎo)：李宜瑞

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

李宜瑞教授小兒脾胃觀及其臨床應(yīng)用擷要

劉華 指導(dǎo)：李宜瑞

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

脾胃觀；臨床應(yīng)用；小兒；李宜瑞

李宜瑞為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，不僅擅長治療小兒常見病，對小兒反復(fù)呼吸道感染、過敏性疾病、注意力缺陷多動(dòng)綜合征、抽動(dòng)癥等疑難雜病的治療也頗有心得。李老師推崇脾胃學(xué)說，認(rèn)同脾胃大家李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)，汲取錢乙、萬全等從脾論治疾病的經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)“脾為后天之本”，依據(jù)小兒“脾常不足”“脾主困”的生理病理特點(diǎn)，臨證強(qiáng)調(diào)以脾胃為重，顧護(hù)脾胃的生生之氣。筆者有幸侍診于身側(cè)，現(xiàn)將李宜瑞教授的小兒脾胃觀淺述如下。

1 調(diào)理脾胃為小兒治養(yǎng)之綱要

李老師認(rèn)為，小兒本為“脾常不足”，臟腑嬌嫩，形氣未充，稚陰稚陽之體，寒暖不知自調(diào)，乳食不知自節(jié)，外易為六淫所傷，內(nèi)易為飲食所害。而現(xiàn)代由于生活水平提高，獨(dú)生子女恣溺，喂養(yǎng)不當(dāng)，營養(yǎng)失衡，容易加重小兒脾胃負(fù)擔(dān)。同時(shí)嶺南地區(qū)，氣候潮濕，易兼夾濕邪，脾胃受困，樞紐之職受損，因而小兒脾胃本臟疾病及其與脾胃相關(guān)的病證相對居多。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能的強(qiáng)弱，直接關(guān)系到其他臟腑功能的強(qiáng)弱及人整體的強(qiáng)弱，故兒科調(diào)理脾胃為醫(yī)中之王道，亦將調(diào)理脾胃之法作為小兒治養(yǎng)之綱要，正所謂“四季脾旺不受邪”。李老師推崇萬全對小兒養(yǎng)護(hù)調(diào)攝的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)同其提出的調(diào)理脾胃“貴乎中和”之道，臨證用藥不可偏盛，并要兼顧脾胃之陰陽。小兒脾胃雖本質(zhì)嬌弱，然生生之氣旺盛，謹(jǐn)記勿峻攻峻補(bǔ)，中病即止。強(qiáng)調(diào)臨證之時(shí)，不僅要辨病，還要辨質(zhì)。對脾虛質(zhì)者，尤重顧護(hù)脾胃，即使高熱，用藥亦不可一味寒涼，且以糜粥或藥餌調(diào)養(yǎng)；夾濕者予芳化；夾滯者兼消食以健脾助運(yùn)；時(shí)時(shí)不忘脾胃之本。

李老師深諳“善治脾胃者能調(diào)五臟”之理，臨證十分注重脾胃與諸臟的關(guān)系，善調(diào)脾胃以安五臟，尤其在小兒多種慢性、疑難雜病治療上，或健脾養(yǎng)心，或補(bǔ)脾益腎，或肝脾同調(diào)、扶土抑木，或培土生金、肺脾同治，或升陽助運(yùn)、滌痰除濕、化瘀活絡(luò)、通利九竅等，總以脾胃為樞機(jī)。李老師提出肝脾共調(diào)治療小兒情志疾病的觀點(diǎn)，以扶脾疏肝之法治療注意力缺陷多動(dòng)綜合征；以培土生金、扶金抑木之法治療小兒抽動(dòng)障礙等心理行為疾病，時(shí)獲良效。

2 臨床應(yīng)用擷要

2.1 風(fēng)藥散郁火 李老師認(rèn)為，小兒外感疾病的發(fā)生雖因感受六淫之邪，然更多與食積痰濕內(nèi)阻，胃腸郁熱有關(guān)，故臨床極易出現(xiàn)感冒夾滯的表現(xiàn)。李老師崇錢乙“風(fēng)藥散郁火”的觀點(diǎn)，在外感疾病的治療中，喜在辛涼或辛溫解表方劑中加入柴胡、葛根、防風(fēng)等藥，使郁熱得解，積滯得消，故退熱亦快。

2.2 升陽助運(yùn) 李老師強(qiáng)調(diào)兼見食積痰濕等內(nèi)因時(shí)，應(yīng)助脾運(yùn)化，即使脾胃虛弱，亦應(yīng)如此?！捌⒔≠F在運(yùn)不在補(bǔ)”，故在健脾方中常用蒼術(shù)、陳皮、紫蘇梗、藿香之類藥物行氣燥濕、助脾運(yùn)化，脾虛明顯者蒼術(shù)白術(shù)同用；濕內(nèi)停于肺，以法半夏、陳皮、紫蘇梗理氣化濕；濕內(nèi)停于脾胃則以藿樸夏苓湯宣通氣機(jī)，燥濕利水。

廣東地處嶺南，氣候炎熱多濕，加之本地喜食海鮮的飲食習(xí)慣，致小兒外感疾病往往可兼見食滯、痰濁、濕阻，脾氣多損，臨證往往可見本虛標(biāo)實(shí)之證。此時(shí)調(diào)理脾胃多使用開胃消食，化濕消積導(dǎo)滯之法，以升陽助運(yùn)，并加食養(yǎng)以助病體康復(fù)。本“甘溫補(bǔ)脾氣，甘淡補(bǔ)脾陰，甘潤養(yǎng)胃陰”之法，喜用甘溫之太子參、五指毛桃及姜棗補(bǔ)脾氣，甘淡之白扁豆、蓮子肉、薏苡仁、糯稻根養(yǎng)脾陰；木瓜養(yǎng)胃陰。

2.3 中病即止，調(diào)理為要 臨證用藥，病去八九之時(shí)即需調(diào)理脾胃。小兒臟氣未全，不勝藥力，因此，李老師強(qiáng)調(diào)食貴有節(jié)，重視飲食調(diào)理。結(jié)合嶺南地域特點(diǎn)，常選用益氣養(yǎng)陰、健脾祛濕之太子參、山藥、薏苡仁、蓮子、茯苓煲湯煲粥服食；喜用猴頭菇煲湯以健脾養(yǎng)胃，胃腸積滯化熱者可用蘿卜、馬蹄清熱生津、化痰消積。

3 病案舉例

3.1 兒童抽動(dòng)障礙案 姜某，男，9歲。因“反復(fù)抽動(dòng)1年余”于2013年11月3日來診，患兒1年多前出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀，表現(xiàn)為聳肩，扭動(dòng)身體，腹部肌肉抽動(dòng)，喉間發(fā)聲，吸鼻，緊張時(shí)出現(xiàn)口角抽動(dòng)及眨眼，曾在外院治療，癥狀反復(fù)，遂求治于李老師。脾氣煩躁易怒，汗多，胃納不佳，大便頭干尾軟。神志清楚，精神佳，面色黃，唇淡，咽部不紅，舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白，脈弱。診斷：兒童抽動(dòng)障礙(脾虛肝旺證)。一診：太子參、茯苓各15 g，白術(shù)、郁金、鉤藤、辛夷、葛根各10 g，龍骨、牡蠣各20 g，僵蠶8 g，木瓜12 g，桔梗、炙甘草各5g。7劑，每天1劑，復(fù)煎，飯后分2次口服。二診：患兒抽動(dòng)癥狀表現(xiàn)為以腹部肌肉抽動(dòng)，扭動(dòng)身體為主，吸鼻，胃納較前好轉(zhuǎn)，脾氣煩躁，夜寐不安，汗多，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弱。守上方，加酸棗仁10 g。7劑，煎服法同上。三診：患兒腹部時(shí)有抽動(dòng)，喉間有痰，吸鼻，脾氣不好，睡眠較前好轉(zhuǎn)，汗多，胃納可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅、舌苔白，脈滑。上方去牡蠣、木瓜、葛根、桔梗、酸棗仁，加五指毛桃根15 g，射干10 g，白芷6 g，浮小麥20 g，天麻5 g。14劑，煎服法同上。四診：抽動(dòng)癥狀基本緩解，吸鼻，脾氣較前好轉(zhuǎn)，出汗不多，睡眠可，胃納可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白，脈細(xì)有力。上方去葛根、天麻、射干，余守方。14劑，隔天1劑，復(fù)煎，飯后分2次口服。后電話隨訪3月，患兒抽動(dòng)癥狀緩解，緊張時(shí)偶然出現(xiàn)腹肌抽動(dòng)、喉間發(fā)聲音，囑情緒調(diào)理。

按：李老師認(rèn)為，抽動(dòng)癥的發(fā)病，其本為肝脾失調(diào)，其標(biāo)為風(fēng)痰和肝風(fēng)。本案雖有肌肉抽動(dòng)，扭動(dòng)不安，聳肩吸鼻，煩躁易怒等肝陽上亢之候，然該患兒同見面色黃，唇淡，大便先干后軟等脾虛之候，究其病因，關(guān)鍵在于脾虛，土虛木乘，見抽動(dòng)諸證，故以扶土抑木之法貫穿治療始終，終獲良效。

3.2 感冒癮疹案 陳某，女，16個(gè)月，因“反復(fù)咳嗽2月余，皮疹2天”來診。2月多前患兒出現(xiàn)咳嗽，有痰，時(shí)有噴嚏，咽部不適，無嘔吐，全身散見風(fēng)團(tuán)樣皮疹，色淡紅，瘙癢，可自行緩解，胃納可，二便調(diào)，夜寐安。面色無華，咽部稍紅，鼻腔黏膜色淡，心肺腹查體無異常。舌淡紅、苔白略厚，指紋浮紫現(xiàn)于風(fēng)關(guān)。既往有嬰兒期濕疹病史，反復(fù)蕁麻疹病史；否認(rèn)食物及藥物過敏史。中醫(yī)診斷：感冒病，癮疹病(正虛邪留)；西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染，蕁麻疹。治則：健脾益氣，疏風(fēng)宣肺。一診：太子參、茯苓、五指毛桃、薏苡仁各10 g，蜜麻黃2 g，苦杏仁5 g，桔梗8 g，連翹、紫苑各6 g，烏豆衣、防風(fēng)各3 g，甘草4 g。4劑，每天1劑，水煎煮至150 mL，飯后分2次溫服。二診：偶有咳嗽，少痰，皮疹消退，胃納可，二便調(diào)，夜寐安。面色少華，咽部不紅，鼻腔黏膜色淡，舌質(zhì)淡紅、苔白根部略厚，指紋淡滯現(xiàn)于風(fēng)關(guān)。上方去炙麻黃、苦杏仁、桔梗、紫苑、烏豆衣、薏苡仁，加蒼術(shù)7 g，陳皮3 g，法半夏5 g。4劑，煎服法同上。電話隨訪，愈。

按：本案患兒反復(fù)咳嗽日久，有濕疹病史及蕁麻疹病史，為特異性體質(zhì)；面色無華，皮疹色淡紅，提示本虛。不慎外感風(fēng)邪，客于肺衛(wèi)，故見咳嗽等癥。治以健脾益氣，疏風(fēng)宣肺為法，太子參、茯苓、五指毛桃扶助正氣；蜜麻黃、防風(fēng)、烏豆衣祛風(fēng)止癢。復(fù)診諸證緩解，以健脾益氣為法，患兒舌苔根部略厚，為余邪未清之象，以蒼術(shù)代白術(shù)助運(yùn)，防風(fēng)升陽，取其“風(fēng)藥散郁火”之意。

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

R249；R241.6

A

0256-7415（2016）02-0188-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.072

2015-06-11

第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作

劉華（1975-），女，醫(yī)學(xué)博士，副主任中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥治療小兒肺系疾病。

李宜瑞，E-mail：liyirui6382@126.com。